发热病因的临床诊断思路

发热病因的临床诊断思路

当由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过0.5℃）时，就称之为发热。正常成人体温维持在37℃左右，一昼夜上下波动不超过1℃。

发热的发病机制是指来自体内外的发热激活物作用于产内生致热原（EP）细胞，引起EP的产生和释放，EP再经血液循环到达颅内，在视前区下丘脑前部（POAH）或终板血管器（OVLT）附近，引起中枢发热介质的释放，后者相继作用于相应的神经元，使调定点上移。运动神经兴奋引起骨骼肌紧张、寒战使产热增加，交感神经兴奋引起皮肤血管收缩使散热减少，从而导致体温升高。

发热的病因复杂多样，包括了感染性疾病、血液病、自身免疫疾病、药物热、实体肿瘤、甲状腺机能亢进、内脏血管梗塞及组织坏死等。临床诊断病因一般可以从感染、非感染两方面考虑：

一、感染引起的发热:长期以来一直是引起ＦＵＯ最主要的病因,以细菌引起的占多数,病毒次之。

1. 细菌性感染：

1）肺炎：可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等，且多有血象高，X片炎症等特征性表现。纤支镜检查、细胞学检查有助于鉴别。

2）伤寒：长期发热而白细胞计数正常或减低,特别是夏秋季节发热、脾大伴肝功能异常和腹泻、腹胀者应多次作血培养检查,如血、骨髓、粪便分离到伤寒杆菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达反应的“O”抗体和“H”抗体的凝集效价,恢复期有4 倍以上升高者有辅助诊断意义；喹诺酮类首选。

3）感染性心内膜炎：典型者诊断多无困难。但对原无基础心脏病又无明显心脏杂音者诊断较为困难。临床上反复短期用抗生素,反复发热,用药后热退者应警惕本病的可能性。尤其应仔细听诊心脏有无杂音及杂音的动态变化,注意患者有无不能解释的进行性贫血、脾肿大、镜下血尿及淤点淤斑等栓塞现象。

4）腹腔脓肿：尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见。肝脓肿如脓肿位于深部,肝肿大不明显,局部体征轻微或缺如；而以FUO 为主要表现时,易误诊。患者多有血清碱性磷酸酶增高,肝酶异常和胆红素增高,仔细查体仍可发现肝区扣压痛。细菌性肝脓肿患者毒血症状重,多表现为寒战、弛张高热,肝区胀痛等,易并发中毒性休克。阿米巴肝脓肿以单发脓肿居多,毒血症较轻,穿刺抽出巧克力色脓液和EL ISA 法检测血清阿米巴抗体有助诊断。膈下脓肿往往继发于溃疡病或阑尾炎穿孔基础上或腹腔手术后,患者有高热等毒血症状,下胸或上腹部疼痛,可有胸腔积液或下叶肺不张等表现。

5）败血症；发热前常有寒战，中毒症状重；皮疹多见为出血性，呈淤点和瘀斑，病程持续而非一过性和间歇性；血常规示白细胞总数和中性粒细胞增高且伴嗜酸性粒细胞减少或消失；血培养阳性，合理抗生素治疗有效。

6）结核病：结核病一般起病缓慢,以长期低热为主,每于午后或傍晚开始低热,次晨体温可降至正常;可伴乏力、盗汗及消瘦等症状。或无明显不适,但体温不稳,常于活动后出现低热。部分患者可有间歇性高热,或病情进展时出现高热,呈稽留热或弛张热型。尽管患者高热,但一般情况相对良好,有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。患者周围血白细胞计数可正常,γ- 球蛋白比例增高,血沉常增快,结核菌素(PPD) 试验可呈强阳性反应。然而,PPD 试验阴性并不能排除结核,特别是血行播散性肺结核。

7）真菌感染：对于长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者若出现不明原因长期发热时尚应除外深部真菌病,如合并粘膜念珠菌病时更应注意检查心脏和肺部,根据相关临床症状采集痰、尿或血标本作真菌培养以助诊断。

2. 病毒性感染：EB 病毒和巨细胞病毒感染可作为FUO 的病因,诊断主要依据为分离到病毒,或血清学相应抗原或特异性IgM 抗体检测。AIDS 患者并发机会感染时也可表现为FUO ,重视病史并检测HIV 抗体有助诊断。

1)疱疹病毒感染：传染性单核细胞增多症，是由EB病毒（EBV/CMV感染）所引起的淋巴细胞增生性急性自限性传染病；发热伴颈部淋巴结肿大，原因不明考虑该病。皮疹、咽痛支持诊断，外周血异型淋巴细胞>10%初步诊断，开展特异性检查提

