医院2019年第一季度新生儿死亡情况分析汇报

***医院第一季度新生儿
死亡情况分析汇报
一、死亡原因分析
该婴儿死亡诊断为1.先天性肠回肠闭锁（Ⅳ型）；2.新生儿感染性休克；3.新生儿坏死性小肠炎；4.胎粪性腹膜炎；5.先天性巨结肠不除外；6.新生儿败血症；7.新生儿心肌损害；8.新生儿低钙血症；
9.多脏器功能不全；10.颅内感染不除外。

导致该出生缺陷患儿发生并死亡原因归纳如下：
（一）一级预防不到位
一级预防是指防止出生缺陷的发生。

包括婚前检查、遗传咨询、选择最佳的生育年龄、孕期保健（包括合理营养、预防感染、谨慎用药、戒烟、戒酒、避免接触放射线和有毒有害物质、避免接触高温环境等）。

通过优生科普教育和采取技术手段干预（包括增补叶酸、服用福施福软胶囊、外周血染体检测、TORCH检测、预防接种等）。

该产妇自诉既往体健，否认近亲结婚，配偶体健（有烟酒嗜好），自诉家族史无特殊。

其配偶家族史：其配偶哥哥家生育了5个孩子，其中有三个孩子于出生后3月内不明原因夭折。

其配偶的弟弟属于重度精神病患者。

患者配偶有明显家族史，婚检时需遗传咨询及指导。

患者未行婚检及孕前检查，未主动进行遗传咨询。

第一次妊娠分娩一低出生体重儿，第二次妊娠分娩了一缺陷儿，出生后5个月死亡；其应在第三次计划妊娠前行孕前检查及遗传咨询，而该患者仍未行相关的检查，亦无相关部门对其进行计划生育方面的指导及登记管理。

（二）二级预防不到位
二级预防是指减少出生缺陷儿的出生。

主要在孕期内通过产前筛查及高风险人群羊水染色体检测、物理诊断等技术手段，早发现、早诊断和早采取措施。

该孕妇在二级预防中存在如下不足：1.该产妇有不良孕产史，首次建卡时风险筛查应为黄色，且应根据其不良孕产史的具体情况判断在本次妊娠时是否需要行产前诊断。

而该患者首次风险筛查结果显示为绿色，属于评估有误差。

2.因该患者有不良孕产史，孕期应积极行胎儿非整倍体筛查及结构筛查，虽产检时医生均告知，但追踪及督促不到位，导致患者依从性差，均错过了检查时机。

3.任何事情的发生均是有发展过程的，在患者孕30+2周时超声显示羊水过多，羊水过多的常见原因有胎儿神经管畸形、肠道畸形、妊娠并发症如妊娠期糖尿病、染色体异常等，此时除了建议其行OGTT检查外，对于该患者有不良孕产史、孕中期未行唐氏筛查及胎儿系统超声，还应指导患者进一步行II级产前超声检查。

4.肠道闭锁早中孕期超声一般无特殊表现，多为孕晚期超声所探及，孕晚期I级超声检查一般主要测量胎儿大小，一般不对胎儿结构进行筛查，但若发现明显异常应注明，供临床医生参考。

该患者孕晚期行三次超声检查，仅有最后一次超声提示胎儿肠管扩张，提醒我们临床医生应加强与超声科医生的沟通交流，告知患者的高危因素，在超声检查时需要特别注意是否存在结构异常的可能。

（三）三级预防不到位
三级预防是指对已出生的缺陷婴儿进行有针对性的治疗或介绍转诊。

该患儿胎儿期彩超显示羊水过多，肠管扩张，提示胎儿畸形可能，
应在剖宫产术前病例讨论时与儿科医生共同讨论患儿娩出后的诊治方案，且出生后不久出现即食即吐症状，未能及时联系儿科医生对其进行完善腹部平片等检查协助明确病因；生后第二天早晨出现腹胀加重，气促，呻吟不止，未能及时安排儿科医生进行会诊，于当日中午方就诊于生产医院儿科。

对于先天性肠闭锁唯一的治疗方法就是尽早手术治疗，提高患儿的存活率。

该患儿娩出前、娩出后、发生症状后均未得到足够的重视及有效的诊治，患儿的诊断、治疗时机均有所延误导致了预后不良。

另外患者的肠道闭锁较为严重，属于IV型，可能与患儿的死亡亦有较大的关系。

（四）出生缺陷发病原因复杂
出生缺陷种类繁多，原因复杂多样，孕前检查及遗传咨询不能避免所有的缺陷发生；且在目前的医疗水平下经过规范的产前检查亦仅能发现其中一部分出生缺陷；严重的出生缺陷儿在出生后难以通过治疗而存活。

