发热待查诊断思路
发热待查的诊断思路
发热待查的诊断思路发热是指人体体温超过正常范围的状态，常见于多种疾病。
在医学实践中，对于患者的发热症状，医生需要进行一系列的检查与诊断，以找出病因并制定相应的治疗方案。
本文将介绍一般情况下发热待查的诊断思路。
一、详细的病史询问与体格检查首先，医生需要详细询问患者的发热情况，包括发热的时间、频率、伴随的症状，如头痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等，还要询问患者的既往病史和家族病史。
接下来，医生需要进行全面的体格检查，了解患者的体温、呼吸、心率、血压等情况，并对各个系统进行仔细观察。
二、常见病因的排查基于病史询问与体格检查的结果，医生首先要排除一些常见的感染性疾病，例如上呼吸道感染、肺炎、尿路感染等。
针对这些情况，医生可以进一步进行相应的实验室检查，如血常规、尿液分析、血培养等，以明确病因。
三、涉及系统的特殊检查对于一些明确的系统相关病因，医生需要根据具体疾病进行特殊检查。
例如，对于心脏病引起的发热，可以进行心电图、超声心动图等检查；对于消化系统疾病导致的发热，可以进行胃镜、肠镜等检查。
四、血液学与免疫学检查在发热时，血液学检查可以提供很多有益的信息。
例如，全血细胞计数可以帮助医生判断感染的类型（白细胞升高表示细菌感染，白细胞降低表示病毒感染），C-反应蛋白和血沉可以反映炎症的程度，肝功能与肾功能的检查则能协助评估器官功能。
免疫学检查对于一些特殊的发热疾病也具有重要意义。
例如，结核病的诊断可通过结核菌素皮肤试验或结核抗体血清学检查；类风湿关节炎可通过ANA（抗核抗体）等的检查来辅助诊断。
五、影像学检查在特殊情况下，医生可能需要进行影像学检查以协助诊断。
例如，对于发热伴有呼吸道症状的患者，可以进行胸部X线或CT扫描检查；对于疑似腹部疾病的患者，可以进行腹部超声或CT扫描。
六、其他辅助检查根据具体病例需要，医生还可以进行其他辅助检查，包括细菌培养、病毒检测、细胞学检查等，以帮助明确病因。
综上所述，发热待查的诊断思路是一个系统而复杂的过程，需要医生全面、细致地进行各项检查，以确保查找到正确的病因并给出相应的处理方案。
发热原因待查诊断思路
*
产热器官
安静时：骨骼肌、肝脏
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
散热器官
直接导致 发 热
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
体温调节中枢
*
下丘脑
后 部
少数冷觉感受器
散热反应
产热反应
神经“情报”整合处理的部位
前 部
密集的温觉感受器 刺 激
发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓 单核细胞增多症的表现）
末梢血检查，白细胞总数正常或减少，单核细胞增加
恶心、呕吐、腹泻
结 核 病
*
近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且
结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一
不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常
（2） 皮疹、粘膜疹
*
玫瑰疹(roseola) 、巴氏线（Pastia lines.可以同时有杨梅舌和口周苍白，呈皮折红线 ）、柯氏斑（Koplik氏斑） 、搔抓状出血点 慢性移行性红斑：莱姆病 淡紫色眼睑Gotton 征：皮肌炎 皮下结节：结节性脂膜炎
（3）淋巴结肿大
*
全身性淋巴结肿大可见于：
传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等
6、辅助检查及化验
*
血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等
感染病
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等
《发热待查诊断思路》课件
如有发热症状，及时就医并告知医生自己的情况。
对于特定人群，如老年人、儿童、孕妇和身体虚弱的人 来说，预防措施需要根据个体情况进行调整。
预后评估与随访建议
预后评估 根据患者的具体情况，如年龄、病情、治疗方式等进行预后评估。
通过定期的医学检查和观察，了解患者的恢复情况。
预后评估与随访建议
• 对患者的心理状态和生活质量进行评估，以便更好地制定 后续治疗方案。
详细描述
实验室检查包括血常规、尿常规、血沉、 C反应蛋白等，可以帮助医生了解患者的 感染情况、免疫状态等。辅助检查包括X 线、CT、MRI等影像学检查，可以发现患 者体内可能的病变部位和性质。
诊断性治疗与观察
总结词
在排除了其他可能的病因后，医生可能会采取诊断性治疗的方法，对患者的发热待查进行诊断。
详细描述
医生需要询问患者的发热情况，包括发热时间、体温变化、 伴随症状等，同时进行全面的体格检查，观察患者的生命体 征、皮肤、淋巴结等状况，以寻找可能的异常表现。
实验室检查与辅助检查
总结词
实验室检查和辅助检查是诊断发热待 查的重要手段，通过对血液、尿液、 影像学等方面的检查，可以进一步明 确病因。
Hale Waihona Puke 细菌感染如肺炎、中耳炎、扁桃体 炎等，通常有明显的细菌 感染症状，如高热、白细 胞升高、咳黄痰等。
寄生虫感染
如疟疾、阿米巴病等，通 常有明显的寄生虫感染症 状，如寒战、高热、腹痛 等。
