心力衰竭护理新进展

影响
心室充盈
心室射血
心力衰竭的病因
DCM
Normal
FHC
心脏功能的生理基础
→心力衰竭的基本病因
原发性心肌损害：缺血性心肌损害
心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流 全身血容量增加，如贫血、甲亢 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）
心肌收缩力
高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）
慢性心力衰竭的规范化治疗
一般治疗 药物治疗 非药物治疗
心力衰竭非药物治疗
心脏再同步化治疗（CRT或者CRT-D ） ICD 心脏移植或者人工心脏
心脏再同步化治疗
心脏移植
• 5 年生存率， 70%—80% • 供体来源
• 排异反应
水凝胶治疗
护理要点
• 心理护理 • 一般护理：体位 活动与休息 饮食与饮水 • 吸氧 药物治疗。
阶段 B
阶段 D
有结构性心肌病但没有心衰迹象或症 难以管理的心力衰竭，需要特殊治疗 状 介入 (在静止下有明显心衰症状)
Structural heart disease but without signs or symptoms of HF Refractory HF requiring specialized interventions (marked symptoms of HF at rest)
前负荷 （舒张期容量） 心脏机械结 构完整性
心排血量
心率
后负荷 （射血阻抗）
房室收缩 协调性
基本病因
2000年我国住院心衰患者(2178例)的病因分析: 冠心病占55.7%; 扩张性心肌病占7.5% 高血压占13.9%; 其他占14.0% 风湿性瓣膜病占8.9%; 中华心血管病杂志 2003,30(1):24-27
临床分类
• 根据心衰程度：轻度、中度、重度 • 根据病程快慢：急性、慢性 • 根据开始发生部位：左心、右心、全心
• 根据心输出量高低：低、高
• 根据发生机理不同：收缩性、舒张性、混合性
心力衰竭的临床表现
左心衰
• 呼吸困难 • 咳嗽、咳痰和咯血
• 心排血量减少症状：疲乏无力、
头昏、失眠、尿少等、苍白、紫 绀、心动过缓或血压下降 • 心率快、奔马律、P2亢进 • 肺部啰音、哮呜音、紫绀
谢谢！
2011-07
用药护理
• 硝酸甘油: 通过局部内皮细胞产 生一氧化氮，尤其是静脉系统 ，在血管内容量增加的情况下 最有效，如有效血容量不足， 则有降低血压的危险 。用法: 50 ～ 100mg 入250ml 葡萄糖 盐水，开始以 10 ～ 20 g /min 静脉滴入，以后每隔5 ～ 10min 增加5 ～ 10 g /min， 直到临床有效，小剂量 ( 30 ～ 40 g /min) 使静脉扩张，大剂 量 150 g /min使小动脉扩张， 并有扩张冠状动脉的作用，故 用于冠心病 急性左心功能不全 效果佳，不间断超过24h 产生 耐药现象。
六分钟步行试验
NYHA心脏功能分级
ACC/AHA 心衰阶段
心衰高危者
阶段 A 阶段 C
有心衰者
心衰高危但没有结构性心肌病或心衰 有结构性心肌病和 曾经或现在有心 症状 衰症状
At high risk of HF but without structural heart disease or HF symptoms Structural heart disease with prior or current HF symptoms
正性肌力药物
强心药物:洋地黄类制剂迄今为止仍是加强心肌收缩力最
有效的药物，治疗急性心衰应速效制剂。 对于风心病并心房纤颤患者，选用西地兰注射液 儿茶酚胺类:多巴胺,多巴酚丁胺: 是合成的儿茶酚胺类， 主要作用于心肌 受体，可直接增加心肌收缩力，主要用
于心排出量降低急性心力衰竭
磷酸二酯酶抑制剂：氨力农 米力农 钙离子增敏剂:左西孟旦
②上部肺野内血管纹理增加
③间质性肺水肿 ④间隔线
⑤肺泡性肺水肿
⑥胸腔积液
6、超声心动图
心脏超声常规检查方法
二维、M型、多普勒超声心动图
左室收缩功能的评估
正常 轻度异常 EF >55% EF 45%～54%
中度异常
重度异常
EF 30%～44%
EF <30%
体力活动主观感觉分级
NYHA心功能分级 ACC/AHA 心衰阶段
心力衰竭 护理新
进展
主 要 内
4 5 6 7 2 3
1
定义 病因
临床分类 症状
容
心衰评估
治疗进展
护理要点
心衰是什么？
“心衰是一个 因结构性或功能性心肌失调 而影响心室充盈和 射血的复杂临床疾病” 因 结构性和功能性心肌失调
缺血性心肌病 病毒性心肌炎 毒素 (酒精, 细胞毒性药) 瓣膜病变 肺病 高血压 延续性心律失常
洋地黄制剂的护理
• 洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心
病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功能减退等情况
对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。
• 注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物
