消化道内镜检查及镜下治疗.详解

粘膜下注射
圈套器套取高频电切除
• 内镜粘膜下剥离术（ESD）： • ESD主要应用于治疗癌前病变和早癌患者。是 近年来用于治疗早期胃癌和食管癌的方法之一。 • 巨大平坦息肉：超过2厘米的息肉尤其是平坦 息肉。 • 黏膜下肿瘤：超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤 和类癌等，如位置较浅（来源于黏膜肌层和黏 膜下层），大小不超过3cm。 • 早期癌：肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的 黏膜下层。食管重度异型增生、原位癌、黏膜 内癌；胃、十二指肠腺瘤伴有重度异型增生， 各种分化类型的黏膜内癌。
视野清晰，无粪水残留
检查后注意事项
• 取活检或息肉电切除术后绝对卧床休息，三天 内勿剧烈运动，不做钡灌肠检查。息肉电切除 术后，医生根据情况，一般禁食三天，给予静 脉输液。如无排血便，情况满意，便可以出院。 • 初期因空气积聚于大肠内，可能感到腹胀不适， 但数小时后会渐渐消失。如腹胀明显，通知医 生作相应的处理。 • 如无特殊，可取普食或根据医嘱进食。 • 若出现持续性腹痛，或大便带出血量多情况， 及时告诉医生，以免出现意外。
目前应用于临床均为第三代电子内镜
电子内镜构造
内镜
电视信息 系统中心
电视 监视器
电 子 内 镜 构 造
消化电子内镜种类
• • • • 上消化道内镜：胃镜、十二指肠镜 下消化道内镜：小肠镜、结肠镜 全消化道内镜: 胶囊内镜。 超声内镜
电 子 内 镜
操 作 部
前 端 弯 曲 部
胃 肠 镜
十 二 指 肠 镜
消化道狭窄的治疗
• • • • 食管、贲门狭窄扩张术 食管支架置入术 幽门及十二指肠狭窄支架置入术 内镜下肉毒杆菌毒素注射术
• 食管狭窄扩张治疗： 食管狭窄临床上很常见，如食管贲门手 术后疤痕狭窄、贲门失弛缓症、腐蚀性 食管炎、食管癌性狭窄等。可经胃镜活 检孔插入导丝、引入气（水）囊或探条 扩张器，通过注气（水）扩大气（水） 囊或用较大的探条直接撑开狭窄部位。
消化道占位的内镜下治疗
• 消化道息肉切除术 • 内镜下粘膜切除术（EMR） • 内镜粘膜下剥离术（ESD）
• 消化道息肉摘除术：
• 泛指胃肠道粘膜局部向腔内隆起的结节 状病变，可通过内镜插入热活检钳或圈 套器夹套住息肉的根部、接通高频电将 息肉电凝切除。
热活检钳钳除术
圈套器套除术
• 内镜下粘膜切除术（EMR）： 是近年来用于治疗早期胃癌和食管癌的 方法之一，操作简单、无需开腹手术及 并发症少为其特点。在胃镜下将病变处 粘膜吸成乳头状、经活检孔插入圈套器 套住吸起的乳头状粘膜，接通高频电将 吸起的粘膜切除。
• 硫酸镁的用法和注意事项：
• 在内镜检查前4~6h，硫酸镁50g 稀释后1 次性服用，同时饮水量约2000ml，大多数 患者可以完成充分的肠道准备。 • 由于镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险， 造成黏膜形态改变的可能性，不推荐确诊 及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏 疾病的患者也不宜使用。
磷酸钠盐
• 目前国内常用制剂包括舒泰清、和爽、恒 康正清、福静清等。 • PEG是目前国内应用最普遍的肠道清洁剂， 作为容积性泻剂，通过大量排空消化液来 清洗肠道，不会影响肠道的吸收和分泌， 从而不会导致水和电解质平衡紊乱。
PEG的用法：
• 在内镜检查前4~6h，服用PEG 等渗溶液 2~3L，每10min 服用250mL，2h 内服完。 • 对于无法耐受一次性大剂量PEG 清肠的患 者，可考虑分次服用方法，即一半剂量在 肠道检查前1天晚上服用，一半剂量在肠 道检查当天提前4~6h 服用。
• 药物注射： 在内镜直视下，通过内镜注射针将某种 止血剂或硬化剂注射至出血病灶内，达 到止血目的。常用止血药如高渗钠-肾上 腺素液（HS-E）、凝血酶、立止血、无 水乙醇等，硬化剂如1%乙氧硬化醇、5% 鱼肝油酸钠等。
