小儿门诊麻醉与镇静-宋兴荣

主治医包括主任 、副主任医师、 主治医师和完成 五年规范化培训 的住院医师
妇儿中心
门诊小儿麻醉与镇静的人员配备与管理
口腔科麻醉
由一名副高医生负责和实施，取得经验后推广
小儿门诊小手术
主治负责（含完成住院医师培训的住院医生）
介入手术
专人负责，后继会逐渐增加轮转人员
镇 静
两个院区四个点，每个点一个麻醉医生（ 每个院区每天有一个主治参与镇静）
鼻MRI镇静成功率在60%左右
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我们的探索
常规的B超检查，脑干听觉诱发电位，视 觉诱发电位，眼科检查，心脏彩超；部
分CT检查，单纯右美托咪啶滴鼻（
2ug/kg）成功率在95%左右 单纯右美托咪啶滴鼻失败患儿仍需其他
镇静药物补救
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右美托咪啶滴鼻镇静的思考
滴鼻的体位如何保证最大生物利用度 右美托咪啶是否刺激鼻粘膜
左右，继续吸入诱导，直到病人安静）
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麻醉维持方案
1. 鼻导管吸入维持： 七氟醚3～4%+2L/minO2吸入维持。 减压阀为30cmH2O 1. 同时开放静脉通道： ① 长托宁0.01mg/kg ② 格拉司琼0.05mg/kg ③ 右美托咪定0.5mcg-0.75mcg/kg ④ 异丙酚1-2mg/kg
气管插管全麻麻醉维持
七氟醚吸入维持 预防可能出 现的呕吐与 躁动
格拉司琼0.05mg/kg
右美托咪定0.5mcg-0.75mcg/kg
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门诊小儿口腔麻醉注意事项
1.预防术后恶心呕吐
2.术后烦躁的处理
3.手术后病人送至门诊复苏室，非气管内插管
的要求至少一小时方可离开， 气管内插管的
≥2小时
4.预防喉头水肿（雾化）
新生儿1ug复苏时间长（1.5-2h），经验
有限 起效时间：平均10-20min；睡眠时间45-
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我们的探索 新生儿单纯右美托咪啶（2ug/kg）滴鼻MRI 镇静成功率在70%左右
大于3岁儿童单纯右美托咪啶（2ug/kg）滴
鼻MRI镇静成功率在50%左右 1月-3岁儿童单纯右美托咪啶（2ug/kg）滴
麻醉的实 施与监护
苏醒、评 估后离院
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门诊小儿口腔麻醉处理具体方法
麻醉诱导
广州市妇女儿童医疗中心麻醉科
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麻醉维持方案
广州市妇女儿童医疗中心麻醉科
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麻醉诱导方案 吸入诱导：
七氟醚浓度6%+O2流量6L/min，保留自主呼
吸，时间3-4min
(诱导过程中，病人会有一个燥动期，15秒
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科主任要勇于承担管理责任
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2 3
不出问题——不可能
出问题，先查管理，查制度
要追究主治医师的责任，但不是责罚
4
每个月要汇报不良事件病例，分析原因
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我院门诊小儿口腔麻醉的种类
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舌系带过短 口腔内小肿物 粘膜囊肿 补牙
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门诊小儿口腔麻醉的特点
大多为3-6岁，难以配合 除补牙外，手术时间短 共用气道手术，麻醉管理难度大，尤 其不插管的情况下，风险不容低估 头周被术者占据，铺单后麻醉医生不 便观察病人 分泌物或血液可流到咽腔，容易误吸
右美托咪啶是否刺激鼻粘膜 右美托咪啶注射液（PH值=4.5-7 ）接近中 性，粘膜刺激轻，而咪达唑仑注射液（ PH 值=3-3.3 ）粘膜刺激性强 是否存在嗅觉神经损伤，及影响鼻粘膜功 能还要大量样本来证实
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右美托咪啶的浓度与容积
最小容量 -最大限度地提高药物浓度
• 每鼻孔0.2〜0.4ml容积最理想，1ml是最大容积 • 药物浓度越高药效越强 Critical Concept
儿童院区
主任负责
妇婴院区
珠江新城
中心手术室 手术室外
儿科麻醉（拟分亚专业）
妇产科麻醉
产 科 妇 科
产房（专人）
分娩镇痛 产房剖宫产
门诊(特定组）
口腔、小儿小手术 介入、胃镜等
心脏中心（专人) 普外、泌尿、骨科 小儿肿瘤、新生儿 五官科
镇 静
妇产科小手术
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严格的主治医师负责制
所有病人一定有 一位主治医师对 其麻醉安全负法 律和医疗责任
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门诊小儿口腔麻醉处理原则
首要的是保障安全，要有高度的责任心
全身麻醉，能复合局部麻醉的要复合
诱导和苏醒都要迅速而且苏醒完全 安静苏醒，防止躁动和呕吐. 充分的术后镇痛
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门诊小儿口腔麻醉（其他亦相同）处理流程
1、麻醉前 评估：一般 情况及实验 室检查；2、 签署麻醉同 意书
安全、安全、安全
注射酒精后呛 咳，多在注射 5min内发生， 严重者需要气 管内插管
肺动脉高 压
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小儿心脏介入麻醉
PDA 房缺或室缺 肺动脉瓣狭窄
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无痛胃镜 丙泊酚：1~2/mg/kg 长托宁：0.1~0.2mg/kg 凯 酚 ： 1~2mg/kg 或鼻导管吸入七氟醚3~4%
我们的探索 10%水合氯醛0.5ml/kg进行镇静, 有25-15% 的失败率 首次镇静失败，再次给予0.3ml/kg的10%水 合氯醛。虽然有50-80%成功的可能，但是
小儿依从差，家长不情愿
探索右美托咪啶滴鼻补救，1- 2ug/kg
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我们的探索 MRI室镇静补救剂量： 1岁以上2ug/kg98%成功率 1月-6月1ug/kg99%成功率 6月-1岁1-2ug/kg视患儿初次镇静效果
无痛纤支镜 喉罩+吸入七氟醚3~4%
