胆色素代谢与黄疸

肝细胞内含有两种载体蛋白，Z蛋白和Y蛋白。他们能特异 的结合包括胆红素在内的有机阴离子，主动将其摄入细胞 内。胆红素与载体蛋白结合后以胆红素——Y蛋白、胆红 素——Z蛋白形式运送至内质网进一步代谢。肝细胞摄取胆 红素是可逆、耗能的过程。 Y蛋白是碱性蛋白，是肝细胞摄取胆红素的主要载体蛋白。 Z蛋白是酸性蛋白，胆红素浓度较低时优先与Y蛋白结合， 当Y蛋白饱和时Z蛋白的结合才增多。 Y蛋白也是一种诱导蛋白，苯巴比妥可诱导其合成。新生儿 出生7周后Y蛋白水平才接近成年人水平，故容易发生生理 性黄疸，影响胆红素的转运。
4．为什么小便黄如浓茶，大便呈陶土色，而尿胆红素+++， 粪胆原、尿胆原阴性？
答：血液里的胆红素增多，肾大量滤过胆红素，尿液浓茶样随 黄疸加深而加深，从而造成小便黄如浓茶。 由于肝内的胆红素无法正常排到肠腔内，使得肠腔内无胆素， 胆素无法转化为粪胆原，所以粪便呈陶土色。 尿中的胆素原增加了，故尿胆红素+++，而胆素无法进入到肠腔 内，故无法转化为胆素原，从而粪胆原、尿胆原阴性。
患者男性，69岁，因“腹痛、腹胀5个月，皮肤、巩膜黄染1个月” 入院，小便黄如浓茶，大便呈陶土色。查体：全身皮肤、巩膜重度 黄染。B超检查提示肝胆大小正常，肝内胆管、胆总管、主胰管扩张， 胰头后方实性包块，考虑壶腹周围占位病变。 实验室检验：血清总胆红素406μ mol／L，结合胆红素397.4μ mol／ L，未结合胆红素8.6μ mol／L，尿胆红素+++，粪胆原、尿胆原阴性。 初步诊断为阻塞性黄疸，胰腺癌？
(1)胆管本身或胆囊的恶性肿瘤(胆管癌) (2)胰脏头部癌 (3)华特壶腹癌──即十二指肠乳头癌 (4)肝癌栓塞子堵住胆管─即所谓的黄疸型肝癌 (5)癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞。
■ 还可以用B超、CT、PTC(经皮肝穿刺)、MRCP(磁共振胰胆 管成像)、ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)等有创或无创的 影像学检查措施，以明确梗阻
胆色素代谢与黄疸
胆色素是体内血红蛋白、肌红蛋白、过氧化物酶、 过氧化氢酶及细胞色素类等铁卟啉化合物分解代谢的 产物。包括胆红素、胆绿素、胆素原和胆素等。 胆红素成金黄色，是胆汁的主要色素。胆色素代 谢以胆红素代谢为主，肝在胆色素代谢中具有重要作 用。
一、胆红素的生成与代谢 （一）胆红素的生成
体内血红蛋白等铁 卟啉化合物在肝、 脾、骨髓等组织分 解代谢产生胆红素。
二、胆红素在肝中的转变 （一）肝细胞对胆红素的摄取 （二）肝细胞对胆红素的转化作用
（三）肝对胆红素的排泄作用
（一）肝细胞对胆红素的摄取
胆红素——清蛋白复合物随血液循环到肝内，先与蛋清分离， 然后迅速被肝细胞摄取。 肝细胞摄取胆红素的能力很强。 胆红素可自由双向透过肝血窦与肝细胞膜，肝细胞对胆红素的 摄取量主要取决于其对胆红素的处理能力。
1．哪些原因可以导致阻塞性黄疸？还需要做哪些辅助检 查帮助确诊阻塞的原因？
阻塞性黄疸：是由于肝外管道或肝内胆管阻塞所致的黄疸。 任何原因，只要使胆管受到阻塞，就会产生阻塞性黄疸。
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一、是良性的病因： (1)胆管结石或胆囊结石，石头阻塞了胆管，造成胆汁无法 排入十二指肠。 (2)慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆 管。 (3)胆管因发炎或手术后造成之狭窄。 (4)其他如罕见的胆道出血，血块阻塞了胆管，造成黄疸;肝
