心血管疾病的介入诊疗

一、冠心病介入治疗
• 冠脉造影+球囊扩张术+支架置入术（经皮 冠脉内介入治疗，percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治疗冠心病，解 除冠状动脉狭窄或阻塞病变的比较成熟和 有效的方式。
冠脉介入诊疗常见并发症
• 穿刺相关并发症 1.位置相关：股动脉穿刺点过高、过低、过内或过 外 血肿/动静脉瘘 2.麻醉相关：利多卡因过敏、麻醉药注入血管、麻 醉药注入量过多或过少、针头损伤血管 3.操作相关：穿过动脉后壁、针头斜面指向不恰当 强行送钢丝 损伤血管/致穿刺失败 反复穿刺血肿 尤其是在同时应用抗凝和抗血小板药物时
• 电极断裂 电极断裂和绝缘层破损多发生于锁骨和第一肋骨 交界处，多为穿刺点过于靠内侧，导致电极在经 过锁骨肋间隙过紧，加之上肢经常做规则摆动， 引起导线绝缘层破损及断裂。一经发现需尽快重 新植入电极。 • 上肢深静脉血栓形成 静脉血栓或狭窄见于起搏器植入术后的各个时期， 多系肢体少动及术侧上肢输液引起静脉无菌性炎 症所致。可行术侧上肢运动促进血液回流、避免 术侧肢体输液、抗凝治疗等，必要时可考虑行静 脉球囊成形术。
2.预防
– 注意食物或药物过敏史，尤其是碘剂过敏史 – 碘过敏试验：必要时先行球结膜滴注试验，后行静脉 推注试验 – 常备气管插管装置 – 碘造影剂替换剂—二氧化碳
3.对症治疗及抗过敏治疗
• 支架不到位（Stent Dislodgement） 支架放置失败分为以下几种情况
– 支架不到位，取出体外 – 支架不到位，放置在血管靶病变以外 – 支架脱落，未能取出体外 – 支架脱落，取出体外
射颇消融术（RFCA）是采用低能射频电 流产生热能, 经导管消融心脏异常传导通路, 达到根治之目的
射频消融术常见并发症
• 气胸 经锁骨下静脉穿刺时速度过快, 位置过深, 引起肺 组织破裂, 呈左侧气胸 • 房室传导阻滞 I度-AVB：一常发生于房室结快径与右前间隔房路 消融时, 因后者与希氏束接近, 易损伤正常传导系 统, 造成束支或房室传导阻滞 II度-AVB：生多见于房室结双径路消融时 III度-AVB：大都为选择性快径或慢径消融时靶点 位里过高所致, 与前位法房室结改良术有关
• 冠脉穿孔
发生率0.15-2.5% 急性冠脉穿孔的诊断较为容易 • 冠脉造影可见到造影剂外溢,心包内造影剂滞 留影 • 超声心动图可见到心包积液 • 心电图异常 • 新发生的胸痛 • 血流动力学改变 可发生在术中或术后(迟发)
二、射频消融(主要治疗快速心 射频消融( 射频消融 律失常) 律失常)
心血管常用介入诊疗技术
• • • • • • • • 冠心病介入治疗 腔内电生理检查 射频消融(主要治疗快速心律失常) 射频消融(主要治疗快速心律失常) 人工起搏器安装(治疗缓慢心律失常) 人工起搏器安装(治疗缓慢心律失常) 先天性心脏病介入诊疗 经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术 主动脉夹层腔内隔绝术 肥厚性梗阻型心肌病化学消蚀术
• PTCA术后留置鞘管周围渗血或血肿 原因
– 术中反复更换鞘管 – 使用多次使用过的鞘管，造成血管损伤 – 抗凝或/和抗血小板治疗过度以及静脉溶栓术后 – 多次穿刺或单次穿刺穿破动脉后壁 – 鞘管打折/或患者穿刺侧肢体屈曲 – 患者同时存在有出凝血功能障碍
• 穿刺部位感染 原因
– 局部血肿 – 抵抗力低下 – 无菌观念差 – 肥胖、出汗 – 压迫动脉用力过大，造成局部皮肤破溃
• 动脉栓塞 栓子来源
– 血栓
• 导丝、导管、造影剂、近端血管
– 粥样斑块 – 异物
• 棉絮、导丝或导管片段、支架
– 气栓
栓塞部位
– – – – – 颅脑 心脏 肢体 肾脏 反常栓塞：静脉系统栓子 统 外周动脉栓塞
右心房
穿过未闭的卵圆孔
左心系
• 肺栓塞 高凝、卧床、肢体制动、加压包扎、下肢静脉曲张 • 血管迷走性晕厥 1.诱发因素：劳累、紧张、疼痛、入量不足、大剂量使用扩 血管药物或利尿药物 2.表现 – 头晕、乏力、胸闷憋气、打哈欠、视物模糊、出冷汗 – 心率慢和/或血压低 3.诊断及处理:先摸脉搏,病情平稳后再测血压 – 弱/无，多巴胺5-10mg i.v.,加快补液,必要时,多巴胺210µg/Kg/min维持 – 慢,阿托品0.5-1.0mg i.v.或多巴胺5-10mg i.v.