非感染性疾病的鉴别诊断
自身免疫性疾病
如风湿热、系统性红斑狼 疮等，通常有自身免疫性 疾病的症状，如关节痛、 皮疹、口腔溃疡等。
非感染性疾病的治疗原则
对症治疗
支持治疗
针对非感染性疾病的症状，可给予适 当的对症治疗，如抗过敏药、止痛药 等。
发热原因待查诊断思路
发热原因待查诊断思路发热是人体免疫系统对外界刺激或内部异常情况的一种生理反应。
通常情况下，正常人的体温范围介于36.1℃和37.2℃之间，超过此范围即可被视为发热。
当出现发热症状时，我们需要通过一系列的检查和诊断来确定可能的发热原因。
以下是一个可供参考的发热诊断思路。
1.全面了解病史：首先，医生需要详细了解患者的病史，包括既往疾病、特殊暴露风险、用药史、旅行史等信息，以排除感染性疾病或其他潜在原因。
2.体格检查：医生需要进行全身体格检查，包括检查心肺听诊、腹部触诊、淋巴结肿大、皮肤疹和其他特殊体征等，以发现患者可能存在的病理变化。
3.实验室检查：血常规、尿常规、血生化、凝血功能、炎症指标（如C-反应蛋白、血沉等）、肝功能、肾功能等实验室检查可以提供关键的信息。
特定病原体（如病毒、细菌、寄生虫）的特异性检测（如血液培养、病毒检测、抗体测定等）也可能需要进行。
4.影像学检查：根据临床需要，可以进行X线、CT、MRI等影像学检查，以发现可能的异常情况。
5.其他特异检查：根据具体情况，可能需要进行血清肿瘤标志物测定、免疫学检测、基因检测等，以排除或确定潜在疾病。
基于上述诊断思路，以下是一些常见的发热病因：1.感染性疾病：包括细菌感染（如上呼吸道感染、泌尿道感染等）、病毒感染（如流感、登革热等）、真菌感染等。
2.免疫系统相关疾病：例如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。
3.内分泌疾病：如甲状腺功能亢进、肿瘤相关疾病等。
4.恶性肿瘤：一些肿瘤，特别是血液系统肿瘤，常伴有发热。
5.药物反应：一些药物使用可能导致发热，例如抗生素、非甾体消炎药等。
6.结缔组织病：例如风湿性关节炎、系统性硬化症等。
在对患者进行发热原因的待查诊断时，医生需要根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，逐步缩小可能的病因范围，进一步进行特异性检查以确定最终诊断。
需要强调的是，发热是一种非特异性症状，可能有多种潜在原因，因此在进行诊断时应综合考虑其他临床表现，以全面评估患者的整体状况，从而确定诊断和制定有效的治疗方案。
发热待查的诊断思路PPT
自身免疫性疾病
如风湿热、系统性红斑狼 疮等，需要使用免疫抑制 剂治疗。
肿瘤
恶性肿瘤可引起发热，需 要针对肿瘤进行治疗。
病因不明发热
诊断困难
由于病因不明，诊断较为困难， 需要仔细排查各种可能的病因。
持续高热
通常持续高热，需要采取降温措 施，如物理降温、药物降温等。
治疗困难
由于病因不明，治疗较为困难， 需要根据患者的具体情况制定治
病例三：病因不明发热
总结词
病因不明发热是指经过全面检查后仍无 法确定发热原因的病例。
VS
详细描述
病因不明发热的病例较为复杂，可能涉及 多种疾病。诊断时需进行全面的病史询问 和体格检查，并进行一系列实验室检查和 特殊检查，如骨髓穿刺、淋巴结活检、 PET-CT等，以寻找病因。
06
总结与展望
总结
发热待查的诊断需要综合考虑患者的 病史、体格检查和实验室检查结果， 逐步缩小病因范围。
确定病原体类型。
病例二：非感染性发热
总结词
非感染性发热通常由自身免疫性疾病、肿瘤、药物反应等原因引起，表现为体温升高、无畏寒、寒战 等症状。
详细描述
非感染性发热的常见病因包括风湿性疾病、甲状腺功能亢进、中暑、无菌性坏死物质的吸收等。诊断 时需进行相关实验室检查，如自身抗体检测、肿瘤标志物检测、药物检测等，以确定病因。
第三步
根据调整后的治疗方案和检查 结果，再次评估患者的病情，
并确诊病因。
第四步
根据确诊的病因，制定个性化 的治疗方案，并进行治疗。
05
病例分析
病例一：感染性发热
总结词
感染性发热通常由细菌、病毒或其他微生物感染引起，表现为体温升高、畏寒、寒战等 症状。
爱爱医资源-发热待查诊断思路
病
例
沈某某，男，26岁，江西人。广州某大学学生。寒假 后返校途中骤发高热，体温39～40℃，呈稽留热，2天后 出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、 腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时未小 便。查体：T 39.8℃，谵妄，应答不切题，查体不配合， 有癔症表现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌紧张及反跳 痛，膀胱充盈，余无特殊。血像 WBC 6.8×109/L，N 0.80。 WBC 2.8×109/L，N 0.62，E 0/L。血、尿淀粉酶升高 肥达反应O 1:160，A 1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌
提示：① 细菌感染的诊断是否正确；② 感染菌可 能对所用抗菌药物耐药；③ 是否出现药物热
热
型
许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。
（三）热度与热程
1. 急性发热： 指自然热程在2周以内者 •绝大多数为感染性发热 •病毒是主要病原体 •非感染者仅占少数
提示：治疗得当，病情恢复
情况2
