重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识
重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识
二、SaSAH的定义
a-SAH
轻型aSAH:Hunt-Hess ０ ～ Ⅱ级患 者症状相对较轻，经积极救治，病死 率。
SaSAH:Hunt-HessⅣ级以上的患者，由 于意识障碍程度及脑损伤严重，治疗方法 及预后与Ⅰ、Ⅱ级的患者有较大差别，虽 经积极救治，其病死率仍高达30.5%-35%
共识建议
谢谢
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死亡率： 50%
20%-40%：死于第一次出血 4%-20%: 死于再出血 2-12%：死于CVS 0-1%: 死于脑积水
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二、动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床分级
Hunt-Hess 分级
ＷＦＮＳ 量表
Ⅰ级
无症状或有轻度头痛、颈项强
Glasgow 15分，无运动功能障 碍
共识建议（抗癫痫药物使用）
1.SaSAH 后可以预防性使用抗癫痫药物，不推荐急性期 后长期使用（低质量证据，弱推荐）。
2.对于动脉瘤破裂后出现明确癫痫发作患者，应给予抗 癫痫治疗。但若癫痫无复发，应在3~6个月后停用抗癫 痫药物（中等质量证据，强推荐）。
共识建议（抗癫痫药物使用）
蛛网膜下腔出血后预防使用苯妥英患者未取得良 好神经功能和认知结果
1.蛛网膜下腔出血患者入院后，应采用Hunt-Hess 分级或Ｗ ＦＮＳ 分级等方法，对病情严重程度予以分级（高质量证 据，强推荐）
2.Hunt-Hess 分级≥Ⅲ级的患者宜收入NICU予以观察治疗 （中等质量证据，强推荐）
3.回顾性分析预后，应以发病后持续时间较长的最高 病情分级为标准（低质量证据，弱推荐）。
共识建议（容量管理）
1.容量管理的目的主要是预防和治疗迟发性脑缺血（delayed cerebralischemia DCI ）(中等质量证据，强推荐）
专家共识：出血性疾病的危急值(2023版)
严重骨盆损伤出血
骨盆骨折死亡主要是由骨折片移位导致的血管损伤、剪切性血管损伤或骨性出血导致。
多期增强CT是血流动力学稳定的骨盆创伤患者首选的诊断方式和标准。
血液动力学不稳定和/或需要紧急干预以稳定生命体征的患者不推荐CT检查，可选择骨盆以 及胸部X片和E-FAST。E-FAST 在严重骨盆创伤中有2个用途：
主动脉破裂出血
主动脉瘘是主动脉破裂少见但致死性高的并发症，应紧急处理。
有主动脉瘤、血管腔内治疗或外伤并且出现出血患者，应警惕主动脉瘘的可能性。
主动脉肠瘘和主动脉腔静脉瘘是最常见的主动脉瘘类型。
主动脉瘘主要征象包括：主动脉与邻近空腔脏器/血管之间窦道形成、对比剂外溢至形成瘘 管的脏器、主动脉支架移位至邻近结构、主动脉积气。
推荐意见5：
超声引导下诊断性穿刺如从胸腹腔抽出不凝血液应纳入危急值管理目标（证据等级Ⅰa，A级 推荐）。影像学发现活动性出血或出血量增加应纳入危急值管理目标（证据等级Ⅱc，A级推 荐）。实质性脏器损伤AAST Ⅲ级及以上和扁平下腔静脉征象应纳入危急值管理目标（证据 等级Ⅱc，B级推荐）。
颅内出血
颅内急性出血首选CT平扫检查，CTA对明确蛛网膜下腔出血原因有重要价值。颅内出血危急 值征象包括：幕上出血量>30 ml或颞部出血量>20 ml或幕下出血量>10 ml、广泛蛛网膜下 腔出血（脑室铸形）、弥漫性轴索损伤、继发脑疝。
AAS发生破裂的预警或高危征象包括：主动脉夹层合并心包、胸腔积液，提示主动脉破裂。 主动脉直径和血肿厚度是主动脉壁间血肿发生不良事件（如主动脉破裂）的危险因素。最大 直径>48 mm的Stanford A型IMH，最大直径>41 mm的Stanford B型IMH，血肿厚度>11 mm为IMH影像危急值相关指标。初始溃疡宽度>20 mm、溃疡深度>10 mm为主动脉穿通 性溃疡进展为夹层、动脉瘤和破裂的高危因素，需要干预。
蛛网膜下腔出血的诊断和处理
蛛网膜下腔出血处理 Key Words
➢分级管理 ➢多模态监测 ➢优化脑灌注和脑保护 ➢血管痉挛预防
多模态监测
• 床旁CT、超声 • TCD • ICP • EEG • Bis/镇静指数 • TEG • MR
蛛网膜下腔出血处理 Key Words
➢分级管理 ➢多模态监测 ➢优化脑灌注和脑保护 ➢血管痉挛预防
预防血管痉挛 10-14d 转二级医院继续治疗 根据病情3w左右出院
H-H IV级
手术（介入/开颅夹闭） 术后评估
脑积水
无脑积水
CT环池结构清晰 腰池引流7d 腰穿
CT环池结构不清 脑室引流7-12 d 腰池引流/腰穿
腰穿测压、腰池引流
强化体温管理 气管切开/空肠喂养
控制颅高压 TCD，CT/MR 预防血管痉挛 3w 转康复和高压氧
动脉瘤—再次出血
• 15% 在住院治疗前死亡 • 20% 在两周内发生再次出血 • 30% 在一个月内发生再次出血 • 40% 在六个月内发生再次出血
• 发生再次出血的死亡率：>25-30% （如不接受治疗）
SAH病理
• 血液流入蛛网膜下腔 • 可逆流入或破入脑室系统（20%） • 血块如在脑实质、侧裂和纵裂内，压迫
40-50y 1:1 70-80y 1:10 75-85% 的自发性蛛网膜下腔出血为动脉瘤破裂 aSAH年发病率约2.0/10万
发病危险因素
• 吸烟（11倍，吸后3h最易发病） • 酗酒、毒品 • 高血压 • 高血压同时吸烟（15倍） • 避孕药（有争议）、月经期
男性 晚秋，女性 春末 1/3在用力时发病
• 全身细菌或病毒感染 • 偏头疼 • 高血压危象 • 颈椎疾病 • 脑肿瘤 • 无菌性脑膜炎 • 副鼻窦炎 • 酒精中毒 • CO中毒
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理讲座
