公安行政处罚决定书
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(此处印制公安机关名称)
公安行政处罚决定书
＊公（ ）决字〔 〕第 号
案由
被处罚人性别出生日期
身份证件种类及号码
现住址
工作单位
法定代表人
行政处罚决定
办案单位
承办人
批准人
填发人
填发日期
存根
(此处印制公安机关名称)
公安行政处罚决定书
＊公（ ）决字〔 〕第 号
被处罚人
经查明
。
以上事实有
等证据证实。
Biblioteka Baidu根据
现决定
履行方式
被处罚人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向
申请行政复议或者在三个月内依法向人民法院提起行政诉讼。
附：清单共份。
（公安机关印章）
年月日
被处罚人（签名）：
年月日
公安行政处罚决定书
＊公（ ）决字〔 〕第 号
案由
被处罚人性别出生日期
身份证件种类及号码
现住址
工作单位
法定代表人
行政处罚决定
办案单位
承办人
批准人
填发人
填发日期
存根
(此处印制公安机关名称)
公安行政处罚决定书
＊公（ ）决字〔 〕第 号
被处罚人
经查明
。
以上事实有
等证据证实。
Biblioteka Baidu根据
现决定
履行方式
被处罚人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向
申请行政复议或者在三个月内依法向人民法院提起行政诉讼。
附：清单共份。
（公安机关印章）
年月日
被处罚人（签名）：
年月日