icu护理查房ppt课件

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icu护理查房ppt课件
患者的入院情况
❖ 姓名:刘金碧
住院号:475455
❖ 性别:男
民族:汉
❖ 年龄: 66
入院时间:2015-07-16
❖ 主诉:咳嗽咳痰8天,发热3天,少尿1天。
❖ 现病史:入院查体:T:36.2℃ P:118次/分 R:40次/分 BP:188/85mmHg。 神志清楚,精神可,发育正常,营养
❖ 2015-07-19 01:00更换气管插管。02:33 查血气,血气分析 结果示:PCO2 53mmHg,PO2 252mmHg,K+4.2mmol/L。 09:15血液检查报告示:血糖10.2,尿素氮9.3mmol/L,肌酐 139umol/L。12:30 停止血透。
❖ 2015-07-20 08:17 X线检查:右肺炎。09:54 心电图检查: 窦性心动过速、偶发室性早搏、部分导联T波改变。
❖ 2015-07-17 01:30 第一次血液透析停止。05:50 查血气,血 气分析结果示:PCO2 48mmHg,PO2 132mmHg,K+5.2。 10:04 痰液标本培养结果:曲霉菌群。10:30 行第二次血透。 14:12 检查报告结果示:ATPP 44.7S,纤维原蛋白 4.68g/L。 20:46检查报告结果示:降钙素原0.34。
用。 ❖ 4.静滴莫西沙星这类药物时,要注意控制滴数。 ❖ 5.应用胰岛素时,应根据血糖水平的高低进行调节泵入的速度,
若胰岛素超过24小时仍未泵完,应及时更换。 ❖ 6.使用降压药硝普钠时,要注意避光,密切观察血压的高低。硝
普钠若超过6小时仍未泵完,应及时更换。
❖ 4.治疗:急性肾损伤:①去除病因:停用可能具有肾毒性、影响 肾脏血流动力学的药物,控制感染,改善心功能等。②维持液体 平衡:对于急性肾损伤患者可使用等张晶体溶液而非胶体扩容; ③保持电解质和酸碱平衡。
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❖ (三)高钾血症
❖ 1.定义:高钾血症:高钾血症是指血清钾浓度超过 5.5 mmol/L。
❖ 2.病因:摄入过多如含钾溶液过快、过多、输入 贮存过久的血液或大量使用青霉素钾盐等。可引 起血钾过高。肾排钾减少见于肾功能衰竭的少尿 期和无尿期、肾上腺皮质机能减退等。
❖ 5)每1-2小时听瘘管杂音1次。 ❖ 6)处理透析机各种报警。
❖ c.血液透析后护理:
❖ 1)遵医嘱留取血液标本送检,以观察透析疗效。 ❖ 2)注意保暖,防止受凉。 ❖ 3)严密观察病情,注意观察体温、脉搏、血压、呼吸,注意有
无出血倾向,心力衰竭,低血压表现 。
❖ 营养支持:
❖ 遵医嘱给予患者的肠内营养为瑞先由胃管加温后泵入。
❖ (一)病情观察 ❖ (二)基础护理 ❖ (三)管道护理 ❖ (四)留置胃管护理 ❖ (五)留置尿管护理 ❖ (六)血液透析护理
病情观察
❖ 加强巡视、严密观察神志、面色、瞳孔、心率、体温、脉搏、呼 吸、血压的变化及有无发绀、呼吸困难、神志不清或谵妄等。若 血压上升、少尿、面色苍白等异常时,及时通知医生。因高钾血 症随时都有心跳骤停的可能,故需密切观察。
❖ 2.病因:急性肾损伤:1.血管内容量减少:细胞外液丢失或细胞 外液滞留。2.心输出量减少:心功能不全3.外周血管扩张:药物 (降压药)、脓毒症、其他(高碳酸血症、低氧血症)4.肾血管 严重收缩:肝肾综合征、脓毒症、药物(β-阻滞剂)。
❖ 3. 临床表现:急性肾损伤:①尿量减少:通常发病后数小时或数 日出现少尿或无尿。②液体平衡失调:由于盐和水排出减少致水、 钠潴留。③电解质混乱:①高钾血症:是急性肾损伤最严重的并 发症之一;②循环系统:可有充血性心力衰竭、心律失常、高血 压等;③血液系统:可表现为贫血、白细胞升高、血小板功能缺 陷和出血倾向。
