鼻内镜下上颌窦手术治疗进展

ｎｅｏＶａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ｉｎ ａｇｅ－ｒｅｌａｔｅｄ ｍａｃｕｌａｒ ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ
ｒｅｐａｉｒ ｉｎ
ｓｅｖｅｒｅ
ｒｅｔｉｎｏｐａｔｈｙｌ－Ｊ］．
［Ｊ］．Ａｍ Ｊ
Ｃｈｅｎ
Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌ，２００６，１４２（１）：１２９．
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Ｅ，Ｋａｉｓｅｒ ＲＳ，Ｖａｎｄｅｒ ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ
万方数据
・１０５０・
Ｇｕｉｚｈｏｕ
Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，２００９，Ｖ０１．３３，Ｎｏ．１ １
６鼻内镜下鼻腔侧壁切开入路上颌窦手术 在采用中、下鼻道上颌窦开窗术，结合犬齿窝开 窗术进入上颌窦，仍有无法观察和处理区域的情况 下，采用前述经鼻完成的不同类型的上颌窦侧壁切 除，尽管有很好的手术视野并便于肿瘤的彻底切除， 但从微创原则角度看，下鼻甲和鼻泪管切除带来的 鼻腔和泪道排泄功能障碍不能忽视。因此，在前期 实践基础上，周兵等ｎ５］设计了经鼻完成鼻腔外侧壁 切开（Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ
Ｄｒａｆｌｌ ａ额窦开放；Ⅲ型上颌窦前壁内１／３切除加
ｔｏｍｙ，ＩＭＡ），曾是经典经鼻上颌窦开窗引流的方 法，但由于观察困难，头灯下操作带有一定的盲目 性。鼻内镜技术广泛应用后，ＩＭＡ较之过去更容易 实施［８］。采用ＩＭＡ的重要目的和适应证是：（１）局 限于上颌窦底部黏膜囊肿或异物；（２）作为中鼻道联 合开窗的组成部分，有助于上颌窦内病灶的清除。 手术的要点是：（１）将下鼻甲向中线反转骨折移位； （２）定位鼻泪管鼻腔开口并结合病灶部位选择开窗 位置，以避免损伤鼻泪管开口；（３）骨和黏膜分别处 理，即可以先切开或切除开窗部分的黏膜，咬骨钳完 成下鼻道开窗后，再清理黏膜，优点是避免黏膜撕 脱。
ｂｅｖａｃｉｚｕｍａｂ（Ａｖａｓｔｉｎ）ｆｏｒ ｍａｃｕｌａｒ ｅｄｅｍａ ｆｒｏｍ ｔｒａｌ ｒｅｔｉｎａｌ ｖｅｉｎ
ｏｃｅｌｕｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｏｐｈｔｈａｌｍｉｃ
ＳｕｒｇＬａｓｅｒｓ
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［２０３
Ｈａｒｉｔｏｇｌｏｕ Ｃ，Ｋｏｏｋ Ｄ，Ｎｅｕｂａｕｅｒ Ａ．ｅｔ ａ１．Ｉｎｔｒａｖｉｔｒｅａｌ ｂｅｖａｃｉｚｕｍａｂ（Ａｖａｓｔｉｎ）ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｍａｃｕｌａｒ １００５． ｄｉｆｆｕｓｅ
上颌窦自然口，即便是做下鼻道开窗，上颌窦黏液纤 毛清除的方向不会改变，进而提出并规范的围绕 ＯＭＣ的功能性鼻内镜鼻窦手术（Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ
ｓｃｏｐｉｅ ｓｉｎｕｓ ｅｎｄｏ—
ｓｕｒｇｅｒｙ，ＦＥＳＳ），手术的主要内容为中
ｍｅａｔｕｓ ａｎｔｒｏｓｔｏｍｙ，
鼻道上颌窦开窗术（Ｍｉｄｄｌｅ
