消化道出血-PPT课件

附：食管静脉曲张破裂呕血与非食管曲张呕血的区别
出血量 颜色 病史
慢性肝病体征 及肝功能受损
食管v曲张 大 鲜红伴血块 慢性肝病 （+）
非食管v曲张 一般不大 咖啡色、暗红伴食物 周期性上腹痛 （-）
下消化道出血的主要病因：结肠癌、息肉、血 管病（包括痔和血管畸形）、粘膜下肿物（平 滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、Crohn病、溃疡性结肠 炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠。
（1）药物治疗：垂体后叶素0.3-0.4u/min持续 静滴，可同时滴注硝酸甘油，协同降低门脉压 力，并减少垂体后叶素造成的心肌缺血及缺血 性腹痛。止血后垂体后叶素0.1~0.2u/min维持36天。生长抑素包括施他宁250ug/h,或善宁 100ug后，25 ug/h维持72 h.经插入咽部的鼻管 给予5%孟氏液50-100ml，有一定效果，但可致 胃肠痉挛、恶心、呕吐。
胰腺疾病累及十二指肠：胰腺Ca，急性胰腺炎 并发脓肿溃破。 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十 二指肠。 纵隔肿瘤或脓肿破入食管。
③全身性疾病：血管性疾病，过敏性紫癜，遗 传性毛细血管扩张，血液病如血友病、血小板 减少性紫癜、白血病、DIC，结缔组织病，结 节性多动脉病，SLE 或其他血管病，尿毒症， 急性感染，流行性出血热，钩端螺旋体病。
消化道出血
消化道出ห้องสมุดไป่ตู้是内科常见的危重症之一，完整的 诊断包括出血部位、出血量及病因，根据情况 分别进行处理。
出血部位及病因的诊断
以Treitz韧带为界分为上消化道和下消化道， 上消化道出血表现为呕血和便血，颜色与出血 量和速度有关。 1.小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物；大 量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或柏油便，注意 呕血要与咯血和服中药、动物血、铁剂或铋剂 时大便着色鉴别。
2.根据便血诊断出血部位，柏油便常为上消化 道或高位小肠出血，暗红常为低位小肠或右半 结肠出血，鲜红色血便常为右吧结肠出血，与 大便混或便后滴鲜血常为直肠或肛门充血。 3.上消化道常见原因：①消化性溃疡（50%）， 食管胃底静脉曲张破裂出血，急性胃粘膜损害 （NSAID、酒精、应激等）、胃Ca、贲门粘膜 撕裂症（呕吐史）。②上胃肠道临近器官或组 织的疾病。 胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫症、胆 囊或胆管癌，术后引流的胆总管压迫胆道致坏 死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂进入胆道。
[诊疗流程] （一）上消化道出血的诊疗流程
强调行急诊胃镜（24h）内检查，同时行 内镜下治疗，对活动性出血且内镜检查 阳性者行选择性血管造影。
1.一般急救措施 积极补足血容量，输血 指征：HR＞120次/分 SBP＞ 90mmHg,Hb＜75g/L尽量维持Hb在90100g/L.
2.食管V曲张破裂出血的治疗。
（3）内镜下止血，包括喷洒止血药物、 注射、电凝、微波止血 等。
（4）血管栓塞或留置插管持续、灌注缩 血管剂，怀疑小肠充血行血管栓塞要慎 重，有造成肠缺血坏死可能。
（5）保守治疗无效者急诊手术。
（二）下消化道出血的诊疗流程
首先排除上消化道出血。黑便时先行胃 镜检查。采用垂体后叶素或生长抑素等 药物止血，然后明确出血部位和原因 （附图），怀疑结肠出血时，在血止后 近期或间歇期进行清水加NE（每 100ml+NE8mg)清洁灌肠后行结肠镜检查， 操作时检查 注气，避免出血部位周张 力过大而穿孔，小肠出血约占3%-5%， 当有活动性出血时，应该进行的检查过 程，应该进行的检查包括：
[出血量的判断] 根据消化道失血量、全身情况和Hb水平来估计 出血量。 1.消化道失血量 微量（5-10ml)—大便OB阳性、 黑便—50-70ml 柏油便—200ml，呕血—250300ml. 2.全身情况 出现头晕、口渴、心慌等全身症状， 出血量约＞400ml，出现周围循环衰竭，出血 量＞1000-1500ml，也称上消化道大出血，需 要紧急治疗。（BP↓HR↑头晕、烦躁、心悸、 晕厥、苍白 ）
3.24h后Hb下1g约失血400 ml，注意在出 血初期，由于循环血浆容量尚未补充， Hb水平可以变化不大，当上消化道出血 时，由于小肠的吸收及有效循环血量的 不足，可出现血BuN升高（通常血BuN/ 血Cr＞ 25/1)。 [活动性出血的诊断] 持续呕血或便血，积极补液，输血后生 命指征不稳定，Hb持续下降，肠鸣音亢 进。
便血、贫血
出血期
柏油 便OB （+）
大 出 血
血管造 影+栓 塞治疗
非出血期
鲜血便疑 小肠出血
治疗血止后
结肠镜、小肠X（+） 治疗 《明确诊断》
急诊 胃镜
（+）
核素显像，吞 线检查（估计 出血部位）
再出血 检查显像，估 计出血部位 手术检查+术 中肠镜
等待 自发 缓解
（-）治疗止血后
内镜下治疗 手术治疗
（2）在患者生命征平稳的情况下行急诊内镜 下止血（硬化剂注射、套扎）
（3）三腔气囊管压迫必要时使用。
3.非食管静脉曲张破裂出血的治疗。
（1）下鼻胃管，可吸出积血使胃腔回缩止血， 并可观察有无活动性出血。口服或灌注止血药 （Neqmg+NS100ml);凝血酶 200~400u+30~40mlNS),但内镜检查时给予凝血 酶会干扰内镜可见度；立止血2ku,1-2h重复给 药。 （2）药物治疗包括抑制胃酸法莫替宁40mgBid 或洛赛克40mg ,纠正凝血机制障碍，输新 鲜血，成分输血；立止血 lu 或 .96h 2-3天。 老年患者慎用止血敏。6-氨基己酸等止血药。 有引起脑血栓的风险。