流感防控督导评估表-哨点医院

县区医疗机构流感防控督导评估表

（哨点医院）

一、基本情况

1、哨点医院名称：__________________________

2、有无医院领导分管负责？①是②否

2、流感监测负责科室①是（负责科室 _____________）②否

3、专人负责①是（姓名__________电话____________）②否

4、流感监测相关科室工作人员是否接受过全员培训？

①全员②部分人员

5、开展流感监测的科室设臵（多选）：

①所有内科门诊②部分内科门诊（不含心血管内科、中医门诊等）

③内科急诊④儿内科门诊⑤儿内科急诊⑥发热门诊⑦其他

6、医院是否收到每年的流感监测经费？①是②否

7、医院是否对流感监测工作有考核／奖惩措施？①是（）②否

二、监测工作开展情况

1、考查流感监测人员对流感样病例定义的掌握情况。

①完全掌握②基本掌握③没有掌握

2、考查流感监测人员对流感样病例标本采集对象的掌握情况。

①完全掌握②基本掌握③没有掌握

3、负责采集标本的人员来自

①监测科室②主管科室③疾控中心

4、负责流感样病例数和就诊总数登记的是

①监测科室的医生②监测科室的护士③分诊台的护士④其他

5、流感样病例数和就诊总数统计方式

①纸质登记表②电子统计表③医院HIS系统④其他

6、哨点医院负责流感样病例数据系统录入的是

①防保科②医务科③门诊④其他

7、哨点医院流感样病例报告不及时周次所占比例？（统计

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201701-201802周次）

①无迟报和缺报②<5％③5-10％④>10％

8、流感样病例登记资料是否保存？①是②否

9、观察采样人员现场采集鼻咽拭子的部位和方法

①熟悉②一般③不正确

10、有无流感监测专用冰箱或冰柜？①是②否

11、标本保存环境：①-70℃②-40℃③-20℃④4℃⑤其他

12、标本采集后是否及时送检（收样日期-采样日期≤48h）

①100% ②≥90% ③80-90% ④60-80% ⑤≤60%

13、采样送检单填写是否完整、规范①是②否

14、201701～201802周标本采集数量符合方案要求的周次比为

①≥90% ②50～90% ③30～50% ④＜30%

15、2017年9月-2018年1月标本采集数量符合要求的月份为

①1个②2个③3-4个④全符合⑤全不符合

16、标本如何运送至疾控中心实验室？

17、流感样病例登记情况：抽查的4周各诊室的ILI现场核实数据与ILI登记表上的数据是否一致

①内科不一致的周数（）②儿内科不一致的周数（）

18、网络直报情况：

是否有专人负责网络直报工作①是②否

网络报告的数据是否按诊室分类要求对应录入①是②否

是否能在信息系统上进行缺报查询操作①是②否

网络直报上报的时间要求①答对②未答对

19、病例与定义符合情况

从“流感样病例标本登记表”抽查2017年9-12月各3例病例，通过门诊日志等病例就诊记录核查病例是否符合采样标准。

①全部符合②不符合病例定义者（）例

三、物资储备

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1、个人防护用品：①是②否

2、消毒药品与器械：①是②否

3、抗病毒药物（神经氨酸酶抑制剂）：①是②否

四、现场核实

随机抽取2017年9-12月各一周，查看监测医院的内科和儿科的“流感样病例数和门急诊病例就诊总数原始登记表”，与病例就诊的原始记录资料进行现场核实，将“流感样病例数”和“门急诊总数”的核实情况记录于“流感样病例现场核实记录表”。

督导人员签字：________________________________________

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