ＭＭＡ）。所以，在当今鼻内镜手术技术中，经鼻 ＭＭＡ已经成为经典鼻内上颌窦手术方式，而针对 上颌窦炎性病变，首选ＭＭＡ。 手术的要点和步骤包括钩突切开，筛泡切除，以 钩突和筛泡前下为标志开放并扩大上颌窦自然口。 但衍生出的问题是，上颌窦开窗口究竟开放多大合 适。Ｋｉｒｉｈｅｎｅ等¨１通过研究上颌窦开窗Ｉ：１大与小两 组患者上颌窦一氧化氮（Ｎｉｔｒｉｃ ｏｘｉｄｅ，ＮＯ）水平，探 讨开窗ＩＳｌ大小对上颌窦通气引流的影响。发现开窗 后都可以增加上颌窦的通气，但开窗口加大反而降 低上颌窦内ＮＯ水平，提示追求过大开窗口没有意 义；其次，上颌窦内丰富的ＮＯ，可提高鼻及鼻窦宿 主防御作用，具有抗菌特性，抑制微生物（病毒、细菌
ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ ｆｉｎｄｉｎｇｓ ａｆｔｅｒ
ｉｎｔｒａｖｉｔｒｅａｌ
ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｏｆＪ
ｃｅｎ－
（９）：１００６－１０１３． Ｙａｍａｍｏｔｏ Ｉ，Ｒｏｇｅｒｓ ＡＨ，Ｒｅｉｃｈｅｌ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｔｒａｖｉｔｒｅａｌ ｂｅｖａｅｉｚｕｍａｂ（Ａｖａｓｔｉｎ）ａｓ ｃｈｏｒｏｉｄａｌ ｎｅｏｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｆｏｒ ｓｕｂｆｏｖｅａｌ ｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｉ一
４
联合中鼻道及下鼻道开窗在上颌窦手术中的应 韩德民等…３认为，上颌窦中下鼻道开窗适用于
用
慢性鼻窦炎经保守治疗无效者以及上颌窦囊肿，上 颌窦息肉、上颌窦良性肿瘤，以及上颌窦内翻性乳头 状瘤。适用于上颌窦外侧壁、后壁、前壁，以及上颌 窦开口附近病变的清除。手术方法：联合中鼻道及 下鼻道开窗，即扩大上颌窦自然开口，前后径１０～
１５ ｍｍ，上下径６．０－－－８．０
ｍｍ，下鼻道即用上颌窦套
管针从下鼻道的上颌窦穿刺处刺人上颌窦，内镜下 扩大窗口，根据需要可达１２～１５ ｍｍ，然后配合使 用各种角度内镜及手术器械，内镜与器械可分别从 中下鼻道窗口，亦可同时经下鼻道窗口进入上颌窦， 完成手术操作。 ５鼻内镜下鼻腔侧壁切除术 Ｌａｗｓｏｎ等［１２１以往都主张上颌窦肿瘤如内翻性 乳头状瘤采用鼻侧切开，大块切除肿瘤及鼻腔及鼻 窦组织，以减少复发。Ｗｏｒｍａｌｄ等¨朝采用鼻内镜下 上颌骨部分切除术，结合犬齿窝穿刺开窗，用带角度 切割器处理上颌窦前壁及前内下部分内翻性乳头状 瘤，术中切除下鼻甲和鼻泪管，鼻腔外侧壁行泪囊切 开造孔，上颌窦腔内基本无死角，但牺牲下鼻甲和鼻 泪管，无疑损伤加大，对鼻腔和泪道排泄功能具有破 坏作用。Ｎｉｃｏｌａｉ［１ ４］根据切除范围，将鼻腔侧壁切除 手术分为３种类型：Ｉ型宽大中鼻道上颌窦开窗，切 除钩突、中鼻甲和筛房，ＤｒａｆⅡａ额窦开放；ＩＩ型上 颌窦内侧壁切除，切除钩突、中鼻甲、筛房和鼻泪管，
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Ｂａｓｈｓｈｕｒ ＺＦ，Ｂａｚａｒｂａｃｈｉ Ａ，Ｓｃｈａｋａｌ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｔｒａｖｉｔ一 ｒｅａｌ ｂｅｖａｅｉｚｕｍａｂ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ０ｆ ｃｈｏｒｏｉｄａｌ
ｏｃｃｕＩｔｃｈｏｒｏｉｄａｌｎｅｏｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｉｎ
ｍａｃｕｌａｒ ４５０．
