深静脉穿刺置管术PPT
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诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗， 心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断
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最新深静脉穿刺置管术
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
友情提示
感谢您不吸烟
手机调成静音
欢迎随时提问
什么是中心静脉
右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、
颈内、股静脉、外周（PICC）
适应证
治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术
wk.baidu.com
监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCC监测 d PiCCO
● 禁忌证
* 广泛上腔静脉系统血栓形成 * 穿刺局部有感染 * 凝血功能障碍 * 不合作，燥动不安的病人
准备工作
谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指
标 选择合适的穿刺点 体位
锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧
如何选择穿刺部位
并发症
气胸（%） 血胸（%） 感染（‰） 血栓形成（‰） 误穿动脉（%）
颈内静脉 <0.1-0.2
NA 8.6 1.2-3
3
不同穿刺部位 锁骨下静脉 1.5-3.1 0.4-0.6 4 0-13 0.5
颈内静脉穿刺置管术
● 解剖特征
起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由 SCM覆盖
上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间
隙内，颈总动脉前外方
在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉
右侧颈内静脉优于左侧
a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管
第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10
体位
去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°
穿刺步骤（seldinger法）
消毒、铺巾 局麻定位
a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度
穿刺置管
a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，
常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练， 解 剖 结 构 毗 邻 关 系
不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿
b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸, 肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎
并发症---- 气胸
大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5%
压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不
能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管
封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式
推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴
注意事项
a. 进针深度: 一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，
优缺点分析：正对IJV的中部，穿中的几率高，最为常用； 但距颈根部较近，有损伤颈根部结构的风险，胸锁乳突肌 不明显时，不易定位
第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10
后路法
穿刺方法：于胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点处刺入，朝 胸骨上窝方向进针；或在颈锁等腰三角（内侧边：锁骨 内侧端最高点向上作2.5cm的垂直线；外侧边：锁骨内侧 端最高点向外左2.5cm的水平线，底边：连结两边最远点 的连线）底边的中、外1/3交点处刺入，与皮肤夹角36 °， 朝向锁骨内侧端最高点进针，深度1.7cm即可进入静脉 优缺点分析：从IJV下段的后缘穿入，此处IJV较固定、 粗大，为穿刺的有利条件；但下段距颈根部较近，且穿 刺方向指向胸膜顶和肺尖，而且IJV 与周围结构关系复 杂，造成气胸或损伤其他颈根部结构的风险较大
表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊
处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗
并发症---- 气栓
导管接头脱开，占气栓发生率的71~93% （100ml空气即可致命），宜用螺纹接头
表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧
穿刺法
定位
胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头
蓝：前路法 黑：改良中路法 绿：传统中路法 黄：后路法 红：颈锁等腰三角法
胸锁乳突肌
颈锁等腰三角
颈内静脉
锁骨上小窝
第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10
前路法
穿刺方法：于喉结或环状软骨平面与胸锁乳突肌前缘 相交点触摸颈总动脉，将动脉向内侧轻推，在动脉搏 动点外侧0.3cm处刺入，与皮肤夹角30°~45°，方向 垂直向下或略朝外向下进针，深度约2.0cm即可进入静 脉
优缺点分析：位置高，损伤颈根部结构如胸膜顶、肺 尖的几率较小；但靠近颈动脉窦（大小变化较多）， 与颈总动脉关系密切，误入动脉几率较大
第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10
中路法
穿刺方法：于胸锁乳突肌三角（锁骨上小窝）尖端（传统 法）或尖端上方1.5~3.0cm处（改良法）刺入，与皮肤夹 角30°~40°，与中线平行或朝胸锁关节中点外侧1.5cm左 右向下进针，深度约2.0~2.5cm即可进入静脉
股静脉 NA NA
15.3 8-34 6.25
异位风险
低风险 （穿过右心房， 至下腔静脉）
高风险 （上行至颈内
静脉，甚至 穿至对侧锁 骨下静脉）
极低风险 （腰静脉丛）
所需材料
中心静脉穿刺套装 治疗包（消毒、铺巾） 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理
盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料
被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头
避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针 尾
