发热待查的诊断思路
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请神经内科会诊建议行头颅MRI示:双侧侧脑室 前角旁及额叶皮层下白质区多发腔梗，脑萎缩；考 虑患者意识障碍与患者重度低钠、低氯血症可能有 关，建议继纠正电解质紊乱；
进一步追问患者病史患者自2014年4月2日至 2014年4月17日均一直在补高渗盐纠正电解质紊乱， 每日10%氯化钠60-90ml,但重度低钠、低氯仍未纠 正；
最后诊断：
结核性脑膜炎 低钠、低氯血症（重度） 前列腺增生症 急性尿潴留 多发腔梗
定义
不明原因长期发热(fever of unknow norigin ,FUO) 发热3 周以上, 体温( 肛温)38.3℃以上, 入院后1 周仍无法明确诊断的, 为发 热待查( FUO) 。定义3 周以上是为了排除自限性的病毒感染引起的发热, 规定 1 周的住院时间是为了保证能完成相应的各项检查。 1999 年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO 定义为: 发热持续3周以 上, 体温在38.5℃以上, 经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明 确诊断者。
肝肾功电解质：NA+:119mmol/l,CL-:78 mmol /l, 余正常；
垂体MRI未见异常； 血肾素、醛固酮、血管紧张素未见异常； 血β2-MG明显升高； 24小时尿钠、尿氯排泄明显升高； 降钙素原：0.02ng/ml; 血、尿培养：阴性； 肿瘤系列：阴性； 腹部B超：膀胱右侧后壁毛糙，前列腺Ⅱ°大； 胸腹CT：右侧少量胸水，肝右后叶点状钙化，右
➢ 热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出 现，为结缔组织病。
发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、 神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、 黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相 应特点做出诊断 。
临床诊断步骤（2）
—仔细追问病史
包括： 发热病史
用药史 外科手术史 输血史 动物接触史 职业史 业余爱好史、饮酒史 旅游史 家族史
躁，颈略抵抗，双侧gaodon征阳性（新出现体 征）； 院外及泌尿外科给予抗感染治疗效果不佳； 合并重度低钠、低氯血症，经高渗盐纠正治疗效 果不佳；
患者的诊断及进一步检查：
由上述病例特点：
1.发热、意识障碍、颈部抵抗、病理征阳性应注 意有无脑炎可能，应进一步行腰椎穿刺及脑压测 定并送脑脊液检查；
2.患者午后发热、抗感染无效，应注意有无结核 可能，进一步行T-SPORT检查；
进一步行腰椎穿刺测脑压示235mmH2O； 送脑脊液常规：细胞数：500×106/L，以单个核
细胞为著； 脑脊液生化：蛋白：1564mg/L，氯化物：
95mmol/L，糖：2.03mmol/L；
脑脊液病毒系列：阴性； 脑脊液墨汁染色：阴性； 脑脊液细胞学：淋巴细胞为著； T-SPORT:147.2 pg/ml;
查体：T：37.8℃ 神志清，精神欠佳，浅表淋 巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干 湿鸣，心腹查体未见异常，膀胱区无压痛， 按之有尿意，余查体未见异常。
实验室检查： 血常规：WBC:4.47×109/L ,GRAN：77%,
RBC:3.74×1012/L，HB：129g/l，PLT:144 ×109/L 尿常规：潜血±，余正常 红细胞沉降率：7mm/h
肾中部斑点状钙化；
治疗：入院后给予“头孢替安”抗感染及支持对症、 纠正电解质紊乱治疗5天，效果不佳，仍有发 热，体温38-38.5 ℃，以午后为著，后以发热 待查转入呼吸内科；
转入后复查电解质仍示重度低钠、低氯血症， 且患者转入第二天突然出现意识障碍，查体：神志 欠清，意识模糊，反应迟钝，间断烦躁，颈略抵抗， 双肺呼吸音略粗，双侧巴氏征阴性，双侧gaodon征 阳性；
发热待查的诊断思路
陕西省人民医院 呼吸内科 魏益群
病例
主诉：渐进性排尿困难1年，发热伴排尿不能9天
现病史：患者赵xx,男，67岁，1年前无诱因出现排 尿不畅，未诊治，2014年4月2日无诱因出现排尿 不能，伴发热，最高约38.5℃（以下午为著）， 自感乏力，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，于商 南县中医医院就诊给予抗感染及留置导尿治疗， 患者仍不能自行排尿并发热，后以“前列腺增生 症、急性尿潴留、泌尿系感染”收住我院泌尿科。