高确诊率！注意：早期外周血可以分叶核为主，异淋可在疾病后期出现。

2)风疹：风疹病毒感染；发热、全身性皮疹、淋巴结肿大。

3)登革热：登革病毒感染，由伊蚊传播；发热、头痛、全身肌肉、骨骼和关节痛，疲乏，皮疹，淋巴结肿大及白细胞减。；

4)流行性出血热（EHF）：流行性出血热病毒（EHFV）属于病毒性出血热中的肾综合症，鼠为主要传染源；发热、休克、充血出现和急性肾功能衰竭；发热伴显著头痛/或腰痛，血小板明显减少提示诊断。尿蛋白++以上、低血压、尿量减少、鼠类接触史进一步支持诊断。

5)艾滋病、梅毒、淋病：可行HIV抗体、RPR抗体、淋球菌检测及细胞免疫功能等检查加以鉴别。

3.原虫感染：疟疾；间日虐常有发作期（寒战、高热、大汗）、间歇期典型过程。恶性虐可有不规则发作，流行病学史、贫血、脾大提示诊断。反复多次血、骨髓涂片找疟原虫确定诊断。

4.立克次体感染:恙虫病，恙虫病立克次体感染所致；发热、焦痂或溃疡、淋巴结肿大及皮疹；氯霉素有特效.

二、非感染引起的发热：

1.血液病：

1）溶血性贫血：溶血性贫血可致低或中度发热,罕见高热。机制可能与红细胞破坏及引起溶血的原发病(如结缔组织疾患等) 有关。常见发热的溶血性贫血有血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征、其它血管内溶血及自身免疫性溶血性贫血等。溶血性贫血引起的发热合并贫血及溶血表现,且随着溶血被控制体温渐恢复正常。疟疾引起的溶血性贫血可致高热(39 ℃以上) 、寒战、大汗等。

2）恶性组织细胞增生症(恶组)：该病多伴高热,可持续,可不规则。抗生素控制无效,部分病例对肾上腺皮质激素有反应。恶组致高热的机制不详。此类高热有恶组的表现,如肝脾淋巴结大、黄疸、消瘦、腹水、血细胞减少,骨髓出现恶组细胞。

3）反应性噬血细胞综合征：该病致发热与恶组类似。但在本质上属良性病。一般支持治疗适当,疾病呈自限性,发热可随血象改善而消失;若是感染引起的反应性噬血细胞增多,发热往往与感染有关。控制感染,则控制发热。

4）淋巴瘤：表现为长期发热、淋巴结中毒及多种皮疹。但淋巴结肿大常为进行性，皮疹多为侵润性斑丘疹、结节、斑块和溃疡。也对抗生素无反应。肾上腺皮质激素和化疗效佳。此类发热合并淋巴瘤的表现,如浅表或深部淋巴结肿大、纵隔增宽、肝脾大或胃肠浸润表现、皮肤浸润表现,可通过病理查到淋巴瘤细胞。部分患者发展为淋巴瘤白血病期,可见外周血和骨髓中出现瘤细胞。

5）急性非淋巴细胞白血病M7 型：该型白血病以原始、幼稚巨核细胞恶性增生为主,可合并急性骨髓纤维化,伴高热,用抗生素无效,外周血及骨髓内可出现大量原始幼稚巨核细胞和纤维组织,预后差,化疗后,体温可有一定程度改善。完全缓解病人,体温可正常。

2.肿瘤：包括Hodgkin病、非Hodgkin 病、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴细胞白血病、甲状腺转移癌、肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等,全身中毒症状不甚明显,大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。

3.变态反应及结缔组织病：包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、成人型Still 病、多发性肌炎、皮肌炎、系统性血管炎、干燥综合征, 以及以痛风为代表的结晶性关节炎等。对拟诊结缔组织病的患者,首先要详细询问病人的病史,如有无关节痛、肌肉疼痛、口腔溃疡、脱发、皮疹等结缔组织病比较常见的临床表现。在体格检查时, 要观察有无皮疹、皮肤红斑、皮下结节、淋巴结肿大、关节红肿、肝脾增大、胸腔或腹腔积液等体征。实验室检查时须注意有无贫血、白细胞和血小板减少、尿蛋白或显微镜血尿、血浆免疫球蛋白含量、蛋白电泳、血沉等。更需进行一些免疫学指标的测定, 如抗核抗体及可提取性核抗原抗体、补体含量等。

4.其他：1）甲状腺疾病：包括甲状腺机能亢进, 甲亢危象, 桥本病, 亚急性甲状腺炎, 甲状腺癌等；2）肾上腺疾病：常有发热症状者为嗜铬细胞瘤；3）痛风性关节炎；4）中枢性发热：以脑血管病、脑外伤及脑部手术侵袭较常见；5）药物热。

对发热患者首先必须确定其是否发热,因为有少数主诉发热的患者,经观察证明是生理性体温波动或伪装热。入院初期的