20130514-346 医嘱闭环管理在信息化集成平台下的设计与实现

医嘱闭环管理在信息化集成平台下的设计与实现

梁方舟①郝倩①

①阜外心血管病医院信息中心

摘要在医院信息化集成平台的支撑下，医院已实现了“开写—计费—执行”的基本住院电子医嘱处理流程，以此为基础，通过对流程的重新梳理和和对信息化工具的延伸，完善了电子医嘱系统、医嘱摆药等功能，建设了移动护理系统，对医嘱流程中的医嘱核对、执行确认等环节提供信息化的支撑，最终实现了住院医嘱的闭环管理，起到了提高住院患者的医疗安全的目的。

关键词医嘱闭环管理移动护理

1 背景

在医疗信息化日益发展的今天，医院信息系统规范业务流程、提高业务效率的作用逐渐得到行业内的普遍认可。随着信息技术的飞速发展，医疗信息化的覆盖程度越来越高，手段越来越丰富，功能和流程等不断完善，医疗流程的规范性也随之不断提高。

医嘱处理流程是患者住院业务流程中的主要环节之一。目前，在行业内已经形成了“开写—计费—执行”的基本流程模式，该流程虽然能够使医嘱执行得以顺利进行，但是在该流程中医嘱的核对、执行确认等环节通常却由于缺少信息化工具的支撑，仍然属于流程缺失的环节，而这些环节在实际工作中对医嘱的安全执行起着至关重要的作用。为了解决这一问题，并以提高患者医疗安全为核心目标，我院将医嘱闭环管理作为专项工作，通过流程梳理、扩展信息化工具的手段，达到规范业务的目的。

2 实施闭环管理前的医嘱执行流程

在实施医嘱闭环管理之前的医嘱的执行流程大致如图-1。以住院药品医嘱的信息化流程为例，主要是通过电子医嘱系统、护士站系统、住院药房系统以及摆药机系统实现的。首先，医生在电子医嘱系统中完成医嘱开写；其次，护士在护士站系统中核对医嘱，并完成计费处理；最后，由药剂人员在住院药房系统中完成医嘱审核；最后，由摆药机完成分包摆药后，护士将药品领回。

工作效率不高，且容易出现差错。其他的治疗医嘱和化验医嘱的处理流程也基本类似药品医嘱，人工核对执行医嘱，工作量大且极易出错。

3 闭环管理模式下的医嘱执行流程

在实施医嘱闭环管理后，流程得到了扩展，流程大致如图-2。药品和治疗类医嘱的执行过程，与原来的流程相比，在完成摆药机自动摆药后，增加了护士站床旁确认的环节，将之前的人工确认核对用药方式改为了使用PDA的方式。在拿到病人药品后，使用PDA扫描患者腕带，而后扫描分装药袋，获取患者的药品医嘱、治疗医嘱信息，并进行核对，避免出现用药、治疗方面的执行差错，保证用药安全和医疗质量。PDA确认用药后，系统会自动记录执行人员及时间等相关信息，回写护理记录和医嘱执行信息到HIS中，全程的操作都有记录，便于追溯。

对于检查类医嘱，首先，在开写医嘱后完成检查申请单打印；而后，护士站核对、转抄检查类医嘱并计费；最后，各检查科室扫描检查单上的患者标识确认患者身份，并确认医嘱关联的检查项目信息，完成检查后记录执行信息。

在化验医嘱的执行流程中，引入了条码打印和扫描的环节，而不再使用从前的手工核对计费的方式。护士站转抄医嘱后，可以打印患者化验项目的条形码，并贴附在采血管上，检验科通过扫描条码获取患者信息和化验项目信息，完成化验后生成化验报表，实现化验结果与化验申请的关联，避免出现人为操

在进行该项工作的过程中，完成的信息化工作大致包括：在电子医嘱系统中，完善规范了电子医嘱相关的临床字典，特别是在医嘱开写和改写时，对药品医嘱的剂量、用法、频次等信息进行规范，确保药品医嘱信息完全，便于之后的信息核对与跟踪；在护士站系统中，完善了医嘱基本信息和状态信息的控制功能；在药房系统中，进一步完善了住院药房的药品医嘱执行信息，做到工作人员与摆药机系统的双重解析；在摆药机系统中，调整药品分装包装上的信息内容，并增加条码标识；在各检查科室的系统自动接收检查单及患者信息，通过扫描患者信息进行核对及检查内容的确认，确保信息无误；在检验信息系统中，调整化验接收和出报告的相关功能，实现条码接收、自动计费等功能；实施移动护理系统，作为医嘱闭环管理流程的末端系统，实现患者身份标识扫描、医嘱扫描核对、执行结果回传等功能。

4 实现效果

通过实现住院医嘱的闭环管理，医嘱执行过程中的核对方式不再单一依靠纸质单据，在信息化工作流程的支持下，医嘱处理的各个环节形成了紧密的衔接。通过该项工作，医嘱闭环管理流程所实施的信息化工具也纳入集成的环境中，这些系统遵循既定的数据约束

和接口原则，丰富了信息化集成平台的内容。医嘱信息的完整性与准确性得到了提高，将医嘱核对、执行确认的工作延伸到患者床旁，在提高医嘱执行安全性的同时，方便了临床工作。医嘱闭环管理及其信息化工作得到了来自医院管理、临床、护理、患者等多方面的好评，对医疗工作起到了促进作用。

5 讨论

实现医嘱闭环管理是一项规模大、复杂度高、参与人员众多的工程，仅依靠部署信息化工具、调整系统功能、制定数据和接口规范是不够的。第一，医院内的相关部门要密切配合，做好任务分解、执行，并密切监控项目的进度和质量，应特别关注流程调整相关的工作及外包厂商的配合效果。第二，工作中应当重视医嘱处理的实际业务流程，关注各环节工作人员对医嘱处理的需求及其对医嘱信息的影响，保证各环节对医嘱处理的连贯性和信息解析的一致性。第三，由于该项工作具有流程再造的特点，会改变既有的医嘱工作流程，并对工作习惯产生一定的影响，因此工作中应当重视医护人员的意见，调整信息化工具的功能，降低了流程变化对工作的影响，使新流程的优势得到了发挥，促进了新流程的形成。

参考文献

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