机械通气的临床应用

辅助通气（AV）
定义：由病人触发呼吸机通气，呼吸频率 由病人控制，其他参数预先设置，呼吸机 承当了大部分呼吸做功，用于有自主呼吸 但呼吸较弱的病人。 AV靠患者吸气来启动，无触发就不提供通 气辅助。故常与控制模式联用。 应用的关键是预设的潮气量和触发灵敏度 要恰当。
辅助—控制通气（A-CV）
同步间歇指令通气（SIMV）
同步间歇指令通气（SIMV）
设置如下参数：
1.潮气量（VT） 2.吸气时间（Tinsp） 3.呼吸频率（Freq）4.吸气流量（Flow） 5.吸气氧浓度（O2） 6.呼气末正压（PEEP） 7.触发流量（Trigger）
SIMV参数设置
同步间歇指令通气（SIMV）
机械通气参数的设置
7.触发灵敏度：可选用流速触发或压力触发， 压力触发水平一般设定在基础压力下0.51.5cmH2O,流速触发一般设定在基础气流下 1-3L/min。触发水平设置过低或系统存在漏 气都可引起呼吸机自动触发，使呼吸频率 加快。具体根据病人自主吸气力量大小调 整。
机械通气常见报警原因及处置
CAPA（持续气道正压通气）
不良反应：增加气道峰压和平均气道压， 减少回心血量和肝肾等重要器官血流灌注。 临床上多用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 和急性充血性心力衰竭患者。 一般与其他模式联用，可用于撤机。
CAPA（持续气道正压通气）
设置参数如下： PEEP
CAPA参数设置
PSV(压力支持通气）
机械通气参数的设置
5.呼气末正压（PEEP):以能恰好对抗肺泡 或气道陷闭为原则，一般3-5cmH2O，在低 血容量、低血压、颅内高压和肺严重过度 充气的患者应注意严格控制PEEP。 6.吸气流速:成人一般为30-70 L/min，可根 据病人的体质状况、病情等因素作适当调 整。安静、睡眠时可降低流速，发热、烦 躁、抽搐等情况时要提高流速。
间歇指令通气（IMV）：是指呼吸机按预设 呼吸周期或呼吸频率送气，每个送气过程 由预设潮气量、吸气时间完成，两次呼吸 机送气之间是不受呼吸机影响的自主呼吸。 若呼吸机送气与自主呼吸同步，则为同步 间歇指令通气（SIMV）。
同步间歇指令通气（SIMV）
控制和自主呼吸相结合。 病人能够获得预定的呼吸频率和潮气 量，同时在指令性呼吸之间，可有病 人的自主呼吸。 自主呼吸可有PSV辅助。
CAPA（持续气道正压通气）
定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周 期均气道正压。
CAPA（持续气道正压通气）
生理情况下是以大气压为基线进行呼吸， 将该基线提高为正压，并在新的基线上进 行自主呼吸即为CAPA。 呼吸机并不对患者提供通气动力。 作用同PEEP的生理作用：增加肺泡内压和 功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡 萎陷，改善肺顺应性，扩张上气道。
气管切开 适应症： 1.长期行机械通气患者 2.已行气管插管，但仍不能顺利吸 除气管内分泌物 3.头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞 的患者 4.解剖死腔占潮气量比例较大的患 者，如单侧肺
呼吸机的准备
1.呼吸机管道的准备连接、湿化器加水。 2.接电源、气源。 3.开机（先开空气压缩机、后开主机）、开 湿化器。 4.设置通气模式、通气参数：分钟通气量 （潮气量）、呼吸频率、吸呼比（吸气时 间）、 吸入氧浓度、PEEP、触发灵敏度、 控制（支持）压力 。
临床上判断是否行机械通气的参考条件
呼吸衰竭一般治疗方法无效者 呼吸频率>35~40次/分或<6~8次/分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍 严重肺水肿 PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后<50mmHg PaCO2进行性升高，pH动态下降
呼吸机的连接
1.鼻/面罩 2.喉罩 3.气管插管 经口气管插管 经鼻气管插管 4.气管切开
机械通气的临床应用
——呼吸内科 林学军
机械通气的目的
是一种呼吸支持，而非病因治疗！ 临床目的：