当 41 日 40 最 39 高 38 体 37 温 （ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
提示：① 用药剂量不足或出现耐药菌株；② 可能出 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时
情况3
当 41 日 40 最 39 高 38 体 37 温 （ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：
定义：指发热持续2～3周以上，体温超过38.5 ℃， 经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检 查不能明确诊断者。
发热待查诊断思路
背痛
颈痛
布氏杆菌病、亚急性心内膜炎
亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎
体格检查常是诊断的关键
应全面而细致－甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等 均不要遗漏
要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征
颞动脉肿大 面部疼痛
鼻窦炎 牙龈脓肿
淋巴结肿大
颞动脉炎 结膜瘀点 SBE
口腔溃疡/面部皮疹
淋巴瘤 TB CMV
诊
治
断：下颌骨肿物、左颌下间隙感染、骨髓炎
疗：左下颌骨病灶摘除术+4、5、6牙拔除术 先后2次左侧下颌骨病灶刮除术
术后病理：局灶性骨髓炎，骨边缘不规则吸收
间断抗生素与地塞米松治疗 治症状能暂时好转。
图1. 2010-3-25（江阴市人民医院）左侧下颌牙槽骨内低密度影，见箭头所指处。
2010.7-2011.10
静脉插管
SLE
皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病 出血点
败血症 TB、CA HIV 系统性血管炎
肝肿大 恶液质
SBE
片状出血 欧氏结节、Janeway损害
SBE 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌
局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤
（足部检查意义相同） 脾肿大
淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB
前列腺肿大
前列腺炎
外周神经病变
结节性多动脉炎
SBE的结膜瘀点
Jane-way 损害
Oslers 结节
实验室检查的作用
实验室检查在诊断中具有重要意义 必要时应反复送检以提高阳性率 新技术、新设备的出现和应用 重视创伤性检查的价值
发热待查诊断思路 (1)
发热但感染中毒症状不重者，要考虑非感染性疾病 如结缔组织疾病、肿瘤等的可能。
发热待查诊断思路
鉴别诊断要点
（5）发热伴淋巴结肿大——结核、传单、淋巴瘤； （6）发热伴肝脾肿大——肝脓肿、肝结核、肝包虫病
、伤寒、疟疾、淋巴瘤等。 （9）发热伴外周血WBC增高——G+细菌感染、传单、 出
感染类型
FUO
非感染性发热 结缔组织疾病 血液系统疾病
实体肿瘤
• 人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产生过 敏反应。
发热待查诊断思路
药物热的临床特征
• 一般于用药后7～10天出现，短者仅48～72小时； • 起病常为原发疾病所致发热掩盖； • 热型无特殊； • 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现； • 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多； • 一般停药后24～72小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关。
感染病科 刘玉元
2020.06.11
内容提要
1
发热待查（不明原因发热）的概念、病因、 特点
2 发热待查（不明原因发热）的诊断思路
01 发 热 待 查 （ 不 明 原 因 发 热 ） 的概念、病
PA R T 因、特点
不明原因发热（FUO）
体温多次＞38.3℃； 发热时间持续≥3周； 经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后
发热待查诊断思路
Gram negative（革兰阴性）
（1）危险因素：肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾病， 恶性肿瘤和有创检查
（2）原发病灶：胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染 （3）发病年龄：新生儿、年老体弱者 （4）发热：寒战多见，间歇热甚至体温不升 （5）血常规：WBC正常或升高，N升高 （6）皮损：少见 （7）迁徙病灶：少见 （8）休克：多见，早期事件
发热待查的诊断思路(共50张PPT)
恶液质 TB、CA
HIV 系统性血管炎
肝肿大 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌
局灶性腹块 腹腔脓肿
消化道肿瘤
第23页，共50页。
颞动脉肿大 颞动脉炎 结膜瘀点 SBE
口腔溃疡/面部皮疹 SLE 皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病