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我院麻醉参与中深度镇静的背景
JCI认证的要求
麻醉医生没参与之前有2例患儿因镇静死 亡 没有麻醉医生时，一部分患儿无法一次 完成检查，往往需要来院几次
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我院门诊中深度镇静的主要用药
以口服水合氯醛为主
右美托嘧啶滴鼻镇静为补救措施 符合应用异丙酚条件的可以静脉推
右美托咪啶的浓度如何确定 右美托咪啶的容积如何确定
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右美托咪啶鼻腔给药体位
后仰式头位可使药物主要沉积于鼻腔底部 Mygind式头位使药物主要沉积在中鼻道 最有希望将药物靶向至嗅区的是麦加祈祷式，但这种体位极不舒适，患儿依 Mygind式 从性很差 麦加祈祷式
后仰式
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简单化： 方法简单 、用药简 单
取得患儿的 信任，可以 让手术后清 醒的小朋友 告诉下一个 小朋友他的 感受——实 践证明最简 洁有效
诱导苏醒 快，苏醒 后无躁动
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小儿外科门诊手术麻醉具体方案
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面罩吸入七氟醚诱导
镇静视手术时间长短，可采用异丙酚维持 单纯吸入全身麻醉的要给予凯纷镇痛 神经阻弛
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并发症：
CO2蓄积（手术时间） 舌后坠 清醒后烦躁
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气管插管全麻诱导方案（经鼻）
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长托宁0.01 mg/kg
丙泊酚2 mg/kg
舒芬太尼0.2-0.5mcg/kg
Байду номын сангаас
顺苯0.2 mg/kg或罗库0.6－0.9 mg/kg
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完全无痛；无针刺、感染风险
患者及家人的依从性好；病人无法吞咽或 存在恶心呕吐也能给药 右美托咪啶鼻腔给药起效快，优于舌下含 服 作用时间短，未发现长期存在的毒副作用
可以单用，也可以与其他镇静药物合用
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1 2 3 确保患儿安静不动 保持呼吸道通畅 维持循环功能稳定 预防可能出现的并发症
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小儿介入手术麻醉方法
静脉全麻，氯 胺酮复合异丙 酚 静脉麻醉复合骶 管阻滞或神经阻 滞 气管内全身 麻醉
常用麻醉方法
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小儿介入麻醉可能出现的并发症
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过敏反应，我 院曾经出现较 为严重反应的 病历，且备误 诊
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小儿介入手术麻醉的特点
工作环境特殊：高压装臵多，可能应用 X线，装备不如手术室内齐全 检查治疗有一定危险性，有导致大出血 及血流动力学严重波动的可能 造影剂及硬化剂可能导致较为严重的不 良反应 麻醉医生多在操作台监护观察病人，反 应有滞后性
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小儿介入手术麻醉处理原则
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鼻脑通路
上鼻甲及其上部和对应的鼻 中隔，这些部位表面分布的 黏膜为嗅黏膜其余部位分布 的是呼吸性黏膜 嗅粘膜（鼻腔嗅区）直接与 大脑和脑脊液接触 嗅粘膜吸收的药物可直接进 入CSF 这个区域被称为鼻脑通路， 是药物输送到大脑的快捷通 路
嗅粘膜, 神经
脑脊液
富含血管的鼻黏膜
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鼻粘膜吸收面积最大化
• 使用两个鼻孔（吸收表面积增加一倍）
使用鼻腔给药装臵，最大化鼻粘膜接触面积，最大 限度减少药物损失
• 雾化后的药物颗粒可以均匀分布在鼻腔粘膜
鼻腔黏膜异常特征
• 鼻粘液，血液和血管收缩剂可减少药物吸收 • 应当清理鼻腔后再给药
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右美托咪啶滴鼻小结 无需特殊培训，方便快捷
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我们都表现得很棒！！
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小儿外科门诊手术麻醉的种类和特点
包皮环切术 体表小肿物 手术时间短

面罩吸入麻醉复合局部阻滞麻醉 多为非头面部手术，呼吸道较好控制 局麻注射后维持镇静即刻 大多手术结束后就可清醒
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小儿外科门诊手术麻醉处理原则
不可因小手术、麻醉简单及相对好管理而粗心大意
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小儿门诊麻醉、镇静 的管理与实施
广州市妇女儿童医疗中心麻醉科 宋兴荣
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2012年我中心麻醉科完成的业务量
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我医疗中心麻醉科在门诊开展的主要业务
小儿口腔科手术的麻醉——华南首家
小儿日间短小手术的麻醉
小儿介入科、无痛胃镜的麻醉
门诊镇静术
其他：妇科产科的门诊手术麻醉等
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我中心麻醉科的整体管理架构
注稀释异丙酚
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右美托咪啶在中深度镇静中的应用
作为一种镇静药应用于儿科无创操作中
，在CT、MRI、B超及五官科等检查中 应用也越来越普遍 对于存在困难气道高危因素的病儿， DEX可作为丙泊酚的替代品
DEX的药理学特点—首关消除
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鼻粘膜: 无首过代谢
肠道黏膜 : 首过代谢
滴鼻 65%（35-93%）生物利用度