类肉瘤性脑膜炎、结节性多动脉炎 亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎
病 史 线 索（2）
病史
可能疾病Baidu Nhomakorabea
干咳
结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、急性风湿热
眼痛和视力异 常 消耗
腹痛
一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、 间歇热、脑脓肿
肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统 性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病 结节性多动脉炎、脓肿、卟啉病、间歇热、胆囊炎
后因患者24小时尿钠排泄明显增高，请内分泌 会诊考虑不除外肾上腺素危象可能，建议给予激 素治疗；
请肾内科会诊可考虑肾性失钠，建议逐渐补高 渗盐纠正电解质紊乱；
讨论
本例疾病的病例特点； 患者的诊断是什么？ 患者进一步须如何检查及治疗？
本例疾病的病例特点：
老年男性，急性起病，起初有受凉病史； 发热为中度发热，以午后为著； 主要症状：发热、排尿困难半月、意识障碍1天； 查体：神志欠清，意识模糊，反应迟钝，间断烦
临床诊断步骤
1. 观察热程与伴随症状 2. 仔细追问病史 3. 全 面 反 复 的 体 格 检 查 4. 实 验 室 检 查 5. 诊断性治疗
临床诊断步骤（1）
—观察热程与伴随症状
➢ 热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病 灶切除、脓肿引流后停止发热，为 感染性疾病；
➢ 热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤 多 见；
病 史 线 索（1）
病史
可能疾病
药物和有毒物质 药物热 接触史
蜱接触史
间歇热、莱姆病
动物接触史
鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔咬热
肌痛 头痛
旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、多发性肌 炎
间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤
神智异常 心血管异常
背痛
布鲁菌病、亚急性心内膜炎
颈痛
亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎
临床诊断步骤（3）
进一步追问患者病史患者自2014年4月2日至 2014年4月17日均一直在补高渗盐纠正电解质紊乱， 每日10%氯化钠60-90ml,但重度低钠、低氯仍未纠 正；
最后诊断：
结核性脑膜炎 低钠、低氯血症（重度） 前列腺增生症 急性尿潴留 多发腔梗
定义
不明原因长期发热(fever of unknow norigin ,FUO) 发热3 周以上, 体温( 肛温)38.3℃以上, 入院后1 周仍无法明确诊断的, 为发 热待查( FUO) 。定义3 周以上是为了排除自限性的病毒感染引起的发热, 规定 1 周的住院时间是为了保证能完成相应的各项检查。 1999 年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO 定义为: 发热持续3周以 上, 体温在38.5℃以上, 经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明 确诊断者。
肝肾功电解质：NA+:119mmol/l,CL-:78 mmol /l, 余正常；
垂体MRI未见异常； 血肾素、醛固酮、血管紧张素未见异常； 血β2-MG明显升高； 24小时尿钠、尿氯排泄明显升高； 降钙素原：0.02ng/ml; 血、尿培养：阴性； 肿瘤系列：阴性； 腹部B超：膀胱右侧后壁毛糙，前列腺Ⅱ°大； 胸腹CT：右侧少量胸水，肝右后叶点状钙化，右
➢ 热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出 现，为结缔组织病。
发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、 神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、 黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相 应特点做出诊断 。
临床诊断步骤（2）
—仔细追问病史
包括： 发热病史
用药史 外科手术史 输血史 动物接触史 职业史 业余爱好史、饮酒史 旅游史 家族史
躁，颈略抵抗，双侧gaodon征阳性（新出现体 征）； 院外及泌尿外科给予抗感染治疗效果不佳； 合并重度低钠、低氯血症，经高渗盐纠正治疗效 果不佳；