出血点 SBE
片状出血 欧 氏 结 节 、 Janeway 损 害 SBE （足部检查意义相同）
• 血液病，等等 其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。
90％以上的病例可出现发热 全面了解病史，尤其是可能为发热原因
第20页，共50页。
重视皮疹
发热伴有其他皮疹，常见于： • 病毒感染：麻疹、水痘、登革热……
• 细菌感染：风湿热、猩红热……
• 结缔组织病：SLE，成人Still病…… • 药物热，等等
第26页，共50页。
结核分枝杆菌抗原特异性γ-干扰素释放分析试验(IGRA)是一种用于结核杆菌感染的体 外免疫检测新方法，其使用结核分枝杆菌特有的抗原而非结核菌提取物刺激外周血中 结核特异性淋巴细胞产生γ干扰素，特异性较高，但不能替代传统结核病的诊断手 段，其检测结果阴性不能除外结核病诊断。然而，对于抗酸染色阴性和(或)分枝 杆菌培养阴性、肺外结核、须与非结核分枝杆菌感染鉴别等情况，IGRA可为诊断提供补充 性信息，特别是感染部位的结核杆菌特异性T细胞检测[例如，浆膜腔积液的结核感染T细胞 斑点试验(T-SPOTTB)]，可提供更具敏感性与特异性的信息。
管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性 肉芽肿病、kikuchi病、软化病 （malakoplakia）、高IgD综合症
发热待查的诊断
12
第12页，共50页。
发热待查诊治的临床思路2024
发热待查诊治的临床思路2024简介发热待查（FUO）是经常规检查和治疗体温仍然不能恢复正常，诊断不能明确，称为发热待查。
它是临床医生经常遇到的难题，由于引起发热疾病种类繁多，导致最终诊断比较困难。
发热待查的主要病因构成有感染性发热、非感染性发热，本病病因复杂，需根据不同患者的个体病史、体征、检查结果及诊断性治疗结果，一一排查分析，但往往一些发热仍然最终不能确诊。
发热待查的概念经典的不明原因发热：① 体温多次＞38.3℃；② 发热时间持续≥3周；③ 经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍然未明。
常见引起发热的疾病中，感染、肿瘤、结缔组织病最常见，其中感染性疾病占50%。
常见引起发热的疾病多达150多种。
临床思路•详细询问病史，仔细体格检查；•丰富的临床经验与串联思维；•病后诊疗经过：用药不热，停药发热；用药发热，停药不热。
诊断思路感染病学科当今的挑战•中国走出疫情大流行后的学科布局；•经典急性传染病偶发；•新发突发传染病，公卫责任重大；•三大慢性传染病：病毒性肝炎、结核病、艾滋病；•非传染性感染性疾病，留下来的都是硬骨头；•重症救治能力的提升。
抗菌药物的种类繁多，150多个品种，需要掌握的抗菌药特性：①药效学PD：抗菌谱、抗菌活性、联合抗菌作用、抗生素后效应；②药动学PK：吸收、分布（组织浓度）、排泄途径（肝胆、肾脏）；③临床应用：适应证，各类部位感染、各类细菌感染应用的注意点；④不良反应：常见不良反应，注意点，特殊病理、生理人群的应用。
感染病科的出入口感染病科：入口-“垃圾桶”开设非传染性的感染病房，要敢于成为“垃圾桶”。
感染病的“垃圾桶”（difficult-to-treat infections）有多种基础病如糖尿病、结构性疾病的复杂性感染；高龄、合并用药；肿瘤化、放疗后的复杂感染；大手术后的脏器感染如器官移植后感染、脑膜炎、腹膜炎。
非感染病的“垃圾桶”收治发热待查(40%仍为感染病，60%为非感染病)。
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病毒感染
• 首次感染：3-4周 变异/逃逸（数月）：巨细胞、乙丙丁肝、 EB、乳头瘤、HIV、软疣 • 感染部位的特异性 • 长期、潜伏感染：乙丙肝、狂犬病、乳 头瘤、HIV、痘病毒
病毒感染-机体反应
• 感染初：非特异性免疫、干扰素、NK细 胞（淋巴细胞） • 感染7-10天：特异性抗体反应，中性粒 细胞、巨噬细胞参与其中 • 感染2-3周：抗体反应到达高峰，IgM转 换为IgG • 感染后数月：抗体反应仍然存在
特别提示：
辅助检查及化验
•血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化
轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等
•血沉检查特异性不强 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病
但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 •有时骨髓穿刺应多部位、多次复查
•血培养标本采集要求
性疾病
非 感 染
功能性 疾 病
月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染后低热等
长期低热
长期低热者如伴有血沉明显增快，一
般不能用功能性疾病解释，而应考虑结
核、肿瘤或结缔组织病等可能。
二、辅助检查及化验
常 规 感染病
血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病家族性地中海热
心内膜炎 骨髓炎 导管感染
肝
炎
胰腺肿瘤
结节病
甲
亢