1.纠正严重呼吸性酸中毒，维持适当的肺泡 通气。 2.纠正低氧血症，缓解组织缺氧。 3.缓解呼吸窘迫。
机械通气的目的
4.使呼吸肌得以休息，有利于恢复呼吸肌的 功能。 5.预防或治疗肺不张。 6.允许镇静剂或神经肌肉阻断剂的应用。 7.为减少全身或心肌耗氧。 8.为降低颅内压无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对 保证顺利实施机械通气十分重要。
喉罩 用于安静、合作、短时间使用的成人呼吸 机治疗。可避免胃肠胀气，利于吸痰。
呼吸机的连接
气管插管
经口插管比经鼻插管容易进行，在大 部分急救中，都采取经口方式。经鼻 插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽 反射，患者易于耐受，插管时间保持 较长。
机械通气的适应症
1.肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、 间质性肺病、重症肺炎、肺栓塞、肺水肿 等。 2.中枢神经系统疾病：外伤、出血、感染、 水肿、镇痛或安定药物中毒等引起的中枢 性呼衰。 3.神经肌肉疾病：多发性肌炎、格林-巴利 综合征、重症肌无力、有机磷中毒等。
机械通气的适应症
呼吸机的准备
5.设置报警参数：分钟通气量（潮气量）、 呼吸频率、压力报警、吸入氧浓度。 6.检查呼吸机是否正常工作、管道是否密 闭。 7.连接到病人 。
常用通气模式的选择
完全通气支持：
指呼吸机提供维持有效肺泡通气所需的全部工作 量。不需患者进行自主呼吸以吸入气体及排出 CO２。
1）IPPV（CMV模式）、A-CV模式和PCV模式
2）当 IMV（SIMV）> 8次/分，足以维持有效的 肺泡通气， 也能提供完全通气支持
常用通气模式的选择
部分通气支持：
是指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通气，即： 部分通气支持要求患者有自主呼吸，因呼吸机只 提供所需通气量的一部分。
1）低频率的SIMV 或SIMV+PSV 2）压力支持通气（PSV） 3）BiPAP 和CPAP等。
辅助—控制通气（A-CV）
辅助—控制通气（A-CV）
设置如下参数： 1.潮气量（VT） 2.吸气时间（Tinsp） 3.呼吸频率（Freq） 4.吸气流量（Flow） 5.吸气氧浓度（O2） 6.呼气末正压（PEEP） 7.触发流量（Trigger）或触发压力
辅助—控制通气（A-CV）
同步间歇指令通气（SIMV）
口鼻插管的比较
经口插管 优点 易于插入，适于急救 管腔大，易于吸痰 经鼻插管 易于耐受，留置时间较长 易于固定 便于口腔护理，患者可经 口进食 管腔小，吸痰不方便 不适于急救 易发生出血、鼻骨折 可有鼻窦炎、中耳炎等合并症
缺点 容易移位、脱出 不宜长期使用 不便于口腔护理 可引起牙齿、口腔出血
呼吸机的连接
机械通气参数的设置
1.潮气量：一般为6~12ml/kg，容量控制通
气模式预置VT，压力控制通气模式通过调 节压力控制水平和压力辅助水平来获得一 定的VT。 2.呼吸频率：（1）应与VT相配合，以保证 一定的MV；（2）应根据原发病而定：慢 频率通气有利于呼气，一般为12~20次/分； （3）应根据自主呼吸能力而定：如采用 SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强 而逐渐下调SIMV的辅助频率。
容量报警 压力报警 气源报警 电源报警 窒息报警
容量报警
潮气量或分钟通气量高限报警：设置比预设的潮气 量和分钟通气量高10%--15%。
原因：1.自主呼吸增强。 2.报警限设置过低。 3.呼吸机参数设置不当。 4.患者焦虑、疼痛、体温上升、躁动、身体移动等。 5.呼气流量感应器上有水汽凝结或流量感应器损坏。 处理方法：1.适当降低机械通气量。 2.调整报警限。 3.对因处理。 4.清洁或更换流量感应器并使之干燥。
定义：结合AV和CV的特点，通气靠患者触 发，患者无力触发或自主呼吸频率低于预 置频率，呼吸机则以预置参数通气，当患 者呼吸频率高于预设呼吸频率时，呼吸机 按预设潮气量和患者呼吸频率进行控制通 气。适用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的 患者。