置管深度 a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm b.过深，心律失常、影响监测结果
胸像确认管的位置 主动脉弓水平
并发症---- 误穿动脉
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右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、
颈内、股静脉、外周（PICC）
适应证
治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术
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监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCC监测 d PiCCO
● 禁忌证
* 广泛上腔静脉系统血栓形成 * 穿刺局部有感染 * 凝血功能障碍 * 不合作，燥动不安的病人
准备工作
谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指
标 选择合适的穿刺点 体位
锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧
如何选择穿刺部位
并发症
气胸（%） 血胸（%） 感染（‰） 血栓形成（‰） 误穿动脉（%）
颈内静脉 <0.1-0.2
NA 8.6 1.2-3
3
不同穿刺部位 锁骨下静脉 1.5-3.1 0.4-0.6 4 0-13 0.5
颈内静脉穿刺置管术
● 解剖特征
起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由 SCM覆盖
上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间
隙内，颈总动脉前外方
在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉
右侧颈内静脉优于左侧
a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管
第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10
体位
去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°
穿刺步骤（seldinger法）
消毒、铺巾 局麻定位
a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度
穿刺置管
a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，
常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练， 解 剖 结 构 毗 邻 关 系
不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿
b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸, 肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎
并发症---- 气胸
大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5%
压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不
能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管
封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式
推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴
注意事项
a. 进针深度: 一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，
优缺点分析：正对IJV的中部，穿中的几率高，最为常用； 但距颈根部较近，有损伤颈根部结构的风险，胸锁乳突肌 不明显时，不易定位
第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10
后路法
穿刺方法：于胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点处刺入，朝 胸骨上窝方向进针；或在颈锁等腰三角（内侧边：锁骨 内侧端最高点向上作2.5cm的垂直线；外侧边：锁骨内侧 端最高点向外左2.5cm的水平线，底边：连结两边最远点 的连线）底边的中、外1/3交点处刺入，与皮肤夹角36 °， 朝向锁骨内侧端最高点进针，深度1.7cm即可进入静脉 优缺点分析：从IJV下段的后缘穿入，此处IJV较固定、 粗大，为穿刺的有利条件；但下段距颈根部较近，且穿 刺方向指向胸膜顶和肺尖，而且IJV 与周围结构关系复 杂，造成气胸或损伤其他颈根部结构的风险较大
表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊
处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗
并发症---- 气栓
导管接头脱开，占气栓发生率的71~93% （100ml空气即可致命），宜用螺纹接头
表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧
穿刺法
定位
胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头
蓝：前路法 黑：改良中路法 绿：传统中路法 黄：后路法 红：颈锁等腰三角法
胸锁乳突肌
颈锁等腰三角
颈内静脉
锁骨上小窝
第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10
前路法
穿刺方法：于喉结或环状软骨平面与胸锁乳突肌前缘 相交点触摸颈总动脉，将动脉向内侧轻推，在动脉搏 动点外侧0.3cm处刺入，与皮肤夹角30°~45°，方向 垂直向下或略朝外向下进针，深度约2.0cm即可进入静 脉
优缺点分析：位置高，损伤颈根部结构如胸膜顶、肺 尖的几率较小；但靠近颈动脉窦（大小变化较多）， 与颈总动脉关系密切，误入动脉几率较大
第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10
中路法
穿刺方法：于胸锁乳突肌三角（锁骨上小窝）尖端（传统 法）或尖端上方1.5~3.0cm处（改良法）刺入，与皮肤夹 角30°~40°，与中线平行或朝胸锁关节中点外侧1.5cm左 右向下进针，深度约2.0~2.5cm即可进入静脉
股静脉 NA NA
15.3 8-34 6.25
异位风险
低风险 （穿过右心房， 至下腔静脉）
高风险 （上行至颈内
静脉，甚至 穿至对侧锁 骨下静脉）
极低风险 （腰静脉丛）
所需材料
中心静脉穿刺套装 治疗包（消毒、铺巾） 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理
盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料
被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头
避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针 尾
置管深度 a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm b.过深，心律失常、影响监测结果
胸像确认管的位置 主动脉弓水平
并发症---- 误穿动脉