激素与皮肤病

8–12
8–12 24–36 24–36 24–36 24–36 36–54 36–54
60
90 60 200 180 300 200 200
激素的使用方法----肌肉注射
适应症:控制急性皮肤病
优点：
容易管理；依从性好；药物可从“库储存”中稳定释放
缺点：

注射未达肌肉可出现局部脂肪萎缩或无菌性脓肿 重症药疹等危重皮肤病肌肉给药不能尽快控制病情
外源性激素摄入影响到整个HPA轴
下丘脑首先被抑制，最快恢复
肾上腺是最后被抑制的，恢复也最慢
高剂量治疗数月后，ACTH在数月内不能回复到正 常水平，肾上腺完全恢复、血清可的松水平正常可 能需更长时间，有时达1年
HPA轴抑制的检测
早晨血清可的松水平低于10mg/100 dl 提示 HPA 轴基础功能受损 ACTH兴奋试验可用于单独检测肾上腺功能 方法：注射250mg ACTH后30分钟和60分钟时 检测血清可的松水平 如需更详细地检测HPA 轴或肾上腺的应激反应
反映临床实际情况，但剂型及赋形剂可影响其结果
常用激素的治疗指数
分级 I>1000 药物种类 强化二丙酸倍他米松 丙酸氯倍他索头皮敷贴剂 丙酸氯倍他索霜 II 500-1000 III 250-500 IV<200 糠酸莫米松 强化倍他米松二丙酸酯油膏 治疗指数 2492 1424 1398 865 645
二丙酸倍他米松霜
丙酸卤倍他索软膏 哈西缩松霜(氯氟舒松） 丙酸氯倍他索软膏
476
410 224 210
外用激素的药代动力学
激素经皮肤吸收在体内代谢途径与全身应用
激素一样，在肝脏代谢，经肾脏排泄 外用激素体内药代动力学意义并不大，而吸收 的量却很有意义，吸收量小，全身副作用就少， 吸收量越大，副作用就越多
抑制B淋巴细胞功能需高剂量激素
冲击治疗是通过高剂量激素抑制B淋巴细胞 产生抗体，达到治疗目的
17.2 600 360 360
中 弱
摘自《国外医学皮肤性病学》分册
外用皮质激素治疗指数
疗效评价（过去） --- 测定其抗炎能力的大小； 血管收缩试验 -- 皮肤变白试验；血管收缩能力强 临床抗炎能力强 综合治疗指数（目前）：
疗效与不良反应的比值
治疗21天后症状改善75-100%的病人数 X100% 治疗指数= HPA轴受抑制的病人数 从临床与安全性两方面进行综合评价(效益-风险比)能
肝功受损
外源性 糖皮质 激素
肝脏产生
游离类固醇激素增多
皮质类固醇结合球蛋白
药物的毒性增加
糖皮质激素作用的分子机制
NF-κB是重要转录活化因子，诱导不同细胞因子、粘附分子、炎症酶和生长因子 等许多基因的转录，促发慢性炎症；激素增强 IκBα基因(NF-κB抑制剂)转录
激素生物学活性
激素生物学活性的界定
皮质类固醇激素名称的由来
皮 质 是 指 肾 上 腺 皮 质 束 状 带 类 固 醇 是 因 它 们 是 由 胆 固 醇 演 变 而 来
糖皮质激素的基本结构
可 的 松
氢化可的松
胆固醇基本的四环结构
临床常用激素的化学结构
改变分子结构与功能变化
C1-C2位加双键： 增强抗炎作用
增强抗炎活力 C6、C9位加卤素(氟、氯) 减低分解代谢
可提高外用激素的效力
激素的相对效价及等效剂量
药 物 氢化可的松 可的松 泼尼松 氢化泼尼松 甲基氢化泼尼松
相对强度
抗炎作用 1.0 0.8 4 4 5 钠潴留作用 1 0.8 0.8 0.8 0.5
抗炎等效剂量
(mg) 20 25 5 5 4
氟氢可的松
去炎松 地塞米松
10
5 25
125
很小 很小
具体用法：甲基泼尼松龙每日0.5–1g，2小时 内输完，共用1–5天
冲击疗法的注意事项
一般住院病人用，必要时心电监护，以防心律失常 以及罕见的猝死 低钾是心脏副反应可能诱因，治疗期间静脉补钾可 防止副反应发生 门诊病人应用，输注速度应缓慢（2小时以上）常 可预防心脏副反应 多数情况下，冲击治疗后应继以维持剂量 冲击治疗对严重的皮肤病疗效显著，但对后续维持 治疗剂量的减少没有帮助
5mg 天数 10