缺点
血管内介入治疗需要使用造影剂， 可能会引起过敏反应。治疗费用 较高，且对医生的操作技术要求
较高。
联合手术
手术方法
联合手术是同时采用开颅夹闭术和血管内介入治疗的方法， 根据患者的具体情况和医生的经验选择合适的手术方式进 行治疗。
优点
联合手术可以结合开颅夹闭术和血管内介入治疗的优点， 提高手术成功率，降低再次出血的风险。对于一些复杂病 例，联合手术可以更好地解决病变问题。
其他并发症
要点一
总结词
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的其他并发症包括电解质紊乱、 肺部感染等。
要点二
详细描述
电解质紊乱是常见的并发症之一，可能与患者长期卧床、 饮食不当等有关。为了预防电解质紊乱，需要保持患者的 水和电解质平衡，给予适当的饮食和药物治疗。肺部感染 也是常见的并发症之一，可能与患者长期卧床、吸痰不畅 等有关。为了预防肺部感染，需要保持患者的呼吸道通畅 ，定期给患者吸痰、翻身拍背等护理措施。
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经验分享
术前评估患者情况，选择合适的手术 方式；术中精细操作，避免损伤周围 组织；术后严密观察病情，及时处理 并发症。
治疗效果评估与预后
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
评估指标
患者症状改善情况、影像学检查结果、神经功能评分等。
预后情况
大多数患者经过及时有效的治疗，病情可以得到缓解或治愈 ，但部分患者可能出现后遗症或复发。
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脑血管痉挛
总结词
脑血管痉挛是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的常见并发症，可能导致脑缺血和神经功能障碍。
详细描述
脑血管痉挛通常发生在出血后的一段时间内，与血液流入蛛网膜下腔对脑膜和脑血管的刺激有关。为 了预防脑血管痉挛，需要给予患者药物治疗，如钙通道拮抗剂等。同时，需要密切监测患者的神经系 统症状和体征，及时发现并处理脑血管痉挛的症状。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发症预防及治疗的进展
（ 保留带小纱块 一条） ， 用左手食指在针尖的上方约 ２ ｅ ｍ处绷 紧病人 手背 皮肤 ， 拇指虚按输液贴的小纱块 ， 右手 反折输液 管并持 针柄 ， 将 针柄 抬高 １ ０ 。～１ ５ 。 ， 快速拔针立即用左手拇指沿血管纵 向按压 。与传统的拔针法相 比， 患者痛感反应明显降低。而通常在 临床上 ， 患者静脉输 液完毕用 常规 方法拔针后 ， 护士 即用原无菌敷贴按压穿刺点 ， 迅 速拔 针 （ 约０ ． ５ Ｓ ） ， 用左 手（ 患者为输液对侧） 拇指 沿血管纵 向按压穿刺 点片刻 ， 此 拔针法 常出现 局部皮下瘀血 、 出血 、 疼痛 等现象 ， 给患 者带来 痛苦。鉴 于此 ， 刘滨 泉Ｌ ２ ｏ Ｊ 或指导患者用输液对侧手的大鱼际按压针眼及上方 皮肤 ， 中等用力 ， 持续 按压 ５ ａ ｒ ｉ ｎ左 右 。 综上所述 ， 静脉输液是临床上最常用的基本护理技 术操作 ， 是 医院治 疗抢 救患者 的重要手段 ， 如何做到安全 、 有效 、 提高一次性 穿刺成 功率 、 减 轻病人痛苦 ， 还需要在 临床护理实践中不断探 索。 参考文献 ［ １ ］ 李春 燕， 黄 静， 李 丽， 等． 北京地 区静脉 输液专 业化发展现状调查及 对策 ［ Ｊ ］ ． 中华护理杂志， ２ ０ ０ ９ ， ４ ４ （ ７ ） ： ６ ０ ７ — ６ ０ ９ ．
月时随访 Ｇ Ｏ Ｓ优 良率 由 ７ ０ ． ５ ％提高到 ７ ４ ． ８ ％， 故主张 自发性 蛛网膜下腔 出血患者使用抗纤 溶药物 。 在Ｒ ｏ ｏ ｓ 等系统评价研究 中ｌ １ ０ ， １ １ Ｊ ， 抗纤溶治疗未 能显示 出对改善转归 不 良（ 死亡、 植物状态或严 重残疾 ） 有益 的证据 。抗纤 溶治疗使再 出血 降 低约 ４ ０ ％， 但 可增加脑缺血的危险性 ， 抗纤溶治疗 的益处 可被脑缺血引起 的转归不 良增加所抵消 ， 因此这些资料不支持在 ａ Ｓ Ａ Ｈ患者的治疗 中常规
中华医学会麻醉学分会神经外科麻醉学组：中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识(2016)
中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识中华医学会麻醉学分会神经外科麻醉学组颅脑疾病介入治疗包括颅内动脉瘤、颅脑动静脉畸形、急性缺血性脑卒中和颈动脉狭窄介入治疗及帕金森病脑深部电刺激术。
本专家共识旨在提高中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理水平，降低围手术期相关并发症，并改善患者术后转归。
由于该领域循证医学证据有限，临床实践中需根据患者具体情况，参照本专家共识实施个体化麻醉管理。
一、颅内动脉瘤介入治疗的麻醉管理管理目标是既要维持足够的灌注压防止脑缺血，又要控制过高血压导致动脉瘤破裂或加重颅内出血风险。
1．术前评估：颅内动脉瘤的危险因素包括女性、高脂血症、高血压、肥胖、吸烟、饮酒等，病因包括先天因素如脑动脉管壁中层缺少弹力纤维，平滑肌减少，以及后天因素如动脉硬化、感染、创伤等。
术前常合并颅内出血、高血压、脑水肿、迟发性脑缺血、电解质紊乱、脑积水、癫痫以及心肺功能异常，对上述合并症进展评估有助于指导术中和术后麻醉管理。
早期颅内再出血以及脑血管痉挛导致的脑缺血、低血容量和颅内压升高均可增加脑血管痉挛和脑缺血风险。