辅助—控制通气（A-CV）
不论患者有无自主呼吸，都是控制通气， 患者的自主呼吸仅完成触发功能。 病人几乎不做呼吸功，呼吸肌能得到充分 的休息，改善呼吸肌疲劳。但也会造成呼 吸肌肉功能废用，出现呼吸机依赖，脱机 困难。
常用通气模式
辅助控制通气（A/CV) 同步间歇指令通气（SIMV） 持续气道正压通气（CAPA) 压力支持通气(PSV) 双水平气道正压通气（BIPAP）
控制通气（CV）
也称间歇正压通气（IPPV). 定义：呼吸机按预调参数送气，病人 不能控制呼吸机的任何参数，全部呼 吸做功由呼吸机承当。主要用于无自 主呼吸的病人。
BIPAP（双水平气道正压通气）
BIPAP广泛适用于各类病人（包括无自主 呼吸道拔管前的病人），通过逐步降低每 分钟通气量中指令性通气的比例和降低附 加的压力支持PSV，帮助病人逐步脱离机 械通气，增强自主呼吸能力。 减少创伤，减少镇静，一个通气模式从插 管持续到撤机，患者更舒适，较少报警。
BIPAP（双水平气道正压通气）
容量报警
潮气量或分钟通气量低限报警：设置比预设的潮 气量和分钟通气量低10%。 原因：1.气道漏气。 2.机械辅助通气不足。 3.自主呼吸减弱。 4.气道阻塞导致吸气阶段提早终止。 处理方法：1.对因处理。 2.增加机械通气量。
同步间歇指令通气（SIMV）
支持水平可调范围大（0~100%），能保证一定的通 气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止 呼吸肌萎缩，对心血管系统影响小；自主呼吸时不 提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。 用于机械通气的脱机过程，若设定呼吸频率2-4次/ 分，并能稳定持续数小时-24小时，即可脱机。 因为有较大的支持程度变化范围，故可用于各种呼 吸衰竭的治疗，尤其是有一定自主呼吸能力者。
BIPAP（双水平气道正压通气）
BIPAP（双水平气道正压通气）
设置如下参数： 1.吸气压力（Pinsp） 2.吸气时间（Tinsp） 3.呼吸频率（Freq） 4.吸气氧浓度（O2） 5.呼气末正压（PEEP） 6.触发流量（Trigger） 7.压力上升时间（Ramp）
BIPAP参数设置
4.骨骼肌肉疾病：肺部外伤（连枷胸），脊 柱侧弯后凸，肌营养不良，皮肌炎，严重 营养不良。 5.围手术期：各种外科的常规麻醉和术后管 理的需要，心胸腹部和神经外科手术，手 术时间延长，体弱或患有心、肺疾病者需 行手术治疗。 6.心肺复苏术。
机械通气的相对禁忌症
1.气胸及纵隔气肿未行引流者 2.肺大疱或肺囊肿 3.低血容量性休克未补充血容量者 4.大咯血合并呼吸衰竭 5.活动性肺结核出现播散时
PSV(压力支持通气）
PSV(压力支持通气）
设置如下参数： 1.触发灵敏度 2.支持压力 3.压力上升时间
PSV参数设置
BIPAP（双水平气道正压通气）
BIPAP为一种双水平CPAP的通气模式，自 主呼吸在双相压力水平均可自由存在。高水 平CPAP和低水平CPAP按一定频率进行切换， 两者所占时间比例可调。该模式允许自主呼 吸与控制通气并存，能实现从PCV到CPAP 的逐渐过渡，具有较广的临床应用范围和较 好的人机协调。
自主通气模式。 由患者自主呼吸触发，呼吸机给予预设的 通气压力支持。 潮气量大小由患者自主呼吸用力和压力支 持大小以及患者呼吸系统阻力和顺应性共 同决定。 呼吸机不控制患者呼吸形式。
PSV(压力支持通气）
用于自主呼吸稳定但呼吸肌力不足的患者。 最大限度的保持患者自主呼吸功能，人机 关系较好。 与SIMV等方式合用，可在保证一定通气需 求下不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。 撤机的重要模式。当降至5-8cmH2O时可撤 机。
机械通气参数的设置
3.吸呼比（I/E）：一般为1/1.5--2。采用较 小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，在 COPD和哮喘常用，一般可小于1/2。在 ARDS可适当增大I/E，甚至采用反比通气， 使吸气时间延长，平均气道压升高。 4.吸氧浓度： FiO2>50%时需警惕氧中毒和 吸收性肺不张。原则是在保证氧合的情况 下，尽可能使用较低的FiO2。