55mg 11
休息 12
60mg 13
休息 14
60mg 15
休息 16
60mg 17
休息 18
每 天 3 0 m g 过 渡 到 隔 日 疗 法
激素和中性粒细胞
加速骨髓释放中性粒细胞入血
中性粒细胞在循环中增多但体内总数并不增加
中性粒细胞虽从骨髓释至血循环，仍被禁止移至
心电监护低钾心电图
激素的使用方法----皮损注射
该方法的优点：
直接送药物入皮损部位----疗效快 绕过厚厚的角质屏障----避免表皮萎缩
病变区域药物浓度高----疗效持久
适应症与用法：
外用治疗疗效不佳，系统治疗最好避用的局限 性皮肤病
选择合适的针头将药物注射于皮损内
激素的使用方法----外用
4 0.75
倍他米松
25
很小
0.75
评估外用激素疗效的方法
血管收缩试验(Mikenzie-stoughton, 1962)
不同浓度的药物涂用16h后观察皮肤变白程度
激光多普勒技术测定血流量
血管收缩能力大，则临床抗炎效力强
体外成纤维细胞抑制试验
对人类表皮的抗有丝分裂作用
外用皮质类固醇强度分级
不同部位激素吸收系数
编号
1 2 3
部位
前臂 足跖部 头皮
系数
1 0.14 3.6
4 5 6
前额 面颊 阴囊
6 13 42
试验药：0.1பைடு நூலகம் 氢化可的松
激素局部吸收的影响因素
身体部位
阴囊、脸、腋、头皮的皮肤通透性>前臂
药物浓度越高，穿透力越强
用药方法
基质与封包 基质可增加药物穿透皮肤外层的能力 封包尤其可使药物的吸收达到最大
腺功能恢复状况而定：
原则：
总剂量大于60mg/day-----每次20mg一减
在30 ~60mg/day -----每次10mg一减
在30mg~生理剂量间-----每5mg一减 一旦达到5–7.5mg/day-----每次1mg一减
激素隔晨转换方法
30mg 天数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 25mg 35mg 20mg 40mg 15mg 45mg 10mg 50mg
激素的效力(efficacy)
指激素在临床应用中显示的抗炎作用强度
激素效价与效力的关系
效价高的激素效力高，副作用发生率也较高
外用激素的效力还与甾体结合（盐或酯）有关，
不同的盐或酯使激素皮肤穿透力不同，
因此，效价与效力不再成正比
临床效力还与载体（基质）有关；
良好的基质具有较强的穿透角质层能力，
泼尼松和泼尼松龙也有轻微的盐皮质激素作用 甲基泼尼松龙则无盐皮质激素作用 需要去除盐皮质激素影响时，最好选则甲基泼尼松龙
糖皮质激素分泌的调节
HPA轴抑制
应用激素超过生理剂量4周即可出现肾上腺抑制，高 剂量时发生得更早
早晨单次给药可将这种影响最小化
隔晨使用中效药物影响则可以更小
表皮的完整
破损皮肤、病变皮肤的吸收会增加
外用糖皮质激素选择原则
首先根据皮损的严重度、位置和范围选择所需
药物
面部和身体皱褶部位，避免使用强效和超强效激素
以免引起表皮萎缩和面部的激素依赖性皮炎
根据皮损类型选择合适基质
如需要水合作用还是干性作用
溶液和霜剂适用于面部 软膏适用于干性皮损；凝胶适用于多毛部位
外用激素禁忌症
对激素过敏症 皮肤细菌感染（不加用抗生素
时）
病毒性疾病（如水痘） 皮肤结核等
短期使用激素
一般短期使用激素治疗自限性及急性皮肤病
非常安全（是指3周以内的治疗）
短期系统激素治疗最常见的副反应:
情绪改变、神经过敏、高血糖、痤疮样皮损、 胃肠道不耐受、感染增加、食欲增强、失眠、 闭经、水钠滁留、体重增加、影响伤口愈合、
糖皮质激素与皮肤病
新矿集团莱芜中心医院皮肤科主任 秘明堂
主要内容
糖皮质激素的发展史 糖皮质激素的结构 糖皮质激素的作用 糖皮质激素的应用 糖皮质激素的副作用 糖皮质激素应用展望
问题
出生年份
糖皮质激素
皮肤科应用
？
？
历史回顾
1950年Hench发现激素作用及毒性获诺贝尔医学奖
