直肠粘膜内脱垂

RPH自动痔疮套扎术
①套扎治疗的全过程实现了自动化，
力 ， 实用， 简便；
省时， 省
②单人即可完成操作， ③无需麻醉， ④痛苦轻微，
无需住院， 价格便宜； 并发症罕见；
⑤术后不遗留瘢痕，
不破坏直肠与肛管的正常结 构和外观， 为后续治疗带来极大的便利。
护理要点

术前心理护理:术前充分了解患者的病史、尤其对年龄在60岁以上的 病人要作好重点的宣教工作。多数患者对手术都有恐惧心理 ,年龄大 的表现更为突出。向患者耐心解释病情及手术方法和意义有利于增强 其抗病信心。 指导患者合理应用或停用缓泻剂 ,如果需用缓泻剂,必 须禁用含大黄、芒硝等泻下药。 术前清洁灌肠对手术的成功有重要作用。手术前一天晚灌肠两次 ,每 一次灌肠的体位各不相同,第一次灌肠采取右侧卧位,第二次采用左侧 卧位,每次均用温盐水 400～500ml,手术当天再次清洁灌肠 ,方法同前。 为减少灌肠引起的直肠粘膜充血、水肿,采用粗导尿管插入直肠内,避 免粗灌肠器头对粘膜的损伤。 术后并发症的观察:观察肛门口的疼痛及清洁,指导和帮助患者用温盐 水清拭肛门口,减轻肛门局部的干燥和不适。注意观察排便的时间和 排便后肛门的情况。术后早期,大便带少量鲜血是正常的,如果出血量 一次超过20ml,就应该引起注意 ,一方面向患者解释出血的原因 ,另一 方面向医生汇报,并嘱患者停止进食。连续观察24～48小时,如无再次 出血,可进食流质饮食;如继续出血,必须进行血化验检查,根据化验结 果考虑是否输血。鼓励患者术后2天开始离床活动,增加肠蠕动,减轻 腹胀。 留臵导尿管的护理 :手术后常规留臵导尿管 2天,2天后均拔除导尿管 , 避免引起尿路感染。
直肠粘膜内脱垂
血管肛肠 吉又清
定义
直肠黏膜内脱垂是指直肠壁下段黏膜
与肌层间结缔组织过于松弛，黏膜层 下移，其临床表现为排便困难、排出 不通畅、排便无力、便后不尽感、肛 门直肠下坠感、大便次数增多，严重 者有下蹲排便时黏膜自肛门脱出，伴 便柱变细，部分病人需手助排便。一 般是由长期腹压增高（如便秘；妇女 妊娠、分娩等因素）导致，多数是形 成了“便秘→脱垂→便秘”的恶性循 环。
分类
（一）部分脱垂（不完全脱垂）
脱出部仅为直肠下端粘膜，故又称粘膜脱垂。脱
出长度为2～3cm，一般不超过7cm，粘膜皱壁呈放 射状，脱垂部为两层粘膜组成。脱垂的粘膜和肛 门之间无沟状隙。
（二）完全脱垂
为直肠的全层脱出，严重者直肠，肛管均可翻出
至肛门外。脱出长度常超过 10cm ，甚至 20cm ，呈 宝塔形，粘膜皱壁呈环状排列，脱垂部为两层折 叠的肠壁组成，触之较厚，两层肠壁间有腹膜间 隙。
临床表现
早期便后有黏膜自肛门脱出，并可自行缩回；以后
渐渐不能自行回复，需用手上托能复位，常有少许 黏液自肛门流出，排便后有下坠感和排便不尽感， 排便次数增多；再后在咳嗽，喷嚏，走路，久站或 稍一用力即可脱出，脱出后局部有发胀感，也可感 到腰骶部胀痛，脱出的黏膜有黏液分泌，黏膜常受 刺激可发生充血，水肿，糜烂和溃疡，分泌可夹杂 血性黏液，刺激肛周皮肤，可引起瘙痒。由于肛括 约肌松弛，很少发生嵌顿，一但嵌顿发生，病人即 感到局部剧痛，肿物不能用手托复位，脱出肛管很 快出现肿胀，充血和紫绀，黏膜皱襞消失，如不及 时治疗，可发生绞窄和坏死。未脱出时，体检可见

