全麻气管插管致气管内肿物出血的处理课件

22：28气管导管内涌出新鲜血液，听诊右肺湿哕音，左
百度文库肺呼吸音弱。疑似插管操作导管致气管损伤，静脉给予 地塞米松20mg、尖吻蛇毒血凝酶2U，气道阻力极大， 气道压（pressure of airway，Paw）47 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa），患者取头低脚高位持续吸引气道内
出血。加深气管导管深度，套囊充气封堵气管下段，手
22：50心电图显示心律不齐，BP42mmHg/15mmHg、 HR25次/min、SpO238%、PETCO256mmHg。
给予肾上腺素1mg，并实施心脏按压。简易呼吸囊辅助 呼吸，数分钟后Paw渐降至25 cmH2O，听诊双肺出现湿 哕音，患者SpO2逐步回升至90%以上。23：00患者恢复 自主心律，BP137mmHg/79mmHg、HR110次/min、 SpO290%、PETCO236mmHg。
全麻气管插管致气管内肿物出血的 处理
一、病例1
1.1一般资料
患者女性，71岁，身高160 cm，体重70kg，既往糖尿病 10年，高血压20余年，规律服药，血压血糖控制尚可。 1个月前行左膝关节置换手术，术后发热数天，并有血 尿。因“右肾积水”拟在局麻下急诊行双J管置入及输尿 管镜检。
主诉无呼吸困难，X线胸片未见异常，听诊两肺呼吸音 清；心电图显示偶发室性期前收缩（早搏）；实验室检 查凝血功能异常：凝血酶原时间17.8S、凝血酶原时间活 动度69%、国际标准化值1.32R、纤维蛋白原定量4.08g/L、 凝血酶时间17.9S、D-二聚体6125μg/L、抗凝血酶Ⅲ活性 82%、纤维蛋白（原）降解产物测定153.8μg/L、血小板 74×109/L。
气管套囊充气压迫出血部位，数分钟后纤支镜检查气管 内肿物出血逐渐减少，待患者苏醒后，各项生命体征平 稳，带气管导管转入重症监护室。第2天经检查气管内 无出血，患者呼吸功能正常，拔除气管导管。
三、讨论分析
3.1气管内肿物出血及麻醉管理
位于环状软骨与隆突之间的主气管内肿物发病率约 2.6/10万，临床中极为罕见。气道内原发性肿瘤仅占呼 吸系统肿瘤的l%～2%。良性肿瘤发病比例最多的是间叶 组织肿瘤，恶性肿瘤以鳞癌多见。气管中下1/3至近隆突 处为肿瘤好发部位。气管内肿瘤生长初期对通气功能无 明显影响，当阻塞管腔>50%时出现气道梗阻症状，如呼 吸困难、咳嗽、咳痰、痰中带血等，伴有感染者可出现 发热等症状。因其早期症状隐匿，位于气管的病变仅依 靠胸部X片诊断往往容易忽略，而位于支气管的病变， 由于阻塞管腔明显，胸部X线片常显示为相应肺叶的阻 塞性改变，但肿瘤部位和范围无法清楚显示。
9：10气管导管内出现新鲜血液，纤支镜检查，距离口 角22 cm～24 cm处发现直径0.5 cm气管肿物，肿物周围 伴出血。在纤支镜引导下气管导管避开肿物，套囊充气 封堵气管下段，尖吻蛇毒血凝酶2U局部注入出血部位。 患者头低位持续吸引出血，手控通气，数分钟后患者通 气功能得到改善，SpO2恢复至90%以上，PETCO2及Paw 逐渐降低至正常。
3.1气管内肿物出血及麻醉管理
CT检查可为气道狭窄度和气道肿物的位置提供有价值信 息并且提高检出率。支气管镜检是诊断气管内肿物的金 标准。气管内肿瘤多腔内生长、表面光滑、血供丰富、 质脆、触之易破碎出血。气管肿物引起的大量出血很快 灌注两肺，气道阻力骤然增加，患者出现呼气性呼吸困 难而导致严重通气不足，短时间内即可引起严重缺氧和 二氧化碳蓄积。高碳酸血症不仅导致呼吸性酸中毒，而 且对循环系统也有较大的影响，引起脑血管扩张，脑血 流增加进而颅内压升高，肺动脉高压等改变；还可导致 心肌收缩力减低，交感神经活性增加，诱发心律失常。
控通气，气道梗阻症状未能得到改善，听诊双肺呼吸音 消失，患者氧供难以维持，SpO2持续下降至15%、 PETCO248mmHg、血压持续下降至64mmHg/44mmHg、 HR115次/min。给予甲氧明2mg、酚磺乙胺5g稀释至 250ml静滴。新建两道静脉通路，输注胶体液，血小板 2U，浓缩红细胞4u持续输注。
1.2麻醉及抢救过程
患者21：40入室，血压（BP）158mmHg/81mmHg、心率 （HR）83次/min、脉搏血氧饱和度（SpO2）100%。于局 麻下行双J管置入，未成功，决定于全麻下开放手术。
22：20去氮给氧，常规静脉诱导，患者张口度小于三指， 甲颌骨距离<6 cm，无法充分暴露声门，使用探条行特殊 插管术，插管过程中未感觉到明显阻力。插管后 BP130mmHg/72mmHg、HR98次/min、SpO2100%、呼气 末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide pressure， PETCO2）40mmHg。
纤支镜检查，距离口角23 cm～25 cm处发现直径0.8 cm 气管肿物。肿物周围伴随大量出血，纤支镜下加深气管 导管深度，导管下行过程中，气管内肿物游离端进入气 管导管内，多次尝试均无法避开肿物进行气管下段封闭。 尖吻蛇毒血凝酶及肾上腺素1mg稀释至20ml先后后经纤 支镜注入出血部位。
23:20动脉血气分析，pH7.088，二氧化碳分压62.7mmHg， 氧分压68.8mmHg，血红蛋白6.6g/L，碱剩余-9.5mmol/L， 5%碳酸氢钠250ml静滴。
00：00患者情况恶化，出血不止，气道阻力高，两肺哕 音明显，出现发绀，氧供难以维持。主管医师与患者家 属沟通，详细交代患者目前情况，家属表示理解，要求 自动离院。
二 、病例2
2.1一般资料 患者男性，72岁，身高174 cm，体重70kg。拟在全麻下
行股骨干骨折切开复位内固定术，既往高血压10年，规 律服药血压控制尚可；意识清醒，主诉无呼吸困难，X 线胸片未见异常，两肺呼吸音清；心电图及实验室检查 无异常。 2.2麻醉及抢救过程 患者8：40入室，BP146mmHg/83mmHg、HR79次/min、 SpO2100%。常规静脉诱导，手控通气顺畅，保持 SpO2100%，插管时未感觉到明显阻力。插管后数分钟 SpO2难以维持、PETCO2及Paw逐渐升高，Paw32 cmH2O， 双肺呼吸音减弱：初步判断是插管后支气管痉挛，给予 甲基泼尼松龙80mg。