外用激素分级是根据血管收缩实验以及临床双盲 试验结果而来 基质很大程度上影响特定激素的透皮吸收和疗效 一些药物，品牌制剂效力可能强于一般制剂 在剂型替换时，医生应从药物的剂型、效力、品 牌等综合考虑
激素的效价与效力
激素的效价(potency)
指各种激素在体外作皮肤苍白实验，即血管收缩试验， 所显示的缩血管作用强度
组织中的感染部位
中性粒细胞在炎症部位的减少可能与内皮细胞粘附分
子表达和化学吸引剂受抑制有关
中性粒细胞吞噬作用和杀菌功能不受药理学剂量
激素的影响
激素和淋巴细胞
激素治疗可引起短暂的淋巴细胞减少
可能是通过改变粘附分子表达 使全部T淋巴细胞亚群至淋巴“库” 辅助、抑制和细胞毒T淋巴细胞亚群的增值 和功能均受抑制，辅助T淋巴细胞受影响更 大
注意事项：
长效激素肌注每年不应大于4-6次 医生不能认为治疗间歇就相对安全了，实际上用药间
歇也影响HPA轴恢复
激素的使用方法----静脉和冲击疗
法
适应症和用法：
危及生命的皮肤病，必需采取静脉给药
紧急的疾病每日甲基泼尼松龙总剂量在 2mg/kg以上，每6–8小时分次给药
某些严重的皮肤病可采用冲击治疗
长期使用激素
长期超生理剂量激素治疗可出现许多严重不 良反应（指疗程4周或更长） 大多数情况，副反应与剂量相关 女性副反应风险大于男性
由于代谢慢、糖皮质激素的清除次于雌激素
绝经后妇女更易罹骨质疏松症
生理活动下降的老年人同样风险较大
泼尼松减量原则
减量频率依据皮肤病类型、严重程度和肾上
1951年, Sulzberger等首次用于炎症性皮肤病
1952年，Sulzberger和Witten首次外用氢化可的
松治疗湿疹
1961年, Reichling & Kligman 首先采用隔日口服
激素治疗某些皮肤病
1982年 Johnson和Lazarus首次用冲击疗法治疗
坏疽性脓皮病
级 别 名 称 浓度 （%） 0.05
0.05
0.05 0.05 0.05 0.05 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 1.0 75 50 43 < 0.1
1997，23 （1）：22
血管收缩倍数
1600-1900
1869 1600
丙酸卤倍他索
ED50 需求g） 1.45
双醋氟美松
超强 丙酸氯倍他索 盐酸倍他米松 卤美他松 最强 强 肤轻松 倍他米松17茂酸酯 氯氟舒松 莫米松糠酸酯 确炎疏松 - A 丁酸氢化可的松 醋酸地塞米松 醋酸氢化可的松
可用促肾上腺皮质激素-释放因子试验、胰岛素低血糖
试验等
糖皮质激素分泌的节律
肾上腺每天生成约20–30mg可的松
糖皮质激素的吸收
口服糖皮质激素在空肠内被吸收 30–90分钟后达血浆峰值
与食物一起摄入不减少药物吸收
但可延缓吸收过程
激素毒性增加的原因
内源性 糖皮质 激素 血浆蛋白
C16-C17位间加丙酮键
C16、C17、C21位加酯 C16位由OH、CH3取代
增强穿透力
增加穿透力 增强抗炎活性 降低盐代谢作用
代谢与功能的关系
泼尼松需经肝脏的11-羟基化才产生具活性的泼
尼松龙。有严重肝病者最好直接使用甲基泼尼松
龙
与盐皮质激素的关系：
可的松和氢化可的松都有明显的盐皮质激素作用
激素的药理学
分类 等价GCS 剂 量(mg) 盐皮质激素效 力 (relative) 短 效 作用时间 (hours) 血浆半衰期 (minutes)
考的松
氢化可的松 强的松 泼尼松 甲基泼尼松 去炎松 地塞米松 倍它米松
25
20 中 5 5 4 4 长 0.75 0.6
1.0
0.8 效 0.25 0.25 0 0 效 0 0
短效激素----作用8–12小时 中效激素----作用24–36小时 长效激素----作用大于48小时
激素生物学活性界定的依据
单剂量给予特定激素后对垂体腺分泌ACTH抑制的时间
激素生物学活性界定的意义
对于选择隔日治疗的药物具有极大意义
隔日治疗的药物通常选择中效 避免选用长效药物的原因在于这类药物使HPA轴没有恢复时 间