对于术前高血压，建议控制收缩压低于160mmHg〔1mmHg＝0.133kPa〕，推荐降压药物包括尼卡地平〔负荷剂量0.1～0.2mg，静脉注射，持续输注剂量：0.5～6.0μg·kg-1·min-1〕、拉贝洛尔〔负荷剂量0.1mg/kg，持续输注剂量：20～160mg/h〕或艾司洛尔〔0.5mg/kg，持续输注剂量：0.05～0.30mg·kg-1·h-1〕，应防止使用硝普钠。
对所有动脉瘤患者，推荐使用尼莫地平缓解脑血管痉挛，其可减少迟发性缺血及改善神经功能。
罂粟碱虽能逆转血管痉挛，但不能改变患者预后，不推荐应用。
血管痉挛引起的迟发性脑缺血是引起患者死亡和致残的重要原因。
推荐维持正常血容量，而不是预防性高血容量预防迟发性脑缺血。
不推荐经典的3H疗法〔高血压、高血容量和血液稀释〕，必要时可给予血管收缩药物提升血压以降低脑缺血风险，根据心肺功能状态推荐使用去氧肾上腺素〔苯肾上腺素〕、去甲肾上腺素和多巴胺。
颅内动脉瘤破裂术后再出血的危险因素及护理干预进展
•6・TODAY NURSE,February,2021,Vol.28,No.5颅内动脉瘤破裂术后再出血的危险因素及护理干预进展张丽丽摘要综述了颅内动脉瘤破裂再出血的相关危险因素和护理干预措施，认为在护理过程中有预见性的避免任何能诱发颅内压增高的各种相关危险因素，全面评估患者语言、运动、感觉，监测患者生命体征、意识、瞳孔、肌力、情绪、排便、颅内动脉瘤的大小等，对患者进行早期的护理干预，为患者提供安全舒适的休息环境，做好心理护理、控制患者血压、严格气道管理、预防便秘，制定专业、高效、精准、个性化护理干预措施，能有效减少再出血的几率，提高患者的生存质量。
关键词：颅内动脉破裂;再出血;危险因素;护理干预颅内动脉瘤(AN)破裂导致的蛛网膜下腔出血，又称颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血,50%-70%的颅内出血是由动脉瘤破裂引起，病死率约25%叫颅内动脉瘤破裂再出血是颅内动脉瘤术后最严重的并发症。
最新国外资料显示，动脉瘤破裂术后再出血率高达17%[2]，再次出血的病死率则可高达72%[3]，其中80%发生在2周以内,13.4%的住院病例在发病后1个月内死亡,1/3以上的存活者留有严重的认知功能缺陷和神经功能损害⑷。
动脉瘤破裂后的高病死率与高致残率,严重影响患者的生活质量及威胁生命安全㈤。
本文着重通过研究分析颅内动脉瘤术后早期再次破裂出血的相关危险因素及术后护理干预措施，以减少动脉瘤破裂术后再出血的发生率，病死率及并发症，提高患者生存质量，为临床护理提供参考依据。
现综述如下。
1颅内动脉瘤破裂术后早期再出血的相关危险因素1.1情绪波动情绪是对一系列主观认知经验的通称,是多种感觉、思想和行为综合产生的心理和生理状态。
多数患者术后处于应激状态，精神紧张与情绪波动可使机体植物神经系统、循环系统、内分泌系统、呼吸系统等发生明显的变化，导致机体的平衡失调,及交感神经兴奋,脑动脉血管痉挛，而诱发颅内动脉瘤再破裂。
1.2高血压高血压与动脉瘤形成、发展、破裂密切相关，高血D01：10.19792/ki.1006-6411.2021.05.003工作单位：310014杭州浙江省人民医院泌尿外科张丽丽:女，本科，主管护师收稿日期:2018-09-07压是促进动脉瘤增大的重要因素,长期高血压可以引起血管壁内弹性纤维受损、胶原蛋白减少、血管壁结构破坏，局部变薄，从而引起动脉瘤重塑和扭曲,动脉瘤壁在高血压及血流剪切力的作用下，增加再破裂的风险。
中国重症卒中管理指南2024
中国重症卒中管理指南2024卒中主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等类型。
重症卒中是导致残疾和死亡的主要原因，减少其发生率、致残率和病死率是降低卒中疾病负担的关键任务。
中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织专家在《中国重症脑血管病管理共识2015》的基础上，结合该领域最新研究进展、相关指南和共识，参考国际标准并结合我国国情和临床实践，制订了《中国重症卒中管理指南2024》。
该指南针对重症脑梗死、重症脑出血、动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血的定义、重症监护与管理、神经专科管理进行了系统总结和阐述，为重症卒中临床规范化诊治和研究提供指导。
卒中主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等，我国现有卒中患者超过1 700万例，高居全球首位。
重症卒中是导致死亡和残疾负担的主要原因，减少其发生率、致残率和病死率是降低疾病负担的关键。
中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组于2015年组织编写并发布了我国首部《中国重症脑血管病管理共识2015》，中华医学会神经病学分会神经重症协作组及中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会也发布了相关专家共识。
此版更新拟结合最新研究进展、相关指南和共识，参考国际标准并结合我国国情和临床实践，为重症卒中临床规范化诊治和研究提供指导。
由于篇幅所限，本次更新主要以缺血性卒中（即脑梗死）和出血性卒中（脑出血和SAH）为代表，未涵盖脑静脉血栓形成等脑血管病，相关内容可参考相应指南。
本版指南基于不同类型卒中重症管理共性，提出重症卒中全程管理的理念，关注重症管理与卒中专科诊治相结合，强调早期识别和干预，为患者提供合理诊治，转重症为轻症，防止发展为危重症，从而改善患者预后。
我们通过系统文献检索进行证据更新和评价，由神经内科医师和神经重症医师执笔撰写，经过神经内科、神经重症、神经外科和护理等专家多次讨论形成共识，为参与重症卒中诊疗的医务人员提供专业化指导。
本指南已注册（PREPARE⁃2023CN092）。
中国重症卒中管理指南2024要点(全文)
中国重症卒中管理指南2024要点（全文）卒中主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等，我国现有卒中患者超过1700万例，高居全球首位。
