糖皮质激素替代治疗方法探讨

糖皮质激素替代治疗方法探讨

糖皮质激素替代治疗方法探讨

在下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能减退时，糖皮质激素替代治疗是常用的方法。由于替代激素的药代动力学与激素自身分泌的特性之间的差异，以及各疾病的病理生理不同，要求替代激素的选择和给药方法必须个别化。

正常人皮质醇的分泌有以下特性：①昼夜周期分泌节律性无论ACTH或皮质醇，每天上午6~9时分泌最高，以后渐降，到午夜时最低。②脉冲性分泌脉冲分泌峰以上午6~9时最高大、密集，以后渐变稀、变小，到午夜时达最低谷。③应激性手术、外伤、感染、发烧、急性心肌梗塞及脑血管意外等任何应激刺激，甚至疼痛、精神紧张均可促进分泌。

激素人工替代时缺乏上述特性，如口服氢化考的松后迅速被吸收，在30分钟左右达高峰，以后迅速下降，半衰期约为80分钟。到下次给药时血中浓度已降至很低水平。因此，在替代治疗时给药剂量应早晨最大，以后递次减小，短效制剂分次给药时更应如此。当病人处应激情况下时，应酌情增加替代剂量。

用于临床治疗的糖皮质激素除氢化考的松外，绝大多数为人工合成的非天然产品（表1）。掌握这些激素特点对替代药物的选择颇为重要。

表1 常用替代治疗的糖皮质激素特性名称

等效量

（mg）

理糖作用

滞钠作用

抑制HPA时间

（小时）

氢化考的松

20

1.0

< 12

醋酸考的松

25

0.8

++

< 12

醋酸泼尼松(强的松) 5.0

3.5

12~36

地塞米松(氟美松)

0.75

30

> 48

摘自：仲剑平主编:《医疗护理技术操作常规》第四版205页人民军医出版社1998年

需糖皮质激素替代治疗的主要病有两类：①下丘脑-垂体-肾上腺轴病损所致的继发或原发性肾上腺皮质功能减低。

②因羟化酶缺陷等原因导致皮质醇合成障碍。

1．原发性肾上腺皮质功能减退替代治疗

多为成年发病的慢性疾病，因各种原因导致肾上腺被破坏，皮质醇、醛固酮的合成可能同时受损。临床上除有皮

质功能减低症状外，皮肤粘膜色素沉着是特征性表现。内分泌检查以高血浆ACTH、低血清皮质醇和低UFC（尿游离皮质醇）水平为特点。治疗上应选用滞钠作用强的氢化考的松，同时进高钠饮食。一般替代治疗原则为：①平时维持剂量个体激素需要量各异。一般氢化考的松

20~30mg/d，日剂量分两次给药，清早给全日量的2/3，下午给1/3。②应激时剂量调整应根据应激刺激大小，临时增加剂量，轻度应激（如感冒、轻度外伤等）原口服剂量加倍；中度应激（如中等手术、较重创伤等）增用静滴氢化考的松100mg/d，分2～3次给；重度应激（大手术、严重感染和重度外伤等）增用静滴氢化考的松200～

400mg/d，分3～4次静滴。应激消除后逐渐恢复到平时剂量。

由于氢化考的松作用时间短，即使分两次给药，有些病人到晚上出现轻度的皮质功能减低症状，皮肤色素沉着消退不理想，0am和8am的血浆ACTH水平居高不下，此时可以考虑换用强的松，早上5mg，晚饭前后服2.5mg；也可在原氢化考的松治疗基础上，晚餐时加用地塞米松0.19～0.25mg（1/4～1/3片），但要注意防止激素过量，根据血压、血钠及ACTH水平变化，酌情调整地塞米松或氢化考的松剂量。若用氢化考的松替代不能维持正常血压和血钠水平，需用盐皮质激素替代治疗，如口服9a-氟氢考的松，

0.1mg/d。

疗效判定主要根据：①临床上皮质功能减低的表现完全消除，不出现激素过量征象；②上午8:00和午夜的血浆ACTH水平降至正常是替代剂量适宜的重要指标。③血清钾、钠和血压监测是盐皮质激素替代是否适宜的指标，若血钠偏低、位置性低血压是盐皮质激素不足表现，相反血压过高是过量征象。由于替代的氢化考的松吸收快、排出快，与皮质醇自然分泌、代谢过程不同，所以测定替代后血清皮质醇和UFC的水平不能正确反映替代激素的实际效果。

急性原发性肾上腺皮质功能减退（危象）的病人应立即治疗，即使诊断未确定也不应等待实验室结果。静脉滴注氢化考的松100mg，6～8小时1次。同时输入足够的生理盐水，纠正低血压及低血钠。如没有持续的应激因素存在，一般3天后可逐渐改为维持量。

2．慢性继发性肾上腺皮质功能减低病人替代治疗因垂体前叶功能减低主要影响皮质醇的合成，醛固酮分泌主要受肾素-血管紧张素系统调节，其合成不受明显影响，所以选用滞钠作用弱、作用时间较长的强的松或地塞米松治疗较为适宜。一般早晨一次服强的松5mg或地塞米松

0.375~0.75mg。服强的松者部分病人需在晚餐前后补充2.5mg。应激或危象时处理原则与原发性肾上腺皮质功能减

退病人相同。疗效判定：主要根据临床表现评估。测定血浆ACTH、皮质醇和UFC对疗效评估意义不大。继发肾上腺皮质功能减退者往往还有垂体-甲状腺、性腺轴功能减退，这些功能替代治疗应放在糖皮质激素替代之后进行。无论原发或继发肾上腺皮质功能减退者妊娠期间均应继续用糖皮质激素替代治疗，以确保母子安全。头3个月有严重妊娠反应不能口服者，可肌注地塞米松1～2mg/d。在妊娠最后3个月替代剂量可稍增加。分娩时可静脉给水溶性琥珀酰氢化考的松25mg，6小时1次，或地塞米松2～

5mg/d，并补足够盐水葡萄糖液。难产者按应激程度酌情增加剂量。分娩后3天内恢复到维持量。

3．羟化酶缺陷病人的替代治疗

常见的羟化酶缺陷包括21-羟化酶（CYP21）、11b-羟化酶（CYP11B1）和17a-羟化酶（CYP17）缺陷。他们共同点是存在皮质醇合成障碍，导致垂体持续高分泌ACTH。持续高水平的ACTH刺激肾上腺皮质分泌雄性激素和盐皮质激素过多。其中21-羟化酶缺陷产生雄激素过多，表现为女性男性化和男性性早熟，完全失盐型者还伴有低血压及高血钾；17a-羟化酶缺陷引起盐皮质激素过多（主要为DOC）和性激素合成障碍，表现为低肾素性高血压和低血钾及性腺不育；11b-羟化酶缺陷者高血压、低血钾和男性化表现皆有。糖皮质激素替代治疗可纠正女性男性化和高血压、