患者的诊断及进一步检查：
由上述病例特点：
1.发热、意识障碍、颈部抵抗、病理征阳性应注 意有无脑炎可能，应进一步行腰椎穿刺及脑压测 定并送脑脊液检查；
2.患者午后发热、抗感染无效，应注意有无结核 可能，进一步行T-SPORT检查；
进一步行腰椎穿刺测脑压示235mmH2O； 送脑脊液常规：细胞数：500×106/L，以单个核
细胞为著； 脑脊液生化：蛋白：1564mg/L，氯化物：
95mmol/L，糖：2.03mmol/L；
脑脊液病毒系列：阴性； 脑脊液墨汁染色：阴性； 脑脊液细胞学：淋巴细胞为著； T-SPORT:147.2 pg/ml;
查体：T：37.8℃ 神志清，精神欠佳，浅表淋 巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干 湿鸣，心腹查体未见异常，膀胱区无压痛， 按之有尿意，余查体未见异常。
实验室检查： 血常规：WBC:4.47×109/L ,GRAN：77%,
RBC:3.74×1012/L，HB：129g/l，PLT:144 ×109/L 尿常规：潜血±，余正常 红细胞沉降率：7mm/h
肾中部斑点状钙化；
治疗：入院后给予“头孢替安”抗感染及支持对症、 纠正电解质紊乱治疗5天，效果不佳，仍有发 热，体温38-38.5 ℃，以午后为著，后以发热 待查转入呼吸内科；
转入后复查电解质仍示重度低钠、低氯血症， 且患者转入第二天突然出现意识障碍，查体：神志 欠清，意识模糊，反应迟钝，间断烦躁，颈略抵抗， 双肺呼吸音略粗，双侧巴氏征阴性，双侧gaodon征 阳性；
发热待查的诊断思路
陕西省人民医院 呼吸内科 魏益群
病例
主诉：渐进性排尿困难1年，发热伴排尿不能9天
现病史：患者赵xx,男，67岁，1年前无诱因出现排 尿不畅，未诊治，2014年4月2日无诱因出现排尿 不能，伴发热，最高约38.5℃（以下午为著）， 自感乏力，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，于商 南县中医医院就诊给予抗感染及留置导尿治疗， 患者仍不能自行排尿并发热，后以“前列腺增生 症、急性尿潴留、泌尿系感染”收住我院泌尿科。
类肉瘤性脑膜炎、结节性多动脉炎 亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎
病 史 线 索（2）
病史
可能疾病Baidu Nhomakorabea
干咳
结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、急性风湿热
眼痛和视力异 常 消耗
腹痛
一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、 间歇热、脑脓肿
肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统 性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病 结节性多动脉炎、脓肿、卟啉病、间歇热、胆囊炎
后因患者24小时尿钠排泄明显增高，请内分泌 会诊考虑不除外肾上腺素危象可能，建议给予激 素治疗；
请肾内科会诊可考虑肾性失钠，建议逐渐补高 渗盐纠正电解质紊乱；
讨论
本例疾病的病例特点； 患者的诊断是什么？ 患者进一步须如何检查及治疗？
本例疾病的病例特点：
老年男性，急性起病，起初有受凉病史； 发热为中度发热，以午后为著； 主要症状：发热、排尿困难半月、意识障碍1天； 查体：神志欠清，意识模糊，反应迟钝，间断烦
临床诊断步骤
1. 观察热程与伴随症状 2. 仔细追问病史 3. 全 面 反 复 的 体 格 检 查 4. 实 验 室 检 查 5. 诊断性治疗
临床诊断步骤（1）
—观察热程与伴随症状
➢ 热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病 灶切除、脓肿引流后停止发热，为 感染性疾病；
➢ 热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤 多 见；
病 史 线 索（1）
病史
可能疾病
药物和有毒物质 药物热 接触史
蜱接触史
间歇热、莱姆病
动物接触史
鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔咬热
肌痛 头痛
旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、多发性肌 炎
间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤
神智异常 心血管异常
背痛
布鲁菌病、亚急性心内膜炎
颈痛
亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎
临床诊断步骤（3）