重症卒中是导致死亡和残疾负担的主要原因，减少其发生率、致残率和病死率是降低疾病负担的关键。
《中国重症卒中管理指南2024》针对重症脑梗死、重症脑出血、动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血的定义、重症监护与管理、神经专科管理进行了系统总结和阐述，为重症卒中临床规范化诊治和研究提供指导。
关于卒中的重症管理，指南主要提出以下推荐意见。
01气道管理（1）应重视患者的气道管理，维持氧饱和度>94%（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（2）出现急性意识障碍、呼吸功能衰竭时，应行气管插管，必要时辅助机械通气（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（3）当患者病情稳定后应及时评估拔除气管插管（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（4）当患者拔管失败或插管超过14 d，应选择时机行气管切开（Ⅱ级推荐，C级证据）。
02血压管理（1）重症卒中血压管理尚缺乏充分证据，应密切监测血压，积极寻找和纠正导致血压升高的可逆原因，遵循现行指南进行个体化管理（Ⅱ级推荐，C级证据）。
（2）无研究证明LHI与其他脑梗死降压治疗不同，溶栓取栓患者应降至<180/100 mmHg，应减少血压变异，避免低血压，无出血转化的患者维持平均动脉压>85 mmHg（Ⅰ级推荐，B 级证据）。
（3）脑出血患者降压至130~140 mmHg是安全的，可能改善预后（Ⅱ级推荐，B级证据）；针对重症脑出血患者，降压目标尚缺乏证据，应个体化治疗和进一步研究（Ⅱ级推荐，C级证据）。
（4）目前尚缺乏证据推荐SAH的血压目标值，对已发生动脉瘤破裂者，应维持收缩压<160 mmHg且保持平均动脉压>90 mmHg，严格避免低血压（Ⅲ级推荐，C级证据）。
03体温管理（1）发热是卒中患者预后不良的危险因素，应加强对重症卒中患者的体温监测（Ⅱ级推荐，C级证据）。
（2）体温升高时应全面寻找发热原因，在治疗病因的同时可考虑降温治疗，脑梗死患者体温超过38 ℃，可采用物理降温与药物降温相结合的方式；物理降温应注意监测和预防寒颤，如发生寒颤，应考虑调整物理降温为药物降温（Ⅰ级推荐，C级证据）。
中国神经外科重症管理专家共识(2020版)
中国神经外科重症管理专家共识（2020版）意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要内容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。
临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。
近十几年来，国内外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。
2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。
广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规范医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。
神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。
一、神经外科重症单元的定义、收治对象（一）神经外科重症单元的定义神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。
（二）神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。
二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。
1．人员配置：需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。
一例蛛网膜下腔出血患者的个案护理
五、护理诊断
（1） 潜在并发症 颅内压增高 与患者蛛网膜下腔出血有关
（3） 皮肤完整性受损 与患者长时间卧床有关
（4） 焦虑 与担心疾病预后有关
（5） 营养失调 低于机体需要量 与患者不能正常进食有关
பைடு நூலகம்
护理问题1
潜在并发症 颅内压增高： 与患者蛛网膜下腔出血有关 主/客观资料： 患者头部胀痛，阵发性加剧， 伴恶心、喷射性呕吐1次。
• 控制脑血管痉挛，减少 血管收缩并维护脑血流。 管理患者的疼痛和不适， 提高患者的舒适度。
• 防止并发症，如感染、 脑积液潴留和静脉血栓 形成。提供情感和心理 支持，促进患者的康复 和家庭支持。
• 完善各项脑脊液检查和 头部计算机断层扫描等 各相关检查，根据病情 变化及辅检结果行进一 步诊治。
（2） 清理呼吸道低效 与误吸、不能自主排痰有关
03
积极查找原因，确认颅内 动脉、静脉畸形后进行根 治性手术； 让患者身体和心理保持放 松状态，并随时注意血压 的变化；
04
诊断的首选方法是CT，其 对早期蛛网膜下腔出血患 者具有较高的敏感性，通 过出血的部位及出血厚度， 可以判断责任动脉瘤的位 置。一旦确认，应尽快手 术，预防再出血和并发症 的发生，手术方式为开颅 夹闭手术或者介入栓塞术。
• 嘱患者绝对卧床，并使用镇静剂及约束带。若身体 活动受限时，应每2h翻身1次，切忌拖、拉、推等 动作。
• 保持皮肤和床单的清洁、干燥。使用约束带应取得 患者和家属的理解与配合．松紧适宜。
• 约束肢体处于功能位，定时松解，密切观察约束部 位皮肤情况，记录使用约束带的原因、时间、观察 结果、护理措施和解除约束的时间。
目录
文献查证
Literature Review
蛛网膜下腔出血诊疗指南