❖ 3.治疗:高钾血症起病急骤者应采取紧急措施,还应根据病情的 轻重采取不同的治疗方法:
❖ 1)急性严重的高钾血症:紧急措施处理:立即静推10%葡萄糖酸 钙10ml,于5~10分钟注完。
❖ 2)轻-中度高钾血症的治疗:①低钾饮食:每天限摄钾5060mmol;②停止诱发药物:停止所有可能导致血钾升高的药物; ③去除诱因:去除高钾血症的病因或治疗因其高钾血症的疾病; ④血液透析。
留置胃管护理
❖ 导管妥善固定,防止胃管滑脱, 及时更换胃管固定胶布。 ❖ 连接肠内营养液应做好标识,根据情况调节好滴数。 ❖ 定时冲洗胃管,防止肠内营养液堵塞胃管。 ❖ 鼻饲口服药前应充分溶解,鼻饲前后冲洗胃管避免堵管。 ❖ 注意口腔护理,患者在留置胃管期间集体抵抗力下降,导致口腔
的自洁作用减弱。 ❖ 鼻饲前后需回抽,察看是否有胃液。一旦出现胃潴留,应及时处
良好。双肺叩诊清音。入院诊断:肺部感染、二型呼吸衰竭、
急性肾所伤、高钾血症。
❖ 2015-07-16 09:55 查血气,血气分析结果示:PCO2 40mmHg,PO2 64mmHg,K+ 6.1,Lac 2.1mmol/L,SO2% 84。10:50 行气管插管。12:03 中心静脉置管。12:30 股静 脉置管。14:46 血液检查报告示:血糖13.3,钾6.6mmol/L, 肌酐331umol/L,尿素氮22.9mmol/L,钾浓度过高,予推高 糖处理。16:30 行血透治疗。17:40彩超结果示:肝内强回 声斑、胆囊增大,胆囊多发结石、脾略大、右肾萎缩可能, 左肾实质回声强。18:01 纤维支气管镜检查。
时要及时更换衣服,避免吹风着凉。 ❖ 做好晨、晚间的护理,保持口腔清洁,防止口唇干燥、破溃。定
期给患者进行床上擦洗,防止细菌感染。 ❖ 保持尿道口清洁,每日消毒两次。 ❖ 凝血功能差的患者,要注意针眼部位是否出血或血肿,进行抽血、
打针等操作后,按压部位的时间应适当延长。
管道护理
❖ 血透股静脉置管的护理:a.妥善固定管道,防脱落,防扯、拽, 双重固定。b.注意观察周围皮肤的情况,是否出现红、肿、渗 血、渗液等。c.定时更换敷贴,若有卷边、出汗、渗血、渗液 等,应及时更换。
❖ 2.并发症:血液透析并发症包括急性并发症与远期并发症。急性 并发症是指在透析过程中发生的并发症,如
❖ ①透析膜破裂 ❖ ②体外循坏凝血 ❖ ③透析中低血压 ❖ ④肌肉痉挛 ❖ ⑤头晕、恶心、呕吐 ❖ ⑥空气栓塞 ❖ ⑦发热
❖ 远期并发症是在透析相当长一段时间后发生的并发症,如:①心 血管并发症②贫血③消化系统并发症④免疫缺陷⑤营养不良⑥透 析相关性淀粉样变性等。
❖ 1)密切观察患者的生命体征和意识状态,每小时记录一次血压、 呼吸、脉搏。
❖ 2)及时发现透析中低血压,失衡综合征等紧急并发症,报告医 生,并及时处理。
❖ 3)观察穿刺处或置管处有无肿胀、渗血,管路有无扭曲、受压, 及时发现及时处理。
❖ 4)密切观察导管有无脱落、局部出血。观察瘘管有无栓塞、感 染。
常见的护理诊断
❖ 1.呼吸道清理无效:与肺部感染、呼吸道分泌物粘稠积聚有 关。
❖ 2.气体交换受损:与肺换气功能障碍、气道阻塞有关。 ❖ 3.体温升高:与肺部感染、留置管道过多有关。 ❖ 4.有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关。 ❖ 5.营养失调,低于机体需要量:与摄入不足、消耗过多有关。
护理措施
❖ 气管插管护理:.妥善固定管道,注意气囊压力。每天更换胶布。 加强湿化和雾化,及时有效地进行气管内吸痰,注意无菌,吸 痰前后充分给氧,一次吸痰不超过15分钟,吸痰时密切观察生 命体征,如出现、躁动等情况应立即告知医生处理。
❖ 重视呼吸机的报警,发现报警应及时查找原因并处理。呼吸机 管道应该放置低于机体水平位,蓄水杯的水应及时倒出。