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鼻内镜下上颌窦手术治疗进展
贵州省人民医院耳鼻咽头颈外科（贵阳５５０００２）
ＪＦ．Ｉｎｔｒａｖｉｔｒｅａｌ ｂｅｖａｅｉ一
ｄｅｔａｃｈｍｅｎｔ ａｇ－ｒｅｌａｔｅｄ
［２２３
Ｌｕｔｈｒａ Ｓ，Ｎａｒａｙａｎａｎ
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ｚｕｍａｂ ｆｏｒ ｗｉｔｈ
ｐｉｇｍｅｎｔ ｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ
ｏｆ ｉｎ ｖｉｔｒｏ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｂｅｖａｅｉｚｕｍａｄ（Ａｖａｓｔｉｎ）ｉｎ ｒｅｔｉｎａｌ ｐｉｇｍｅｎｔ ｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ，ｎｅｕｒｏｓｅｎｓｏｒｙ ｒｅｔｉｎａｌ，ａｎｄ ｍｉｃｒｏｖａ— ｓｅｕｌａｒ ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ
Ｇｕｉｚｈｏｕ Ｍｅｄｉｃａｌ
Ｊｏｕｒｎａｌ，２００９，Ｖ０１．３３，Ｎｏ．１ １
Ｍｅｙｅｒｌｅ ＣＢ，Ｆｒｅｕｎｄ ＫＢ，ｈｕｒｒａｌｄｅ Ｄ．Ｉｎｔｒａｖｉｔｒｅａｌ ｂｅｙ一
ａｃｉｚｕｍａｂ（Ａｖａｓｔｉｎ）ｆｏｒ ｒｅｔｉｎａｌ ａｎｇｉｏｍａｔｏｕｓ ｐｒｏｌｉｆｅｒａ—
［１８］
Ｊａｉｓｓｌｅ ＧＢ。Ｚｉｅｍｓｓｅｎ Ｆ，Ｐｅｔｅｒｍｅｉｅｒ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｂｅｖａｃｉ—
１
万方数据
嶷州压药２００９年１１月第３３卷第１１期
・１０４９・
和真菌）生长，同时可提高纤毛活性，促进鼻及鼻窦 黏膜黏液纤毛传输作用，清除微生物和毒素，保持鼻 及鼻窦黏膜健康，因此，加大开窗口后，窦内Ｎ０水 平下降，有可能是鼻窦反复感染的原因之一。 采用ＭＭＡ，可解决大部分上颌窦问题，但因为 解剖的特征和现有器械，经中鼻道开窗口并非可处 理上颌窦任意区域。解剖上，上颌窦形似底在上方 的锥体，客观上形成一些难以经中鼻道观察和处理 的部位，如外侧的额隐窝，下方的齿槽隐窝，以及前 内上的泪前隐窝。Ｈｏｓｅｍａｎｎ等［７３用多个角度的内 镜和１４种多角度组织钳经中鼻道开窗后，试验内镜 观察区域和器械所能够到达的部位，发现经中鼻道 能够观察和处理上颌窦大部分区域，较为困难观察 和处理的是上颌窦内壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐 窝，其中，泪前隐窝是最难以观察和处理的部位，即 便使用７０。镜或下鼻道开窗，其作用也有限，而经中 鼻道无法观察和处理泪前隐窝；上颌窦发育较大时， 齿槽隐窝的处理困难程度与泪前隐窝相似。因此， 部分患者采用联合开窗或鼻腔侧壁切开的手术入 路，同时也期待有更好和易用的专用器械问世。 ２下鼻道上颌窦开窗术 下鼻道上颌窦开窗术（Ｉｎｆｅｒｉｏｒ
ａｃｉｚｕｍａｂ（Ａｖａｓｔｉｎ）ｆｏｒ ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ ｎｅｗ ｖｅｓｓｅｌｓ ｉｎ ｄｉａ一 ｈｅｔｉｃ
ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｅ，２００６，１０３：
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ａｎ
［１９］
Ｒｏｓｅｎｆｅｌｄ
ｒｅｔｉｎｏｐａｔｈｙ（ＩＢＥＰＥｓｔｕｄｙ）口］．Ｒｅｔｉｎａ，２００６，２６
３