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蛛网膜下腔出血的预防
2.为减少蛛网膜下腔出血风险，应当戒烟， 尽管这种联系的证据是间接的（Ⅱa 类，B 级）。
蛛网膜下腔出血的预防
3.在某些高危人群中筛查未破裂动脉瘤的价 值尚不确定（Ⅱb 类，B 级）；新的无创性 成像可用于筛查，但当临床上必须明确是否 有动脉瘤存在时，导管血管造影仍是金标准。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 自然史和结局的预防
1. 最初出血的严重程度要迅速明确，因为那 是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最有用的结局 预后指标，严重依赖这一因素的分级量表有 助于与家庭和其他医生一起规划未来的治疗 （Ⅰ类，B 级）
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 自然史和结局的预防
2. 病例回顾和前瞻性队列研究已经显示，未处 理的破裂动脉瘤中，最初24 小时内至少有 3%-4%的再出血风险——这一风险有可能 更高——有很高的比例在初次发病后立即发 生（2-12 小时内）。此后再出血风险第一 个月是每日1%-2%，3 个月后的长期风险 是每年3%。因此，在怀疑蛛网膜下腔出血 时，建议给予紧急评估和治疗（Ⅰ类，B 级）。
1. 可以考虑在出血后即时给予预防性抗惊厥 药（Ⅱb 类，B 级）。
给予苯妥英 3–5 mg/kg/day PO or IV 给予丙戊酸15–45 mg/kg/day POБайду номын сангаасor IV
蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗
2. 不建议常规长期使用抗惊厥药（Ⅲ类，B 级），但在有危险因素的患者中，如有癫痫 发作史、实质血肿、梗塞或大脑中动脉动脉 瘤的，可以考虑使用（Ⅱb 类，B 级）。
1. 口服尼莫地平能减少动脉瘤性蛛网膜下腔 出血引起的结局不良（Ⅰ类，A 级）。其他 钙拮抗剂，无论口服或是静脉给药，其价值 仍不确定。
《中国脑血管病临床管理指南——蛛网膜下腔出血临床管理》(2019)要点
《中国脑血管病临床管理指南——蛛网膜下腔出血临床管理》（2019）要点蛛网膜下腔出血（SAH）的年发病率为（1～27）/10万，不同地区发病率不同，女性发病率高于男性，且随着年龄的增加而风险增加。
中国人群SAH年发病率在各个地区也不一致，在南部、北部地区的发病率普遍较高。
1 诊断及严重程度评估1.1临床及影像学诊断【推荐意见】：•突发的迅速达到顶峰的剧烈头痛应谨慎鉴别SAH（Ⅰ类推荐，B级证据）。
•怀疑SAH患者应首选CT平扫检查，若CT检查阴性应行腰椎穿刺进一步检查（Ⅱa类推荐，B级证据）。
1.2病因筛查【推荐意见】：•SAH病因诊断的首选检查方式是CTA，因此建议急诊应配备CTA（Ⅰ类推荐，B级证据）。
不能行头颅CTA的患者，可依次选用增强MRA、3DTOF MRA检查，对于疑似动静脉畸形引起SAH的患者，应加做MRI的SWI检查（Ⅱa类推荐，B级证据）。
•CT检查阴性或者可疑阳性的SAH患者，在脑脊液检查未能明确诊断时，行MRI（FLAIR序列、质子密度成像、DWI、梯度回波序列或SWI）检查可能是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。
•DSA作为SAH患者病因诊断的金标准，也可进一步用于评估治疗，如介入治疗或者评估手术（Ⅱa类推荐，B级证据）。
首次造影阴性患者发病1～6周后，可考虑再次行DSA检查（Ⅱa类推荐，C级证据）。
1.3诊断流程及病因筛查急性发病疑似SAH患者的临床诊断流程见图1。
1.4严重程度评估【推荐意见】：•使用临床分级系统如Hunt-Hess量表、 WFNS分级等对SAH 患者进行临床严重程度及预后评估（Ⅰ类推荐，B级证据）。
•使用影像学分级量表对患者的迟发性脑梗死及血管痉挛风险进行评估，可选用较为简易的Fisher分级或改良Fisher分级（Ⅱb类推荐，B级证据）。
2 急性期管理急性期的管理需要兼顾病因治疗、急性期的监护及并发症的对症处理，流程见图2。
2.1医疗机构的学科配置及转运【推荐意见】：•SAH患者应尽可能到有丰富诊疗经验的卒中中心救治，可降低患者的死亡率（Ⅱa类推荐，B级证据）。
《2023 版动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南》更新要点
《2023 版动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南》更新要点蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%～10%。
颅内动脉瘤是SAH 最常见的病因，所占比例为85%。
01对于未破裂的动脉瘤（UIA）引起的常见症状是什么？各个部位的动脉瘤有什么临床特点？UIA 引起的常见症状包括头痛、头晕、眼部疼痛、眼睑下垂、视力障碍、复视、癫痫等，较小的UIA 大多无明显症状。
后交通动脉动脉瘤、大脑后动脉P1 段动脉瘤以及小脑上动脉起始段动脉瘤靠近动眼神经，压迫动眼神经时可出现动眼神经麻痹，小脑后下动脉瘤若压迫后组颅神经可出现饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽困难等症状。
瘤体较大的动脉瘤可引起占位效应，出现头痛、恶心、呕吐等类颅内高压症状。
巨大的床突旁动脉瘤，引起视力下降；颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤可引起海绵窦综合征；基底动脉瘤可能引起眩晕和脑干症状。