❖ 接呼吸机后,严格检测呼吸与循环的各项指标,并做好记录, 包括病人的心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率、潮气量等, 观察病人全身一般情况,尤其是颜面、口唇色泽、呼吸节律、 胸廓运动状况等。
❖ 中心静脉置管护理:操作均应严格无菌操作,防感染。妥善 固定,记录刻度,防止脱出。保持管道通畅,检查各管道有 无扭曲折叠,观察液体滴注是否通畅,连接有无漏液现象。 若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症表现,应立即通知医生 拔出导管,并做好导管尖端血培养。
❖ 安全护理:
❖ 给予患者约束带约束好手脚,以防患者拉扯静滴及其他管道。定 时翻身拍背防止患者压疮及检查约束部位血运情况,若有异常, 及时告知医生。
❖ 药物护理:
❖ 1.密切观察生命体征,使用药物时药物后是否出现副作用. ❖ 2.密切观察药物间是否相互反应:体温升高、皮肤过敏、出疹等症
状,如有异常,及时通知医生。 ❖ 3.使用抗生素类的药物:帕尼、甲强龙、伏立康唑等,应现配现
❖ 2015-07-21 08:47 血液检查报告示:血糖17.7,尿素氮 20.2mmol/L,肌酐213umol/L。
❖ (二)急性肾损伤
❖ 1.定义:急性肾损伤:急性肾损伤是一组临床综合征, 是指突发 (1-7d内)和持续(>24h)的肾功能突然下降,定义为血清肌酐 (SCr)至少上升0.5mg/dl ,表现为氮质血症、水电解质和酸碱 平衡以及全身各系统症状,可伴有少尿(<400ml/24h或17ml/h) 或无尿(<100ml/24h)。
❖ a.血液透析前护理:
❖ 1)详细了解患者病情及有关化验检查,根据不同病情 选择不同的透析器、透析液及不同的透析方式。
❖ 2)告知患者、家属血液透析治疗的目的、并发症及注 意事项,并取得家属签字同意。
❖ 3)做好透析准备工作,检测透析机,预冲透析管路, 测量患者透析前的生命体征。
❖ b.血液透析中护理
❖ 认真观察呼吸节律和频率的改变及精神神经症状,若神志恍惚、 谵妄、无意识动作和抽搐等异常时,及时通知医生。
❖ 准确记录每日液体出入量,特别是尿量,仔细观察尿液的颜色及 透明度,及时留送尿标本。
❖ 监测血钾水平,复查心电图了解有无心律失常发生,给予持续心 电监护。
基础护理
❖ 患者绝对卧床休息,勤翻身、拍背,注意气道的固定。 ❖ 做好隔离工作,接触患者前后做好手清洁工作,严防交叉感染。 ❖ 皮肤与粘膜护理: ❖ .减少对皮肤的刺激,清洁大便时动作应轻柔防止皮肤破溃。 ❖ 帮助病人保持舒适的体位,定时翻身拍背,避免压疮;大量出汗
理。
留置尿管护理
❖ 妥善固定管道,保持管道通畅,防止导尿管及连接管扭曲 折叠,观察尿液引流情况。固定好各种导尿管及集尿袋, 防止牵拉和滑脱。
❖ 预防泌尿道感染,尿道口要每天进行消毒。严格执行无菌 操作。定期更换集尿袋。
❖ 及时放出及尿道中尿液,观察并记录24小时尿液颜色性状 和量。
血液透析的护理
❖ 四)血液透析
❖ 1.定义:血液透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗的方法 之一。它通过将体内血液引流之体外,经一个由无数根空心纤维 组成的透析器中,血液与含机体浓度相似的电解质溶液(透析液) 在一根根空心纤维内外,通过弥散对流进行物质交换,清除体内 的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡;同时清除体内过多的水分, 并将经过净化的血液回输的整个过程称“血液透析”。
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