支架丢失相关的危险因素
– – – – – 冠状动脉钙化 靶病变近端血管迂曲 指引导管支撑力较差 直接植入支架 球囊预扩张不充分
– 支架植入前球囊预扩张时球囊通过病变近端困 难时，要高度警惕支架植入失败的情况发生
支架丢失
• 发生率随技术和工艺进展逐渐减少
– 新近，Colombo 0.8%; Chevalier 1.2%
• 释放支架的球囊破裂或泄露
– 释放支架的球囊破裂常发生在未能很好预扩张的严重 钙化或纤维化病变 – 部分扩张开的球囊未能完全脱离支架,导致球囊回撤困 难 处理 • 在粗大的右冠或SVGs,可降GC插入血管内靠近支架 和球囊部位用力撤除球囊 • 在部分张开的支架和球囊之间送入一个FIX WIRE球 囊,将支架充分扩张 • 外科手术 – 释放支架的球囊泄露常由于手工捏置裸支架时支架扎 破球囊,部分扩张开的球囊未能完全脱离支架,导致球囊 回撤困难 处理 • 快速充盈球囊甚至采用高压注射器(2030ml/Sec,400-600mmHg,0.5-1.0Sec)
四、先天性心脏病介入诊疗
• 导管打折、导管和导丝打结或离断
1.导管打折多见于重复使用导管、血管迂曲等情况， 壁薄的大腔导管更容易发生 2.导管和导丝打结多见于导管顶端在心腔内盘绕过 多 3.导管和导丝离断常见于重复使用导管或操作粗暴 等情况下，尤其在使用福尔马林反复/长时间熏过 的导管时 4.养成操作轻柔、顺时针转导管和经常检查导管的 习惯
永久起搏器植入术后常见并发症
• 囊袋内积血及血肿 囊袋积血或血肿是早期并发症之一，多与术前使用抗凝、 抗血小板药物，术中止血不彻底以及高龄、营养状况差等 有关。 防治措施为术中彻底止血，术后加强支持治疗; 严重者需打 ; 开囊袋去除积血和血块。 • 起搏器囊袋感染及破溃 囊袋破溃感染常发生于起搏器植入术后1 a 以上，多与机 体免疫力低下、囊袋大小与脉冲发生器不匹配、局部组织 条件差等有关。起搏系统感染者可没有全身感染症状，共 识推荐的处理方法是完全移除所有装置，于对侧重新置入 新的起搏器，并加强抗炎治疗
• 动静脉瘘 原因： 穿刺点选择不当或/和动脉迂曲，穿刺针经动脉进 静脉或经静脉进动脉，多发生在放置鞘管后 • 外周血管损伤 1.穿刺位置过低，放置动脉鞘管时造成股动脉分支 损伤 2.穿刺血管时，穿刺针顶端不在血管内或部分在血 管内，送钢丝时损伤局部血管。应注意穿刺针尾 部回血和穿刺针斜面指向
• 外周血管损伤 3.患者外周血管迂曲和/或狭窄，送钢丝和/或 导管时损伤血管 4.原发血管夹层，行导管检查时，加重夹层 5误操作：导管走行于导引钢丝前方；导引钢 丝硬头一端在导管前方；导管顶端或表面 不光滑，损伤血管；IABP球囊向外滑脱； 取异物；导管回撤过快
• 起搏器介导性心动过速( PMT) • 起搏器介导性心动过速是双腔起搏器特有的并发 症。发作时心率加快，影响心脏充盈及排血量， : 严重者心功能恶化、危及生命。终止方法: ①放置 磁铁于起搏器部位，通过一过性抑制心房感知而 中断PMT 的折返环路; ②临时改变起搏器的起搏 方式，采用使心房不感知( DVI、DOO、VVI) 或 不进行跟踪的方式( DDI) ; ③延长心室后心房不应 期，使逆传的P‘波不被感知; ④尽可能选用具有自 动终止PMT 功能的起搏器。
• 心室颤动 • 下肢动脉栓塞 下肢动脉栓塞血栓栓塞是的主要并发症之 一,此与穿刺动脉时肝素使用剂最不足及导 管的移动刺激有关。可致血管内膜破损, 或 导管管内停留时间过长, 使血小板在局部沉 积形成血栓。当拔管时血栓即脱落于血管 内而引起栓塞。也可因穿刺口包扎过紧, 使 血流受阻, 血栓形成造成血管栓塞。