• 组织粘合剂注射术： 组织粘合剂，如人体组织胶、TH胶，是 一种快速固化的水溶剂，与血液接触后 能在几秒钟内发生聚合反应、硬化，迅 速堵住出血的食管或胃底静脉。
• 曲张静脉套扎术： 为治疗食管静脉曲张破裂出血的常用方 法。事先在胃镜上装好套扎装置后，将 曲张静脉吸起成息肉状，启动套扎装置 将固定于装置上呈撑开状态的橡皮圈释 放送到吸起的静脉根部，借助橡皮圈自 动弹性回缩将出血的静脉扎住。
• 高频电凝止血： 利用电极抵触于出血部位，在出血处产 生电凝而达到止血的目的。
1. 完善相关化验检查 ( 病毒系列、凝血四项、心 电图） 2.饮食：禁食、禁水、禁药8-12小时，禁止吸烟。 3.幽门梗阻病人前一天晚上洗胃，抽出胃内潴留 物。 4.X线钡餐检查3天后再做胃镜检查。
5.麻醉：咽部局麻，利多卡因胶等。 6.口服去泡剂：二甲基硅油 7.必要时应用镇静剂。
镜下正常食管图像
镜下正常胃图像
镜下正常十二指肠图像
术后注意事项
• 饮食： • 未行胃粘膜活检者，检查后禁水1小时， 2小时后方可进食。 • 胃粘膜活检者，术后4小时方可进食流质 或半流质。 • 检查后常见不适症状：有短暂的咽喉痛、 异物感、腹胀。 • 镜下治疗后注意出血、穿孔等并发症。
下消化道内镜检查
• • • •
消化内镜检查及镜下治疗
目 录
一、消化道内镜简介 二、胃肠内镜检查 三、常见镜下治疗
一、消化道内镜简介
• 内镜的发展 • 电子内镜构造 • 消化电子内镜种类
消化道内镜发展史
• 消化道内镜的发展经历了四个阶段：
1.硬式内镜： 1805年—1932年 – 早期硬式内镜:早在1805年由德国人发明 – 半屈式内镜：1932年—1957年 光纤维问世 2.纤维内镜： 1957年—1983年 3.电子内镜： 1983年—至今 4.胶囊内镜: 2000年开始
适应症
不明原因的下消化道出血。 不明原因慢性腹泻。 不明原因的低位肠梗阻。 疑大肠或回肠末端肿瘤。
• 大肠息肉、肿瘤出血等病变需做肠镜下 治疗。
• 结肠术后及结肠镜治疗术后需定期复查 肠镜者。 • 大肠癌普查 。
禁忌症
• 严重心脏病病人或身体衰弱不能耐受者。 • 严重高血压病，肺功能不全、脑循环障 碍者。 • 肠道狭窄，近期手术有穿孔可能者。 • 曾做过肠道放射治疗并发生肠道放射性 坏死。 • 下消化道急性炎症，腹腔炎，肛周脓肿， 肛门裂者。 • 精神病病人。 • 妇女经期等均暂不宜做此检查。
• 磷酸钠盐的用法：
• 建议分2 次服用，每次间隔12h，可在内 镜检查前1d 晚上6 点和内镜检查当天早 上6 点各服1 次。 • 每次标准的剂量为45ml，用750ml 水稀 释，建议在可耐受的情况下多饮水，直 至出现清洁水样大便。
• 磷酸钠盐的注意事项：
• 但因磷酸钠盐制剂是高渗性溶液，在肠 道准备过程中可伴有体液和电解质紊乱， 因此在老年人群、慢性肾病、电解质紊 乱、心力衰竭，肝硬化或者服用血管紧 张素转换酶抑制剂的患者中慎用。
• 目前临床上常用的肠道清洁剂各具特点， 口服肠道清洁剂的选择需要综合考虑患者 的基础疾病、接受程度、诊疗目的、制剂 优缺点以及用药史等因素，并予以针对性 的指导。 • 理想的清洁肠道时间不应超过24h，内镜诊 疗最好于口服清洁剂结束后4h 内进行（无 痛结肠镜检查建议在6h 后进行）。
聚乙二醇（PEG）电解质散
禁忌症
1) 严重的心肺疾病（高血压、心律失常、心衰、 心梗、呼吸功能不全、哮喘发作）。 2) 休克、昏迷等危重状态。 3) 神志不清，精神失常。 4) 上消化道急性穿孔期。 5) 严重咽喉疾病，腐蚀性食管炎、胃炎，主动 脉瘤，严重的颈胸、脊柱畸形。 6) 急性传染性肝炎或胃肠道传染病暂缓检查。
检查前准备
复方匹可硫酸钠
• 又称吡苯氧磺钠(Sodium picosulfate)， 属刺激性泻药，直接作用于肠黏膜而促进 肠道平滑肌的收缩，并增加肠腔内液体分 泌，产生温和的缓泻效果，与镁盐组成复 方制剂可用于肠道准备，国内即将上市。
甘露醇
• 既往甘露醇溶液也用于结肠镜前的肠道 准备，属高渗性泻剂，可于30min 内口 服10%甘露醇溶液1000ml，但因肠镜下 电凝或电切会引起气体爆炸风险，目前 已不建议用于结肠镜治疗。 • 包含氯化钠、氯化钾和硫酸镁的复方电 解质溶液也可用于肠道准备。