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直肠脱垂与直肠粘膜内脱垂的区别

1 、直肠脱垂是肛门直肠周围的支持组织有先天性缺陷、 发育不良或衰退，不能给直肠以充分的支持，使直肠向下 移位而脱出肛门。这里要注意两点，一是直肠脱垂的病因 有先天性因素，二是表现为直肠或直肠黏膜脱出到肛门外， 呈皱襞样脱出，因此在临床上以小儿、和体弱者为主要发 病对象，我所见过的最长的直肠脱垂有15cm长。 2 、直肠黏膜内脱垂的原因属于直肠本身的一种退行性 改变，与直肠周围的支持组织没有明显的关系。由于属于 退行性改变，故随着年龄的增长直肠黏膜逐渐失去弹性而 松弛、下垂，但松弛、下垂的黏膜也只是堵塞肠腔而不脱 出于肛门外，所以直肠黏膜内脱垂多见于40岁以上的人群. 据我们观察，女性直肠黏膜内脱垂的现象要多于男性，其 原因我们推测有两点：一是女性本身肌肉的力量就弱于男 性的肌肉力量，如腹肌力量；二是女性直肠前壁正是其阴 道后壁，此处相对薄弱，排便时粪便进入直肠后又正好向 前冲击此壁，时间一长，使直肠前壁劳损而松弛，所以发 生直肠黏膜内脱垂的现象要多于男性。

点状结扎术
黏膜点状结扎术通过 多处缝扎黏膜 将松弛黏膜部分阻
断血液供应，使坏死脱落，同时与直肠肌层形成 纤维性粘连，起支持固定作用。本方法易于掌握， 疗效确切，疗程较短，避免了经腹、经骶部等手 术的痛苦，且费用低。注意要点：(1)钳夹黏膜时， 切勿夹住肌层，但需紧贴肌层，钳夹应适中，过 少线结易滑脱，过多坏死脱落时可能并发继发性 大出血；(2)缝扎线结间隙不宜过于稀疏，以 0 ． 5cm 为宜； (3) 术后需禁食，控制排便，注意 保持大便通畅。

外科治疗
PPH肛门行套叠粘膜环切术

理论根据是切除多余的直肠粘膜组织，使脱垂下移的直肠 粘膜组织向上悬吊，吻合口形成瘢痕及吻合钉形成的无菌 性炎症,可使直肠粘膜牢固的固定在直肠壁肌层，使直肠 恢复正常解剖位臵，粪便易通过直肠乃至从肛门排出。同 时切断直肠上动脉的分支，使痔核血流量减少，起到“断 流”作用，从而也达到治疗痔疮的目的。 本手术的关键在于荷包，荷包的缝合高度应在齿线上方 4cm左右，过高此操作困难，且手术效果差治疗不完全， 术后仍可有排便困难现象。过低易伤及痔静脉丛，易造 成出血及术后疼痛。关于荷包缝合原认为以双荷包为 佳，单荷包缝合完全能达到治疗目的，且并不能增加粘膜 切除长度，并有可能带来一些问题，如血肿、出血、操作 困难等。荷包缝合的深度应在粘膜下肌层。过浅可能会因 牵拉而撕脱粘膜或粘膜切除后，被环行缝合的粘膜层一 旦受到张力即会撕裂、出血，过深会出现直肠全层切
便后可自行缩回。随着病情的发展，因肛提肌及 肛管括约肌缺乏收缩力，则需用手帮助回复。严 重者在咳嗽，喷嚏，用力或行走时亦可脱出，且 不易回复。如未能及时复位，脱垂肠段可发生水 肿，绞窄，甚至有坏死的危险。此外常有大便排 不尽与肛门部下坠，酸胀感，有的可出现下腹胀 痛，尿频等现象。嵌顿时疼痛剧烈。
发病缓慢。早期仅在排粪时有肿块自肛门脱出，