胆红素是金黄色色素，血中浓度过高时可扩散进入组织，造成 组织黄染，称为黄疸。 巩膜、皮肤因含有较多弹性蛋白，与胆红素有较强亲和力，容 易被黄染。黏膜中含有能与胆红素结合的血浆清蛋白，也容易 被黄染。
黄疸的分类
1.溶血性黄疸 由于红细胞大量破坏，单核-吞噬细胞系统产生胆红素过多， 超过肝细胞处理能力，血中未结合胆红素增高引起黄疸。 2.肝细胞性黄疸 因为肝细胞功能受损，肝对胆红素的摄取、转化、排泄能力下 降导致的高胆红素血症。 特点：血中未结合胆红素和结合胆红素均可能升高 3.阻塞性黄疸 由于多种原因（如胆结石、胆道蛔虫或肿瘤压迫）引起胆红素 排泄通道胆道阻塞，胆小管或毛细血管压力增高或破裂，胆汁中 结合胆红素反流入血引起的黄疸称为阻塞性黄疸，又称肝后性黄 疸。 特点：血中结合胆红素升高。
（二）胆红素在血液中的运输
单核——吞噬细胞系统生成的胆红素在生理PH条件下是一 种难溶于水的脂溶性有毒物质，能自由透过细胞膜进入血液。 在血液中，胆红素主要与血浆清蛋白（小部分与α 1球蛋白）结 合，以胆红素——清蛋白复合物形式运输。通过与清蛋白结合， 不仅可以增加胆红素的溶解度，使其便于运输，也可限制胆红 素自由透过各种生物膜，抑制其对组织细胞的毒性作用。
2．阻塞性黄疸导致全身皮肤、巩膜出现黄染的原因是什么？ 答：黄染是血清胆红素浓度过高引起的。 最先出现在巩膜：巩膜含有较多的弹性硬蛋白，与 胆红素有较强的亲和力。 由于肝内胆总管、主胰管扩张，血液中胆红素过多， 过量的胆红素会扩进入组织造成组织黄染，就会导 致全身皮肤、巩膜出现黄染问题
3．为什么血清总胆红素和结合胆红素明显增高而未结合 胆红素没有增高？ 答：人的红细胞的寿命一般为120天。红细胞死亡后变 成间接胆红素，经肝脏转化为直接胆红素，组成胆汁， 排入胆道，最后经大便排出。由于胆道阻塞，使胆汁 无法顺利排泄，使未结合胆红素不能增高问题。
（二）肝细胞对胆红素的转运作用
结合胆红素水溶性强，与血浆清蛋白亲和力减小，易随胆汁 排入小肠继续代谢，也容易透过肾小球基底膜随尿液排出。 结合胆红素不容易通过细胞膜和血-脑屏障，不易引起组织 中毒，是胆红素在体内解毒的重要方式。
（三）肝对胆红素的排泄作用
肝细胞把在滑面内质网转化生成的结合胆红素分泌进入胆管 系统，随胆汁排出。 肝细胞排出胆红素是一个逆浓度梯度的主动转运过程，也是 肝细胞处理胆红素的薄弱环节，容易发生障碍。 糖皮质激素及苯巴比妥等药物不仅可诱导葡糖醛酸基转移酶 生成，促进胆红素与葡糖醛酸结合，对结合胆红素的分泌也 具有促进作用，因此可用于治疗高胆红素血症。
肝细胞对胆红素的摄取、转化与排泄作用
三、胆红素在肠道中的变化和胆色素的肠肝循环
从回肠下段至结肠在肠道 细菌作用下先水解脱去葡 糖醛酸转变成游离胆红素， 再逐步加氢生成胆素原族 类化合物，其中80%随粪 便排出。
粪胆素原在肠道下端或随粪便排出后经空气氧化为棕黄色的粪胆 素，是粪便的主要色素。 当胆道完全梗阻时，因胆红素不能排入肠道形成胆素原及粪胆素， 粪便成灰白色，临床上称为白陶土样便。婴儿肠道细菌少，未被 细菌作用的胆红素可随粪便直接排出，使粪便呈胆红素特有的橙 红色。
四、血清胆红素与黄疸
未结合胆红素：未经肝细胞转化、没有结合葡糖醛酸等 的胆红素
胆红素
结合蛋白素：经过肝细胞转化、与葡糖醛酸或其他物质 结合的胆红素 结合胆红素分子内没有氢键，能直接快速的与重氮试剂反应生成紫 红色偶氮化合物。 未结合胆红素分子内有氢键，必须先加入乙醇或者尿素破坏氢键后 才能与重氮试剂反应生成紫红色偶氮化合物。