犬齿窝穿刺上颌窦开窗进路上颌窦手术 在Ｃａｌｄｗｅｌｌ－Ｌｕｃ手术时代，该径路是进入上颌
上颌窦阿侧壁切除，切除钩突、中鼻甲、筛房和鼻泪
管，ＤｒａｆⅡａ额窦开放。在Ⅱ、Ⅲ型中，均切除下鼻
甲和鼻泪管。从手术内容中可以看出，手术方式以 根治性的目的为主，鼻腔和鼻窦结构切除和破坏较 多，但视野显露比较理想，所以，上述手术方法目前 仍为临床广泛应用，特别是对上颌窦内广泛息肉以 及起源或广泛累及上颌窦的内翻性乳头状瘤等良恶 性病变，已取得了很好的临床效果。
窦的基本途径，王刚等凹１曾报道，经犬齿窝即柯一陆 路径小切口，于内镜下应用ＹＡＧ激光治疗上颌窦 黏膜下囊肿。但上颌窦犬齿窝开窗的主要并发症是 面颊部肿胀、牙齿麻木、面部麻木、麻刺感和疼痛等， 发生率７５％［１叫。原因多为损伤眶下神经（Ｉｎｆｒａｏｒ—
ｂｉｔａｌ
ｎｅｒｖｅ，ＩＯＮ）分支，包括前上齿槽神经（Ａｎｔｅｒｉ－
彭易坤
程永华
李德宏
漆一飞
中图分类号：Ｒ７６５．４
文献标识码：Ｂ
文章编号：１０００—７４４Ｘ（２００９）１１－１０４８—０３
鼻内镜鼻窦手术之前，上颌窦炎性或肿瘤病变， 主要依靠经典上颌窦根治手术，即Ｃａｌｄｗｅｌｌ—Ｌｕｃ术 式，特点是通过唇龈切开经犬齿窝进入上颌窦Ｅｌｉ。 自从鼻内镜技术由Ｍｅｓｓｅｒｋｌｉｎｇｅｒ引入以来，它就 成了鼻外科医生认识和征服疾病的一件利器，临床 已经基本取代Ｃａｌｄｗｅｌｌ—Ｌｕｃ手术方式［１。５］。但由于 上颌窦解剖和原发上颌窦病变的特点，运用多角度 内镜，包括３０。和７０。硬性鼻内镜，同时借助各种角 度弯曲器械，上颌窦内仍有无法窥视和处理的区 域［６］。鼻内镜手术技术日益成熟的今天，已经形成 成熟的经鼻上颌窦手术入路，针对上颌窦需要广泛 切除的病灶，本文通过文献复习，对鼻内镜下上颌窦 手术方式进行综述，分述如下。 中鼻道上颔窦开窗术 Ｍｅｓｓｅｒｋｌｉｎｇｅｒ强调的慢性鼻窦炎与窦１２１鼻道 复合体（Ｏｓｔｉｏｍｅａｔａｌ ｃｏｍｐｌｅｘ，ＯＭＣ）的病理生理状 况相关，且上颌窦黏液传输和清除的方向始终朝向
ｍｅａｔｕｓ
ａｎｔｒｏｓ－
ｏｒ
ｓｕｐｅｒｉｏｒ ａｌｖｅｏｌａｒ
ｎｅｒｖｅ，ＡＳＡＮ）和中上齿槽神经
（Ｍｉｄｄｌｅ ｓｕｐｅｒｉｏｒ ａｌｖｅｏｌａｒ ｎｅｒｖｅ，ＭＳＡＮ），前者更多
见。Ｒｏｂｉｎｓｏｎ等［１叫通过解剖研究发现在前鼻孔下 缘做水平线，与经瞳孔垂线相交的犬齿窝穿刺，出现 上述并发症的机会最小。在有必要联合开窗清除上 颌窦病灶或进行观察时，可选择改点穿刺开窗。
ｚｕｍａｂ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｍａｃｕｌａｒ ｅｄｅｍａ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｒｅｔｉｎａｌ ｖｅｉｎ ４７１—４７５．
ｔＯ
ｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｒｅｔｉｎａ，２００７，２４（４）：４５１—４５７．
Ｊｏｒｇｅ Ｒ，Ｃｏｓｔａ ＲＡ，Ｃａｌｕｃｃｉ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｔｒａｖｉｔｒｅａｌ ｂｅｙ—
ｅｄｅｍａ［Ｊ］．Ｒｅｔｉｎａ，２００６，２６：９９９—
［２１］
Ｃｈｅｎ Ｅ，Ｐａｒｋ ＣＨ．Ｕｓｅ ｏｆ ｉｎｔｒａｖｉｔｒｅａｌ ｂｅｖａｃｉｚｕｍａｂ
ａ
ａｓ
ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ
ａｄｊｕｎｃｔ ｆｏｒ ｔｒａｃｔｉｎａｌ ｒｅｔｉｎａｌ ｄｅｔａｃｈｍｅｎｔ
ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｖｅ ｄｉａｄｅｔｉｃ