合用，以免增加药物毒性。 • 必要时监测血清地高辛浓度。 • 严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏，当脉 搏〈60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医师。
美国、加拿大 6800名患者《地高辛减少老年慢性心力衰竭患者30d全 因住院率的临床研究》
地高辛能够减少已接受ACEI和利尿剂疗的可行走
的老年慢性收缩性心力衰竭患者的30d全因住院
率
地高辛是减少30d全因住院率廉价而有效的 治疗
工具。
• 中华临床医师杂志:电子版,2013,7 (11):4653 -4655
6min步行试验
>450米 轻度心衰 中度心衰
150~450米
<150米
重度心衰
生物学标志物
BNP（B型钠尿肽）、NT-proBNP（N末端钠尿肽前体） ●诊断阈值： BNP＜100pg/ml：心衰可能性小 BNP100—400pg/ml：心衰可能性大，不能确诊 BNP＞400pg/ml：心衰确诊 ●临床价值：诊断，危险分层，评价治疗反应， 调整药物治疗，预后评估
5洋地黄制剂的护理
密切观察洋地黄毒性反应： • 心脏 心力衰竭加重和/或各种心律失常，如室早二、三联 律、交界性逸搏心律和非阵发性交界性心动过速，房室传 导阻滞等。 • 胃肠道反应 食欲减退、恶心、呕吐等 • 神经系统 头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等 洋地黄中毒的处理： • 停用洋地黄； • 补充钾盐，停用排钾利尿剂； • 纠正心律失常
健康指导
• 1、饮食指导：低盐（＜6g/天）、低热量、易消化、清淡饮食；少食 多餐、晚餐不宜过饱避免发生夜间左心功能不全，适当限制水分→增 加循环血量→心脏负担。服用利尿剂 ,尿量多时多吃红枣、橘子、香 蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。 • 2、休息、活动指导：保证充足的睡眠，协助日常生活，根据心功能 情况指导活动，避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压。
心力衰竭的临床表现
右心衰
• 水肿、体重增加
• 尿少、夜尿增多
• 消化道症状 • 颈静脉充盈、怒张、肝颈静脉 逆流征(+) • 肝肿大、压痛
• 胸腔积液等
心力衰竭患者的临床评估
常规心电图
无创 方法
ຫໍສະໝຸດ Baidu
心电图运动试验
心肌核素显像
超声心动图
冠脉CTA
胸片
有创方法：血液分析、血流动力学监测
X线检查
①心脏扩大
用药护理
硝普钠: 小动脉、静脉扩张 剂，降低左右室充盈压及前 后负荷，增加左心排出量， 降低心肌耗氧 。由小剂量开 始，20 g /min 起，可逐步增 加剂量，有效剂量范围大多 在 50 ～ 150 g /min，超过 72h 有氰中毒，24h 更换1 次液体，避光应用，多用于 高血压危象
•
酚妥拉明:α 受体阻断剂，扩 张小动静脉，初始量0. 1 g /min，一般有效剂量 0. 3 g /min，有时根据需要可调至2 g /min
体力休息原则
• Ⅰ级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈 运动(如：爬山、跑步)和重体力劳动。 • Ⅱ级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影 响轻体力工作和家务劳动，可选择缓慢不过分用力的运动，如：步行 、慢跑、气功、太极拳。 • Ⅲ级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生 活可以自理或在他人协助下自理。 • Ⅳ级：绝对卧床休息，取舒适体位，生 活由他人照顾，待病情好转后活动量逐 渐增加。
• 记录24小时出入量； 加强皮肤及口腔的护理；
• 保持大便通畅：用力大便可使腹内压增加→心脏负担加重→心肌缺氧 加重；又由于迷走神经张力过高，反射性引起心律失常→危及生命；
• 控制静脉补液速度：20~30滴/分；
• 密切观察病情变化：a、生命体征、紫绀及肺内体征变化；b、洋地黄 类药物的毒性反应。
中华临床医师杂志:电子版,2013,7 (11):4653 -4655
慢性心力衰竭的规范化治疗
一般治疗
药物治疗 非药物治疗
一般治疗
中国心力衰竭诊断与治疗指南2014
慢性心力衰竭的规范化治疗
一般治疗 药物治疗
非药物治疗
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》
心衰药物治疗
2013 ACC心力衰竭研究新进展
慢性心力衰竭患者的自我管理
• 所谓 自我管理，是指通过患者的行为来保持和增进 自身 健 监控和管理 自身疾病的症状和征兆 ，减少疾病对 自身 社会 能、情感和人
际关系的影响，并
持之以恒地治疗自
身疾病的 一种健康
行为。
CH F 患者自我管理内容
自我监测病情变化
每日称体重、记尿量
合理安排生活起居
坚持饮食限钠，限制水的摄 人 运动管理 戒烟限酒
每日检查水肿情况
监测血压、心率 ，自测脉搏
监测运动耐量
避免诱发因素
监测夜间呼吸情况
提高治疗依从性 中外医学研究 2014,12（19）：158-160
总结
心衰难负重，生死命相牵 钠水潴成患，神经激素奸
诊疗推优化，指南循证尖
多方攻堡垒，武器在增添 纠因诚可虑，利尿治为先 四类组抑剂，双功竟变迁 峰回路转处，装置创新篇 条件适宜者，移心一片天