重症脑外伤患者的早期康复

自主神经功能异常的治疗
β受体阻滞剂 鞘内注射巴氯酚
认知功能障碍治疗
药物治：多奈哌齐、尼莫通 认知功能训练：采用代偿方式可能比恢复其功
能更有效
心理障碍治疗
抑郁：SSRI类药物，如舍曲林，除改善抑郁 症状外，还可以改善认知功能
激惹状态的治疗
抗精神病药物：奥氮平、利培铜（维思通）、 齐拉西酮等，可导致椎体外系症状、迟发性运 动障碍
自主神经功能异常：高血压、心动过速 脑积水：可导致病情逐渐加重，常见于重症颅
脑损伤及去颅瓣减压术后 创伤后应激障碍:反复重现创伤体验；持续性
的警觉性增高；持续回避；情感淡漠
脑损伤预后的预测指标
S-100B:存在于星形胶质细胞蛋白,是脑损伤后 再生的分子标志蛋白，升高提示预后差
Apolipoprotein E等位基因：与脑外伤后死亡、 预后差明显相关
LOC<15分钟 LOC<6小时 LOC6—48小时 LOC>48小时
脑损伤预后的预测指标
早期CT扫描：中线结构移位＞5mm、皮层下 挫裂伤提示预后差，在急性期康复后ADL需要 辅助
后期CT扫描：整个大脑与第三脑室比值可以 预测认知功能
意识障碍类型
昏迷：患者不能睁眼，强烈刺激也不能唤醒 植物状态(vegetative state, VS)：对自己及外
脑外伤的早期治疗
激素：不推荐早期应用 NMDA受体拮抗剂：没有一种药物在Ⅲ期临床
中显示有效 高渗盐水：可以降低颅内压 营养支持疗法：简单，有效
颅脑损伤的早期治疗
亚低温治疗：尚有争议，不推荐常规使用 预防性使用抗癫痫药物：不推荐，对以后癫痫
发作无影响
脑外伤的并发症
泌尿道感染、呼吸道感染、电解质紊乱、肝功 能异常：占60%~70%
促醒治疗
药物治疗：苯丙胺、左旋多巴、抗抑郁药也用 于促醒治疗，但疗效不确切
高压氧治疗
骨关节肌肉并发症(继发损伤)
疼痛 关节活动度受限:以踝关节最为常见 挛缩:以踝关节最为常见 骨质疏松 异位性骨化 压疮
继发性损伤原因
长期卧床 肢体骨折 肌肉痉挛 制动 瘫痪
继发性损伤的防治
脑损伤预后的预测指标
昏迷程度及时间 GCS评分 创伤后遗忘（PTA）持续时间：患者对发生事
情出现遗忘、意识混浊、行为异常的持续时间。
颅脑损伤严重程度分级
轻度损伤 中度损伤 重度损伤 极重度损伤
PTA<1小时 PTA1—24小时 PTA1—7天 PTA>7天
GCS13—15 GCS9—12
GCS3—8
部环境完全没有反应，但刺激后可以唤醒，存 在睡眠觉醒周期，3~6月半数患者可以恢复意 识
意识障碍类型
微小意识状态（minimally conscious state,MCS)：意识严重损害，但存在对自身或 周围环境有意识的行为
VS与MCS鉴别
行为特点
VS
睁眼
自发的
自发的运动 反射性的，刻板的
对痛觉反应 姿势性回缩
癫痫发作：占重症患者的20% 运动功能及感觉功能障碍 大小便失禁：特别是额叶病变 行为异常：攻击行为，激惹反应
脑外伤并发症
深静脉血栓形成：占20%，瘫痪在床患者占 60%
吞咽困难：60%患者 异位骨化：软组织及关节周围骨化 垂体功能异常：抗利尿激素分泌异常综合症、
生长激素缺乏
脑外伤并发症
视觉反应
吃惊状
情感反应
偶尔
听指令
无
言语
Байду номын сангаас
偶尔发声
交流
不能
MCS 自发的 自动操作物体 可定位
认识物体，视觉追踪
可能发生的 不一致，可重复 可理解的单词
不可靠，姿势或言语的 是或非反应
促醒治疗
各种感觉刺激：比单纯一种刺激有效，熟悉的 刺激如喜欢吃的食物、喜欢听的歌曲、与家属 的交流、听家属的录音、喜欢穿的衣服、喜欢 看的电视等比中性刺激效果好
关节被动运动!!!：每个关节没一个活动方向都 要进行活动，特别是踝关节！
牵拉：在无痛或微痛范围内 定时变换体位及肢体位置 早期坐位 早期在电动起立床站立
异位性骨化
发生率：10-25% 发生部位：多发生在近端关节—髋关节>膝关
节>肘关节>肩关节 危险因素：长期昏迷、肢体骨折、牵张过度引
起软组织损伤 主要症状：关节活动度下降、疼痛
异位性骨化的治疗
药物：消炎痛 物理疗法：被动活动 放射疗法 手术切除：异位性骨化“成熟”后，避免再发，
一般1~2年
肌肉痉挛的治疗
运动疗法：被动活动、牵拉、石膏绷带、夹板 等
口服药物：巴氯酚、替扎尼丁、妙钠，有影响 警觉、头晕等副作用
鞘内注射巴氯酚：副作用小，昂贵 神经溶解术：酒精、石炭酸 神经肌肉阻断术：局部注射肉毒毒素
重症脑外伤患者的早期康复
重症脑外伤的治疗
急诊抢救 临床治疗 康复治疗 长期心理及社会支持
脑外伤的原因
车祸伤:>50% 摔到: 见于儿童及老年人，占20~30% 暴力 体育
脑外伤的早期治疗
心肺复苏：早期最为重要 控制颅内压、保证脑灌注压：抬头、使用甘露
醇、去颅瓣减压、血肿清除术
抗癫痫药：拉莫三嗪 镇静剂：对注意力有影响，影响功能恢复
激惹状态的治疗
β受体阻滞剂：可使用心得安，每次10mg，一 日三次，可逐渐加量至每次30mg，每日90mg
其它药物：丙戊酸钠、抗抑郁药
关注家属
对急性脑外伤家属的反应可能是：不相信、否 定、愤怒、悲观
对家属进行教育：介绍病情及预后、如何护理 患者、如何通过亲情来促醒