• 多数术者认为:支架丢失栓塞外周血管预后 良性,除非发生在重要生命器官,如颅内血管 等
预防支架不到位（Stent Dislodgement）
– 选择适当导引导管，确保导引导管有好的支撑力和冠 脉同轴性 – 尽可能将导丝送达干预血管远端 – 放置支架时注意观察导引导管走行，防止其脱位 – 支架一旦送出导引导管顶端，应尽量避免再撤入导引 导管 – 放置支架前对病变血管进行必要的准备(预扩张 /Debulking)，减少支架放置时可能遇到的阻力 – 对严重钙化和/或严重狭窄（最小管腔不足0.5mm)以及 病变血管近端迂曲等情况时，一般不要选用Direct Stenting – 估计支架不易到位时，应尽量选用一些特殊设计的支 架
心血管疾病介入诊疗的并发症
心血管介入诊疗技术
是指通过导管术， 是指通过导管术，将诊断或治疗用的 各种器材送入心脏或血管内进行疾病 诊断及治疗的方法。 诊断及治疗的方法。 近年来， 近年来，心导管技术已发展成为以治 疗心血管疾病为主要内容的新兴学科， 疗心血管疾病为主要内容的新兴学科， 即介入心脏病学。 即介入心脏病学。
• 起搏器电极导线脱位 电极脱位的常见原因是电极在心腔内张力 过大，或突然活动牵拉上肢等。最简单有 效的检查手段为心电图和X 线胸片，起搏器 程控时可表现为起搏阈值增高和/或电极阻 抗降低，严重脱位者可表现感知不良。于X 线下手术复位是有效治疗方法。近年来， 随着主动固定螺旋电极的使用，电极脱位 的风险已明显降低
• 球囊预扩张后冠脉导丝脱出 局部内膜撕裂是PTCA技术本身的作用机制之一,预 扩张后冠脉导丝脱出会发生钢丝再次进入冠脉困 难的现象 处理
– 可试图选用或换用顶端最软的钢丝 (PLOPPY/SUPERSOFT/HYPERFLEX) – 不要用表面涂膜的超滑导丝 (CHOICE PT/TERUMO/BMW)和硬钢丝 – 适当使用血管扩张药物(NTG/合心爽/异博定) – 冠脉导丝顶端做大弯
• 起搏器综合征 起搏器综合征最初于心室起搏模式中被发现，后 发现其也可见于其他起搏模式，如植入DDD 型起 搏器患者在左房激动时间明显延迟，A-V 间期延 长等情况。 • 心功能不全是起搏器植入术后远期并发症之一， 表现为胸闷、浮肿及活动耐量降低等症状，超声 心动图提示心房、心室增大，伴明显EF 值下降，此 时药物治疗必不可少，但最小化右室起搏至关重 要
• 局部血肿 为撤出导管压迫止血不彻底或过早活动穿 刺侧大腿引起 • 迷走神经功能亢进 因长时间接触射线, 患者恶心, 呕吐, 反射性 引起迷走神经功能亢进继而心率减慢, 血压 下降等
人工起搏器安装( 三、人工起搏器安装(治疗缓慢心律 失常) 失常)
过去的40多年中, 起搏器被大量应于治疗缓慢性 心律失常、快速性心失常、某些类型的晕厥、晚期心 力衰竭及心肌病等, 大大提高了患者的生 活质量和存活率。随着起搏器性能日渐可靠, 功能日 趋完善, 人为起搏器故障与并发症将成为影响疗效的 主要问题。 但由于心脏起搏器植入术为有创性治疗手段，故 并发症的发生不可能完全避免。
• 心衰恶化加重 1.原因பைடு நூலகம்– 平卧 回心血量增多 – 精神紧张,心率增快 – 输液 – 造影剂 2.处理 – 消除病人顾虑,减少液体入量,简化造影过程,必 要时,适当使用强心剂、利尿剂和扩血管药物
• 造影剂过敏或毒性反应 1.表现
– 恶心、呕吐、寒战、发热、过敏性休克、喉头水肿及 心跳呼吸骤停等