前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 鼻窦炎 结核病 腹腔内脓肿 HIV 感染 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 结节性红斑
肺栓塞 周期性粒细胞减少症 心肌梗塞 克隆病
良性心房粘液瘤 直肠癌 肝肿瘤
FUO
据统计，美国 FUO 中：
定义
• 内外致热原 • 体温调节中枢功能障碍 • 排除生理性因素
正常体温和生理变异
• • • • 口腔:36.3-37.2 腋窝:低0.2-0.4 直肠:高0.3-0.5 波动:
发热的机理
调定点学说
•人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作
用于体温调节中枢有关 外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、
① 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血
② 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌
③ 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采 血培养或取血凝块培养 ④ 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率
三、诊断性治疗
★ 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，
喹诺酮无效（哈里森）
• 鼠疫：强力霉素 • 螺旋体：青霉素、四环素 • 立克次体：首选强力霉素、喹诺酮可能 有效
6 病毒感染
特点： •畏寒、寒战等症状常较轻或无 •血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外）？？ •自然病程较短，一般不超过2周？？
•临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离？？
绿脓杆菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺配能
（泰能）等；
支原体、衣原体等——红霉素、阿齐霉素等；
土拉伦斯菌（兔热病）——链霉素、庆大霉素
第三部分 常见病因分析举例
一、感染性疾病
（一）细菌感染 ●结核病 •结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一
•近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且
结核耐药性问题也日益尖锐 •不典型结核常见 • 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 •肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发
热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官
主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
发热的机理
•发热可作为临床许多类疾病的共同表现 •发热的目的：
增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。
热度
• 38/39/41 • 不能以热度反应衡量疾病的轻重
提示：① 细菌感染的诊断是否正确；② 感染菌可 能对所用抗菌药物耐药；③ 是否出现药物热
热
型
许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。
2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：
定义：指发热持续2～3周以上，体温几度超过38.5 ℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验 实检查不能明确诊断者。
热程(急性)
• • • • 2周 感染: 非感染发热: 原因不明的急性发热
热程(慢性)
• FUO:3周,38.5,60%是感染性疾病,10%最 终原因不明 • 病因明确的慢性发热
三、常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
感染性 发热
病 因
疾
病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、
致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等
内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等
发热的机理
密集的温觉感受器
散热反应
刺 激
前部 下 丘 脑 后部
少数冷觉感受器
产热反应
神经“情报”整合处理的部 位 体温调节中枢
二、发热的机理
产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
•心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断
•必要时应作厌氧菌培养以及不典型病原体血清学检查
感染性心内膜炎
• • • • • • 长期静脉输液、毒瘾 先天性心脏病、瓣膜置换术后 瓣膜病 IE病史 不明原因发热、贫血、心脏杂音（新发） 血培养+心脏B超+临床症状：