02对于UIA 什么情况下需要积极治疗？低危患者应该如何做？1）UIA 患者合并控制不达标的高血压、吸烟无法戒断、既往颅内其他动脉瘤破裂出血、多发动脉瘤、动脉瘤直径＞5 mm（或测量上明显大于载瘤动脉）、症状性动脉瘤、动脉瘤位于后循环或分叉部位、动脉瘤不规则如有子囊或多分叶状等情况，以上条件出现一项或多项，则动脉瘤患者有接受积极治疗的指征（II 级推荐，Ａ级证据)。
2）UIA 行颅内动脉瘤高分辨磁共振风险预测（HR-VWI）检查，若出现瘤壁强化，建议积极治疗（II 级推荐，Ｃ级证据）。
3）对于低风险患者，推荐在患者确诊UIA 后定期进行动脉瘤复查，并且在随访中戒掉不良生活习惯，监测血压，避免不良情绪（II 级推荐，B 级证据）。
4）随访过程中动脉瘤增大，其破裂风险升高，应积极治疗；随访过程患者焦虑抑郁情绪加重，可考虑治疗（II 级推荐，Ａ级证据）。
5）合并多囊肾的UIA 患者，以及动脉瘤AR 或SR 值较大，此类动脉瘤患者治疗倾向高于随访观察；此外，建议UIA 患者戒除或限制饮酒（Ⅲ级推荐，Ｃ级证据）。
重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识
重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识（2023）1、脑血管痉挛和迟发性脑缺血脑血管痉挛是血管发生持续性的可逆缩窄，最常见于颅内动脉瘤（intracranial aneurysms，IA）破裂后3~14d，14~21d后可逐渐缓解｡重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者均会发生不同程度的脑血管痉挛｡脑血管痉挛通常有早期和迟发两阶段，其中早期脑血管痉挛主要由急性颅高压、儿茶酚胺反应、出血刺激引起，其症状易与急性颅高压带来的症状混淆；迟发脑血管痉挛是指亚急性期（出血后3~21d）发生了病情明显反复的严重脑血管痉挛｡脑血管痉挛可发生在大动脉和小动脉等多个级别的血管｡严重的脑血管痉挛可使其供血区域脑血流量减少，而致迟发性脑缺血｡脑血管痉挛造成的迟发性脑缺血若未得到有效控制或持续时间较长，最终会导致脑梗死｡脑血管痉挛后脑缺血和脑梗死的发生是多因素参与的，可能包括大血管痉挛和炎性反应、颅内压增高、微循环障碍、侧支循环不良、弥散性皮质去极化、自动调节功能紊乱等｡迟发性脑缺血特指与脑缺血相关的新的神经功能损害持续时间超过1h（偏瘫、失语、意识改变等），但需排除IA再破裂出血导致的再次蛛网膜下腔出血、脑积水、发热、癫痫和电解质紊乱等｡2、脑血管痉挛和迟发性脑缺血的监测和判定数字减影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）为确定脑血管痉挛的“金标准”，其有创性以及难以进行实时、连续和重复检查，因而限制了其作为脑血管痉挛的首选检查手段，除非临床考虑对脑血管痉挛进行血管内治疗干预｡现有研究报道证实，CT血管成像（CTA）检测大动脉狭窄与DSA高度一致，高质量CTA可用于脑血管痉挛的筛查，与DSA相比，CTA诊断脑血管痉挛的特异度为86%～95%｡头部CT或MRI灌注成像有助于发现潜在的脑缺血，尤其对于远端血管痉挛而近端大血管无痉挛者｡经颅多普勒超声（TCD）已用于检测、监测脑血管痉挛的发生和发展，与DSA相比，TCD的特异度较高而敏感度中等，其优点是无创以及可以反复、实时、连续检测｡大脑中动脉（MCA）为最为常用的检测部位，当MCA的平均流速明显降低（平均流速<120ml/s）或非常高（平均流速>200ml/s）时，TCD的临床应用效果最佳，且MCA主干血管造影显示血管痉挛的阴性预测值和阳性预测值均接近90%｡血流速度在数天内迅速增高提示血管痉挛｡为减少发热、血容量增加及高动力状态下TCD假阳性结果，可参考Lindegaard比值，LR为MCA平均流速与同侧颅外颈内动脉平均流速的比值｡TCD监测判断血管痉挛程度:轻度痉挛为MCA平均流速120~150ml/s或LR 3.0~4.5；中度痉挛为MCA平均流速>150~200ml/s或LR>4.5~6.0；重度痉挛为MCA平均流速>200ml/s或LR>6.0｡TCD连续监测和动态观察的临床价值更大｡可以参考基底动脉和椎动脉颅外段之间的相似速度比，以提高检测基底动脉血管痉挛的敏感度和特异度｡采用TCD对蛛网膜下腔出血患者进行定期监测是脑血管痉挛管理常规手段，但结果必须考虑到检查者差异、患者个体情况以及其他需参考信息｡迟发性脑缺血的临床判定通常需要局灶性神经功能下降[如失语或运动障碍，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分下降至少2分]或意识水平下降（GCS评分下降至少2分），持续至少1h，同时可除外由IA治疗过程引起以及其他如脑积水、癫痫、电解质紊乱等并发症引起｡SaSAH患者由于早期脑损伤较重，往往已经存在意识障碍或处于镇静治疗状态，而停止镇静、唤醒体格检查可能加重颅内压增高｡在不可逆脑缺血发生前及时发现迟发性脑缺血更加困难，需要结合多种辅助检查对脑血管痉挛和迟发性脑缺血进行监测｡对于SaSAH患者，床旁脑电图监测、经皮脑氧饱和度监测等手段可以协助判断脑缺血的发生，生物标志物如S100B 蛋白等也可用于判断脑缺血的发生｡de Oliveira Manoel等研究表明，对SaSAH患者，分别于入院时及入院后3~5、7~10d 行CTA、CT灌注成像等多模态CT检查，结合每日或隔日TCD 监测结果，以及有条件时进行持续脑电图或经皮脑氧饱和度检测，有助于早期发现和治疗迟发性脑缺血｡3、脑血管痉挛和迟发性脑缺血的治疗脑血管痉挛和迟发性脑缺血的治疗包括三方面，即血流动力学疗法、药物及血管内干预｡血流动力学疗法：传统的血流动力学治疗包括血液稀释、高血容量和高血压疗法，但缺乏证据且易引起心力衰竭、肺水肿等并发症｡保持正常的血容量，选择适宜的病例给予诱导性或控制性高血压治疗，虽缺乏高等级证据，但仍是目前针对临床发生迟发性脑缺血后的一线治疗，包括使用去甲肾上腺素等升压并改善潜在的低血容量｡对SaSAH患者，血流动力学目标化监测下的容量管理和升压治疗可能更加安全，但不推荐对已存在较大梗死灶和严重颅高压患者行升压治疗｡