三、内镜下治疗
• • • • • 内镜下消化道出血止血术 内镜下消化道占位的治疗 消化道狭窄的治疗术 内镜下异物取出术 逆行胰胆管造影术（ERCP）
内镜下消化道出血止血术
• • • • • • 药物喷洒 药物注射 静脉套扎术 高频电凝止血术 激光止血术 金属夹止血术
• 镜下药物喷洒：
经内镜的活检孔道插入塑料导管（喷洒管）， 在距出血灶1-2 cm处，直接喷洒止血药物而止 血。 常用的药物有：冰盐水（10-14℃ ）、 8mg/100mL去甲肾上腺素盐水、孟氏液（5% 碱式硫酸铁溶液）、凝血酶等。 常用于：急性胃粘膜病变、消化性溃疡、肿瘤 出血等病灶局部触之出血、渗血,或有新鲜凝血 块等表现。
• 激光止血： 通过内镜将激光照射到出血病灶的表面， 可使局部组织发热凝固、血管闭塞而达 到止血目的。用于止血的激光可选用氩 离子激光（氩等离子凝固，氩气刀， APC）。
• 钛夹止血术： 对于上消化道的局限性出血，如粘 膜的局限性出血、小动脉或小静脉 的破裂出血，可通过胃镜活检孔插 入金属夹子操作器械释放金属夹子 夹住出血部位，阻止出血。
口服肠道清洁剂禁忌症
• 绝对禁忌证： 1.消化道梗阻或穿孔 2.严重的急性肠道感染 3.中毒性巨结肠 4.意识障碍 5.对其中的药物成分过敏 6.无法自主吞咽(这种情况下鼻饲胃管 可能有用) 7.回肠造口术后患者
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相对禁忌证： 慢性肾脏疾病建议使用PEG制剂； 血液透析患者建议使用PEG或镁盐； 腹膜透析患者建议使用PEG制剂； 肾移植受者不应选择磷酸钠盐； 充血性心力衰竭患者建议使用PEG制剂，禁 止使用磷酸钠盐； 肝硬化首选PEG； 严重溃疡性结肠炎患者慎用肠道清洁剂； 有肠道狭窄或便秘等肠内容物潴留的患者， 应谨慎给药，以免引起肠内压升高； 冠心病、陈旧性心肌梗死或肾功能障碍的 患者慎用肠道清洁剂。
• 国内常用制剂为番泻叶或蓖麻油，在某 些单位尚作为肠镜前的肠道清洁药物。
中草药
• 番泻叶引起腹痛、腹胀等不良反应较常 见，而且有时会导致肠黏膜的炎症改变。
• 中草药的服用方法：
• 可于结肠镜检查前晚用番泻叶20g加 400ml开水浸泡30min饮服，也可以加番 泻叶20倍水量，80％水温浸泡1h。蓖麻 油一般于检查前6～8h服用，一般在服药 后30min～1h开始腹泻，持续2～3h。
• 国内现有制剂为辉灵，主要成分为磷 酸氢二钠和磷酸二氢钠。 • 高渗的磷酸钠溶液是将水分从肠道组 织吸收到肠腔中，与PEG 相比，肠道 清洗效果相似。 • 但是口服磷酸钠溶液剂量少 （1500ml），患者依从性好，腹胀、 恶心和呕吐等胃肠道不良反应小。 • 在镁盐、PEG 无效或不可耐受的情况 下可以选用。
超 声 内 镜
胶 囊 内 镜
二、胃肠内镜检查
• 上消化道内镜检查 • 下消化道内镜检查
上消化道内镜检查
食管
适应症
• 适应症广泛，凡疑为食管、胃、十二指肠疾病 而诊断不清者，均可进行检查,具体适应征有： 1) 不明原因上消化道症状。 2) 不明原因上消化道出血需急诊内镜检查明确 诊断。 3) 需镜下治疗（异物、出血、狭窄扩张、息肉 摘除等）。 4) X线钡餐检查不能确诊，疑有粘膜病变或肿瘤 者。 5) 药物治疗或手术后需随访观察的病变。
检查前准备
• 检查前三天宜吃无渣或少渣半流质饮食， 不吃蔬菜、水果粗纤维食物。若疑为肠 息肉，准备做电切术者禁食牛奶及乳制 品。 • 检查前晚进流质饮食，8点后不再进食。 • 检查当天禁食早餐；下午检查者，早餐 可进无渣流食，禁食午餐。 • 肠道准备。
清洁肠道
1.口服药物导泻 2. 清洁灌肠
常用肠道清洁剂的选择和用法
• PEG的注意事项：
• PEG 常见不良反应是腹胀、恶心和呕吐， 罕见过敏性反应如荨麻疹。 • 特殊人群（如电解质紊乱、晚期肝病、 充血性心力衰竭和肾衰竭患者）服用该 溶液是安全的，也是孕妇和婴幼儿肠道 准备的首选用药（具体用量由专科医师 决定）。
硫酸镁
• 硫酸镁是传统的肠道准备清洁剂， 因其服用水量少，可随后增加饮水 量，患者依从性好，价格便宜，国 内应用也较为普遍。