二、案例反思
（一）积极做好出生缺陷的三级预防
广泛而深入地开展优生优育宣传教育，增强广大干部、群众以及医务人员的优生意识。

要加强和推广遗传咨询、婚前检查、妇女保健（特别是孕前和孕期保险、分娩保健）。

要防止近亲婚配，避免妇女在有重要疾病，或身体差，或营养差的时期受孕。

同时，对不应、不宜、应延期婚育的对象，加强教育和指导。

已经妊娠的妇女应详细询问其既往分娩史情况及家族史情况，全面分析其可能存在的妊娠风险，孕期积极进行产前筛查和产前诊断，孕期怀疑有胎儿发育异常的，分娩前应与儿科医生联系，加强产儿科合作，共同商讨对可能有缺陷
的新生儿的救治措施，以保证早诊断、早治疗。

（二）妇幼保健机构建设未完善
根据《关于设立市妇幼保健计划生育服务中心》（霍市机编字〔2017〕21号）文件要求，2017年8月30日，成立了霍尔果斯市妇幼保健计划生育服务中心机构，由于未任命领导，人员未到位、人员资质不足，设施设备未配备，合并到市人民医院，由人民医院的一个科室完成基本任务，仅开展了妇保、儿保、“五色”管理工作，无能力承担孕产妇、儿童的危重症救治工作。

（三）监管部门欠重视
各级领导不够重视，不能定期对专干进行培训指导，对2018年死亡婴幼儿未进行分析、评审、讨论、改进。

（四）妇幼保健人员业务能力有待提高
各级妇幼保健人员业务能力匮乏，尤其是乡、村级保健人员，工作能力欠缺，业务服务人员未取得相应资质；对高危孕产妇、危急重症高危体弱儿的识别能力弱；孕妇保健、儿童保健管理质量不高；对存在问题分析能力不足，措施办法不到位，母婴安全存在隐患。

（五）相关工作部门不能有效联系
妇幼保健专干与临床工作人员和辅助科室人员，存在各自为阵，不能相互沟通和提出建议。

（六）健康宣教力度不够
宣教内容简单，形式单一，特别是国免孕优、孕前筛查，健康指导工作不扎实；群众对孕期保健和儿童保健知识匮乏；农村妇女保健意识较差，对孕期保健不重视。

（七）出生缺陷干预工作不到位
国免孕优和增补叶酸预防神经管缺陷等项目宣传力度不足，增补叶酸知晓率及增补叶酸依从率低，增补叶酸预防神经管缺陷项目落实不到位，叶酸依从率较低。

（八）医疗设备欠缺
***市妇幼保健计划生育服务中心最基本的医疗设备欠缺（如：B 超、心电图、新生儿黄疸检测仪、新生儿听力筛查仪、微量元素检测仪、凝血分析仪等设备），无法满足当前妇幼保健工作发展需求，对妇幼保健机构的可持续发展产生了不利影响。

三、整改措施
（一）加强领导，为母婴安全提供组织保证
1. 切实加强组织领导工作。

制定《***市母婴安全行动计划和健康儿童行动计划实施方案（2019年-2020年）》、《关于进一步明确职责切实加强”母婴安全“工作的通知》进一步明确各部门职责，切实加强“母婴安全”工作。

2019年 2月24日，***市妇幼保健计划生育服务中心从人民医院分离出去，核定10名事业岗，并正式任命领导。

目前，已到位7名，并争取尽快将基础设备配备到位。

2.成立***市母婴安全技术专家组，为母婴安全提供技术支持。

2019年继续落实各级保障母婴安全工作领导小组及专家库人员职责，发挥卫生行政、市人民医院、妇幼保健计划生育服务中心、乡卫生院工作合力，织牢妇幼保健“安全网”，做到一张网上下全覆盖，确保一盘棋扎实稳步推进。

（二）加强培训，提升妇幼健康服务能力
1. 加强妇幼健康相关学科和人才队伍建设。

加快人才培养，强化岗位培训和继续教育，对专业人员参加学历教育、进修学习、短期培训班，加强市人民医院产科、儿科建设，建立人才激励机制，吸引高素质人才，打造学科带头人，不断提升妇科、产科服务能力。