药物预防和治疗：抗脑血管痉挛的药物治疗是SaSAH的临床常规措施｡目前常用的抗脑血管痉挛药物有钙通道阻滞剂——尼莫地平，2012年版美国心脏协会/美国卒中协会指南推荐所有aSAH患者应口服尼莫地平（Ⅰ级推荐，A类证据）｡对于无法口服给药的SaSAH患者，可考虑静脉用药｡多种药物如法舒地尔、西洛他唑、他汀类、克拉生坦、镁离子、尼卡地平、肝素等，均有用于治疗脑血管痉挛及迟发性脑缺血治疗的相关研究，被认为可能有防治迟发性脑缺血的作用，但尚无高等级证据证实其临床效果｡已有相关研究对西洛他唑联合尼莫地平治疗迟发性脑缺血的作用进行探讨，也有非甾体抗炎药物如塞来昔布等对迟发性脑缺血预防作用的相关研究报道｡支架辅助动脉瘤栓塞的临床应用日益增加，对SaSAH患者行抗血小板聚集药物治疗越发普遍，有研究表明，抗血小板聚集药物治疗可能有助于迟发性脑缺血所致脑梗死体积的减少，但对Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级SaSAH患者的预后影响不大｡米利农的治疗效果也有待验证｡血管内治疗：对表现为局灶性神经功能障碍，同时血管成像显示病灶与症状相符的患者，若经血流动力学疗法和药物治疗均不能改善其临床症状，可以进行血管内介入治疗，包括对狭窄血管进行球囊扩张成形术和对远端血管进行血管扩张药物灌注｡对脑血管痉挛进行血管内治疗的时机和触发点尚不清楚，但当药物治疗无效时，可以考虑对缺血症状进行血管内治疗。
重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)1
·标准与规范·重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识（2015）徐跃峤王宁胡锦梁玉敏中国医师协会神经外科分会重症专家委员会关键词：蛛网膜下腔出血；重症管理；专家共识doi：10.3969/j.issn.1672-5921.2015.04.0111概述颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是严重损伤中枢神经系统并对全身多个器官产生病理影响的急性脑血管疾病［1］。
由于动脉瘤破裂出血，尤其是重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血（severe aneurysmal subarachnoid hemorrhage，SaSAH），对脑组织造成的原发性损伤，加之动脉瘤早期再破裂出血、急性脑积水、脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）等继发性脑损伤，以及疾病中后期循环、呼吸等系统并发症的影响，其临床治疗涉及多个专业学科知识及技术，通常需要在神经外科重症监护病房（NICU）由神经外科医师、脑血管病介入医师和神经重症医师等多学科组成的医疗团队进行治疗［2］。
SaSAH的临床管理是一项复杂的系统性工作，对该病的病理生理学过程认识和危重症监护处理，将对患者的诊治及预后产生实质性影响。
因SaSAH患者发病急骤，症状危重，病情多变，参与治疗的医师必须在极短时间内对临床表现作出实时决策，包括：诊断评估，急诊处置（急诊抢救和动脉瘤的处理），SaSAH后脑损伤、颅内压（intracranial pressure，ICP）增高、CVS等并发症的管理。
因此，需要对SaSAH的临床诊断和治疗制定共识，以供治疗SaSAH的医师在临床实际工作中参考。
国内外已发表了多个aSAH指南及更新版本［1-3］，但是由于病情的分级不同，其临床治疗决策及预后均有较大差异，对aSAH总体诊断治疗的指南，内容庞杂，针对性不强。
为提高SaSAH的救治水平，完善当前对SaSAH的推荐建议，中国医师协会神经外科重症专家委员会邀请数十位神经重症、神经外科及脑血管病介入专家，参考国内外最新的相关指南和更新知识，同时结合我国目前的医疗水平和条件，经数次讨论及审稿后，提出《重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识》，为SaSAH管理提供建议。
中国重症脑血管病管理共识PPT课件
均动脉为85mmHg,降
血压降至220mmg以
下，并建议对LHI患者
调整血压时应减少血
压变异
2014ESO脑出血指南
2014ESO脑出血指南推荐在发 病后6h内将收缩压快速降低至
140mmHg以下
2015年美国脑出血 治疗指南
1、For ICH patients presenting with SBP between 150 and 220 mmHg and without contraindication to acute BP treatment, acute lowering of SBP to 140 mm Hg is safe (Class I; Level of Evidence A) and can be effective for improving functional outcome (Class IIa; Level of Evidence B). (Revised from the previous guideline)
出血强化降压研究（ＩＮＴ
重症脑出血的血压管理？
ＥＲＡＣＴ）中，患者的出
血量相对较小(75％的患者出 血量＜20ml)尚不清楚快速降 压在重症脑出血患者中的安 全性与有效性
中国脑出血诊治指南2014
我国指南推荐当急性脑出血患者收缩压 >220mmHg时，应积极使用静脉降压药物
降低血压,当患者收缩压>180mmHg时,可
◆血红蛋白管理
◆营养支持 ◆预防沉静脉血栓
◆护理
◆医疗伦理 ◆……
中国重症脑血管病管理共识2015 美国神经重症协会
缺乏重症脑血管病相关的高质 量的临床研究。有学者认为， 尽管应避免贫血，但目前尚不 推荐积极的输血方法。美国神
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抗癫痫药物 yes or no?