5 不典型病原体、特殊感染
• 复杂 • 少见 • 难以积累经验
肝脓肿
• • • • 血源播散 腹腔邻近感染灶 胆道疾病 化脓性门静脉炎
肝脓肿
• • • • FUO：50%患者的唯一表现 右上腹症状 胸片 肝脏B超、CT
4．感染性心内膜炎
不典型病例： •可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如 •有近7%～28%的病例血中不能培养出细菌（抗生素、不
典型病原体）
感 FUO 病因 染
肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者
> 80%
5～10%
持续6个月的FUO
• • • • • • • • 27% 无发热 19%不明原因 13%多种因素 9%人为因素 8%肉芽肿肝炎 7%肿瘤 6%still 5%感染
FUO
不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：
6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是
嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；
中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、 粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染 病灶等
结缔组 织病 恶 性 肿 瘤
自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球
蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠 镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探 查、AFP 、本—周蛋白等
○ 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 ○ 最常见的实体瘤是肾细胞癌 ○ 最常见的全身性细菌感染是结核病
3.长期低热（慢性微热）
定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上
感 染
非功能 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病 灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺 炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、 梅毒等 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未 明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发 性选择性IgA缺陷病等
无反应性结核
• 单核-巨噬细胞系统结核病，结核性败血 病 • 肝、脾、淋巴结、骨髓、肾脏、肺干酪 样坏死 • 持续高热、骨髓抑制、类白血病反应 • 呼吸道症状、X线表现不明显 • 极度免疫抑制者
诊断（痰菌阳性）
• 痰涂片镜检 • 结核菌培养：2周 • 可直接诊断
诊断（痰菌阴性）
• • • • 胸片、CT： 诊断性治疗有效 PPD试验或结核抗体阳性 排除其他非结核肺部疾病
尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对
无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断 性治疗。 ★ 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意 义较肯定的意义为大
诊断性治疗
•选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所
怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌
金葡菌、表葡菌等G＋球菌——万古霉素；
近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下
脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。
对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。 而不同的感染部位又各有其相应的特点
1．胆道感染：
5床，老年糖尿病，查体
•常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧，
•黄疸并非其必备表现
•影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎
喹诺酮有效（哈里森）
• 军团菌：左氧0.5qd • 沙门菌（伤寒、副伤寒）：常规推荐 • 菌痢（志贺）：对所有菌株都有明显效 果 • 霍乱：环丙沙星 30mg/kg qd • 兔疫病：有效
喹诺酮有效（哈里森）
• • • • • 猫抓热（巴尔通体）：有效 放线菌：有效 分支杆菌：有效，但耐药速度快 支原体：有效 衣原体：有效
发热的鉴别诊断思路