3.强化市妇幼保健计划生育服务中心加强对基层的业务指导。

加强乡、村级人员的岗位职责、工作规范、适宜技术、健康教育、五色分级管理、高危孕产妇专案管理的培训，不断提高基层服务水平。

2019年5月开始，每周日下午17点在妇幼保健计划生育服务中心开展产前规范及孕期保健、高危妊娠管理、儿童保健新技术、托幼机构卫生保健知识、预防“三病”母婴传播、新生儿窒息复苏、新产程管理、法学、法医等知识的培训，授课老师均由市人民医院、市妇幼保健计划生意服务中心具有相应资质的人员和援疆专家来代训。

4.加强妇幼专干例会制度
每季度召集妇幼专干讨论该时段内特殊孕产妇病例，及时发现问题、解决问题，进一步提高孕产妇管理水平。

5.加强各级医疗机构自身造血能力，提高服务水平。

（三）加强出生缺陷的三级预防
1. 民政局利用婚姻登记契机，将科学备孕和优生优育知识宣教阵地前移。

2. 根据《中华人民共和国婚姻法》对禁止结婚、不宜结婚的不予办理结婚证。

暂缓结婚的，进行预防、治疗以及采取相应医学措施或自愿采用长效避孕措施或者结扎手术后，再根据情况办理结婚证。

3. 人民医院严格落实婚检制度，设立孕妇学校，将妊娠风险教育作为孕妇学校开班第一课，加强孕产妇五色管理，设立生育服务咨询室、
妇科、产科、心理、营养、中医等科室，提高出生缺陷儿的早期发现及成功救治率。

（四）加强制度保障，落实母婴安全责任追究制
严格落实母婴安全五项制度，规范开展孕产妇死亡讨论和危重孕产妇讨论工作机制。

卫生健康委员会对母婴安全工作执行约谈通报制度。

对成效突出的医疗机构进行表扬，总结、推广有效经验；对任务措施不落实、工作严重滑坡的医疗机构进行约谈和通报；对不履行职责、不按技术操作规程工作的单位和个人实行责任追究。

（五）加强宣传，提高目标人群主动保健意识
加强部门配合，改进宣教方式，采取内容丰富、生动有趣的健康教育模式，加强对孕产期和儿童的系统保健；利用新闻媒体、农牧民夜校、劳务培训、下沉入户干部与村计生专干建立微信群宣传计划生育政策、母婴安全基础知识等方式，进行广泛宣传；积极宣传孕前、孕中、孕后的全程随访和管理，控制高危孕产妇、5岁以下儿童、新生儿的死亡率，保障母婴安全的良好社会氛围，降低孕产妇和儿童的死亡率。

（六）大力开展急危孕产妇绿色通道，保障母婴安全
2019年4月28日，市委财经委员会2019年第3次会议，通过拨付的救助基金20万元建立危急重症孕产妇和危急重症高危体弱儿救助基金，避免孕产妇和儿童因为贫困而放弃救治。

协调医疗保障部门将孕产妇转诊纳入异地就医转院登记范围管理，畅通危重孕产妇转诊绿色通道，保证危重孕产妇、新生儿能及时得到救治，避免抢救延误。

（七）切实落实国免孕优和增补叶酸预防神经管缺陷项目
动员计生专干的力量，一是加强对备孕人群的国免孕优、增补叶酸预防神经管缺陷项目等政策宣传，入户通知备孕人群领取叶酸片，提高叶酸使用率和依从率；二是加强对孕妇的服务管理，发现孕妇时积极与妇幼专干沟通，督促孕产妇到乡卫生院、市妇幼保健计划生育服务中心做产前筛查、建档立卡；三是施行“一对一”的跟踪随访，做到早发现、早干预、早治疗，确保优生优育，争取减少出生缺陷儿的发生或提高出生缺陷儿的存活率。

市卫生健康委员会
2019年5月22日
备注：
1.“五色管理”：绿(低风险)、黄(一般风险)、橙(较高风险)、红(高风险)、紫(传染病)”5种颜色进行分级标识，规范识别、转诊、高危专案管理流程。

2.母婴安全五项制度：（1）建立妊娠风险筛查与评估制度；（2）建立高危孕产妇专案管理制度；（3）建立危急重症救治制度；（4）建立孕产妇死亡个案报告制度；（5）建立约谈通报制度。

3.高危孕产妇实行专案管理：对评估为“橙色”、“红色”和“紫色”高危孕产妇实行专案管理。