❖ 美国卒中协会和心脏协会指南（ASA/AHA 2012）推荐： 出血后可以立即预防性使用抗癫痫药物，但不推荐长期使 用。
❖ 而欧洲卒中组织（European Stroke Organization ESO 2013）推荐：仅对有癫痫发作的患者使用抗癫痫药 物，而不必常规对ａＳＡＨ 患者进行预防性抗癫痫治疗。
共识建议（抗癫痫药物使用）
❖ 1.SaSAH 后可以预防性使用抗癫痫药物，不推荐急性期 后长期使用（低质量证据，弱推荐）。
❖ 2.对于动脉瘤破裂后出现明确癫痫发作患者，应给予抗 癫痫治疗。但若癫痫无复发，应在3~6个月后停用抗癫 痫药物（中等质量证据，强推荐）。
共识建议（抗癫痫药物使用）
蛛网膜下腔出血后预防使用苯妥英患者未取得良 好神经功能和认知结果
2.后循环动脉瘤；高龄（＞ ７０ 岁）、SaSAH（Hunt Hess Ⅳ ～ Ⅴ级） 以及处于CVS期患者，应优先考虑介入治疗（高质量证据，强推荐）。
3.脑实质内血肿量较大(＞30ml)、严重ICP增高及大脑中动脉瘤患者，优先 考虑选择手术夹闭清除血肿，同时根据手术情况，判断是否进行去骨瓣减压 手术（中等质量证据，强推荐）。
2.在发生CVS和迟发性脑缺血的高危期，应采用药物和（或）体表降温的方 法，严格控制体温。治疗强度可依据发生脑缺血的危险程度调整（中等质量 证据，强推荐）。
3.不推荐常规预防性使用苯妥英钠（极低质量证据，弱推荐）。
五、SaSAH的监护管理
（1）基础生命体征监护及病情评估。 （2）神经系统专科监护。 （3）呼吸系统管理。 （4）体温管理。 （5）镇痛、镇静治疗。 （6）血容量、电解质及血糖管理。
五、SaSAH的监护管理
安静卧床
抬高床头
预防深静脉血栓形成
Ⅱ级
中度至重度头痛、颈硬，颅神经麻痹
Glasgow 13-14分，无运动功 能障碍
Ⅲ级
轻度局灶性神经障碍，嗜睡或意识错乱
Glasgow 13-14分，有运动功能 障碍
Ⅳ级
昏迷，中度至重度偏瘫，去大脑强直早期
Glasgow 7-12分，有或无运动 功能障碍
Ⅴ级
深昏迷，去大脑强直，濒死
Glasgow 3-6分，有或无运动功 能障碍
二、SaSAH的定义
a-SAH
轻型aSAH:Hunt-Hess ０ ～ Ⅱ级患 者症状相对较轻，经积极救治，病死 率。
SaSAH:Hunt-HessⅣ级以上的患者，由 于意识障碍程度及脑损伤严重，治疗方法 及预后与Ⅰ、Ⅱ级的患者有较大差别，虽 经积极救治，其病死率仍高达30.5%-35%
共识建议
基础护理
镇静镇痛
防止便秘
留置尿管，监测尿量
体温管理
蛛网膜下腔出血10天内出现难治性高热与死亡 率增加、功能障碍和认知损伤相关。
体温管理
发热在神经外科重症患者较为常见，治疗发热是需要 更好管理的临床问题
体温管理
蛛网膜下腔出血术后患者中发热与 不良预后相关
共识建议（体温管理）
1.建议定期监测体温，如果患者发热，需及时寻找病因和治疗感染。对 SaSAH急性期患者，使用温度调节系统，将体温严格控制在正常范围是合 理的（中等质量证据，强推荐）。
2.病情允许时，对自发性SAH 均应进行病因学检查，首选DSA或CTA （高质量证据，强推荐）。
3.首次造影阴性患者推荐发病后2~4周内再次行DSA 检查（中等质量证据， 强推荐）。
四、动脉瘤处理及预防再出血
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动脉瘤的治疗
外科开颅夹闭
血管内介入栓塞
共识建议（动脉瘤的治疗）
1.对技术上同时适合开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法的患者，推荐进行 血管内介入治疗（高质量证据，强推荐）。
重症动脉瘤性蛛网膜下腔出 血管理专家共识
1
概述
2 SaSAH的定义及分级方案 2
3
诊断
4
动脉瘤处理及预防再出血
5
SaSAH的监护管理
65
ICP的控制
7
总结
一、概 述
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颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage aSAH）是严重 损伤中枢神经系统并对全身多个器官产生病 理影响的急性脑血管疾病。
1.蛛网膜下腔出血患者入院后，应采用Hunt-Hess 分级或Ｗ ＦＮＳ 分级等方法，对病情严重程度予以分级（高质量证 据，强推荐）
2.Hunt-Hess 分级≥Ⅲ级的患者宜收入NICU予以观察治疗 （中等质量证据，强推荐）
3.回顾性分析预后，应以发病后持续时间较长的最高 病情分级为标准（低质量证据，弱推荐）。
ห้องสมุดไป่ตู้
共识建议（抗纤溶药物治疗）
在动脉瘤处理前可以进行早期、短程的抗纤维蛋白溶 解药物治疗（诊断后即开始，持续至处理动脉瘤时）， 不超过发病后72h（低质量证据，弱推荐）。
共识建议（血压控制）
1.目前尚不明确能够降低动脉瘤再出血风险的最佳血 压水平，动脉瘤处理前可将收缩压控制在１４０ ～ １６０ mmHg（中等质量证据，强推荐）。
三、SaSAH的诊断
1.临床表现：是突发剧烈电击样头痛（97% ）、呕吐、
颈项强直。
2.影像学检查：首选头部ＣＴ扫描。
这是诊断SaSAH的基本检查，其敏感 性近100%。如果病情允许， SaSAH患 者均需行病因学诊断。DSA 是诊断颅 内动脉瘤的金标准，大约85%的aSAH 患者能通过DSA 发现颅内动脉瘤。
SAH头部CT Fisher分级
CT表现
Ⅰ级
蛛网膜下腔未见血液
Ⅱ级
纵裂、脑岛池等各扫描层面有薄层血液，厚度＜１ ｍｍ，或血液弥漫 分布于蛛网膜下腔
Ⅲ级
蛛网膜下腔有局限血凝块，或垂直各层面血块厚度≥１ ｍｍ
Ⅳ级
脑内或脑室内有血块，无或有弥漫性蛛网膜下腔出血
共识建议
1.自发性SAH确诊首选CT扫描（高质量证据，强推荐）。
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死亡率： 50%
20%-40%：死于第一次出血 4%-20%: 死于再出血 2-12%：死于CVS 0-1%: 死于脑积水
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二、动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床分级
Hunt-Hess 分级
ＷＦＮＳ 量表
Ⅰ级
无症状或有轻度头痛、颈项强
Glasgow 15分，无运动功能障 碍