护理文书书写规范课件全新
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护士长定期要对护理文书进行审阅，用 红色笔修改和签名。
护理文书书写内容包括
体温单 医嘱单（长期、临时） 护理记录单（重症护理记录单、一般护理记录单）、手
术护理记录单、手术病人交接记录单 转科病人交接记录本 护理评估单、患者入院告知书、风险评估单 护士交班本 健康教育实施单 输液卡、翻身卡、吸氧卡 产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、
“脉搏或心率”的记录： 将每次测得的脉搏或心率，录入到
体温单相应时间栏内。
①脉搏以红点“●”表示，心率以 红圈“○”表示，相邻脉搏或心率 之间用红线相连。
②脉搏短绌时： 录入同时间测量的脉搏和心率
相邻脉搏之间、相邻心率之间以及 同一时间的脉搏和心率之间均用红 线相连。
③当脉搏与体温重叠时，蓝“×”表 示体示温，红“○”画于其外,如相 邻两次的体温与脉搏均重叠时，中 间用红线相连。
要求归入病历的护理文书
体温单 医嘱单 护理评估单、 患者入院告知书 健康宣教单 护理记录单 手术护理记录单、手术病人交接记录单 风险评估单 产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单
规范护理文书书写的重要性
1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。 2.规范的护理记录是维护护患双方合法权益。 3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出
2、呼吸”栏的书写规范：
（1）准确录入每次测得的呼吸值， 电子体温单自动生成呼吸曲线；
异常体温提醒：在其他选项，输入最近3天内 37.5℃以上，点击查询，即可自动搜索出异常体 温；但不能搜索出正常范围内的体温，不能作为 挑体温的依据。
每周需测录1次体重；
有过敏史或药物过敏者填写药物名称，2种以上 药物过敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应日 期药物过敏栏填写药物名称，并在床尾悬挂警示 标示！
护理文书 书写规范
现状
近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明 医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的 一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法 律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。
《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观 资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医 疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应 的法律责任。
分娩记录单
体温单书写内容及要求
体温单书写内容包括：
患者姓名、性别、年龄、入院日期、 科室、床号、住院号、手术后日数， 入/出院、分娩、转科或死亡时间， 体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、 出入量、身高、体重、过敏药物等。
体温单电子录入：只要录入数据准确完整，自动 生成体温单；
电子体温单整体录入，省时省力；
记录日期统一采用公历制，按“年、
月、日”顺序书写；时间记录采用24小时
计时制。如2014.1.10 16:00
护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字 书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字， 如二级护理。
护理文书应当按照规定的内容 书写，书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要 有有资质的带教护士审阅、修改并复签名 （带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时， 杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与 书写用笔一致。
1、“体温/脉搏”栏的书写规范
在“40℃～42℃”之间，在上注释栏内纵
行录入“入院、转入、分娩、死亡”时间。时间
记录精确到 “分”，要与医师记录一致，用中文
书写，数字用汉字，不能用阿拉伯数字。转出科
室不需要录“转出时间”，“转入时间”由转入
科室填写，出院可不注明时间。
百度文库
体温单的入院时间要和入院评估单、医师记录一 致。
⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，画 在相应时间栏内，如果长时间离院或请假时，体 温单上不要注明外出或请假字样，在护理记录单 上记录外出时间和返回时间，超过24小时者前后 体温不相连。24小时以内者，前后体温相连。
电子体温单下拉菜单中，点击“正常”，则前后 体温相连，取消“正常”，则前后体温不相连。
高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温 录入电脑，自动生成降温显示，即在降温前体温 的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线 与降温前体温相连。
加测体温的录入：可按测体温的时间录入，生成 体温单。
③≦ 35℃为体温不升，体温不升时，在 下注释栏录入 “不升”，前后体温不相 连！
④体温若突然上升或下降与病情不符时 应给予复测，必要时守在病人身边测量。 电子体温单前后2次体温相差1度，会出 现异常体温提醒符号。
逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录 后签全名。
护理文书书写的基本要求
使用中文和医学术语； 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准
确，语句通顺，标点正确； 书写过程中如出现错字时，应当用同色笔双横线
划在错字上，正确书写，每页修改不得超过三处。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。 数字、时间、姓名禁止修改。
手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数
手术（分娩）当日为术日，术后次日为术 后第1天；在上注释栏选择“手术或分娩”； 电子体温单不会自动记录术后日期，需手 动录入，直至14日。
住院期间行第二次手术，则在手术当日填 写“手术2”，次日为手术后第一日，填写 “1/2”，以后依次填写至“14/2”日为止。
客观 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 真实 是把对病人的观察、护理措施用医学术语
描述，真实记录，杜绝伪造记录！！
准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，
尤其是病人主诉
及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能
漏记，需保证记录的实效性。
完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格
了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措 施更有侧重点。 4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进 护理学科的发展。 5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理安全。 6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护 理资料，为医疗诊治提供证据。
护理文书书写原则
护理文书书写内容包括
体温单 医嘱单（长期、临时） 护理记录单（重症护理记录单、一般护理记录单）、手
术护理记录单、手术病人交接记录单 转科病人交接记录本 护理评估单、患者入院告知书、风险评估单 护士交班本 健康教育实施单 输液卡、翻身卡、吸氧卡 产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、
“脉搏或心率”的记录： 将每次测得的脉搏或心率，录入到
体温单相应时间栏内。
①脉搏以红点“●”表示，心率以 红圈“○”表示，相邻脉搏或心率 之间用红线相连。
②脉搏短绌时： 录入同时间测量的脉搏和心率
相邻脉搏之间、相邻心率之间以及 同一时间的脉搏和心率之间均用红 线相连。
③当脉搏与体温重叠时，蓝“×”表 示体示温，红“○”画于其外,如相 邻两次的体温与脉搏均重叠时，中 间用红线相连。
要求归入病历的护理文书
体温单 医嘱单 护理评估单、 患者入院告知书 健康宣教单 护理记录单 手术护理记录单、手术病人交接记录单 风险评估单 产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单
规范护理文书书写的重要性
1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。 2.规范的护理记录是维护护患双方合法权益。 3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出
2、呼吸”栏的书写规范：
（1）准确录入每次测得的呼吸值， 电子体温单自动生成呼吸曲线；
异常体温提醒：在其他选项，输入最近3天内 37.5℃以上，点击查询，即可自动搜索出异常体 温；但不能搜索出正常范围内的体温，不能作为 挑体温的依据。
每周需测录1次体重；
有过敏史或药物过敏者填写药物名称，2种以上 药物过敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应日 期药物过敏栏填写药物名称，并在床尾悬挂警示 标示！
护理文书 书写规范
现状
近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明 医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的 一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法 律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。
《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观 资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医 疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应 的法律责任。
分娩记录单
体温单书写内容及要求
体温单书写内容包括：
患者姓名、性别、年龄、入院日期、 科室、床号、住院号、手术后日数， 入/出院、分娩、转科或死亡时间， 体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、 出入量、身高、体重、过敏药物等。
体温单电子录入：只要录入数据准确完整，自动 生成体温单；
电子体温单整体录入，省时省力；
记录日期统一采用公历制，按“年、
月、日”顺序书写；时间记录采用24小时
计时制。如2014.1.10 16:00
护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字 书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字， 如二级护理。
护理文书应当按照规定的内容 书写，书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要 有有资质的带教护士审阅、修改并复签名 （带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时， 杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与 书写用笔一致。
1、“体温/脉搏”栏的书写规范
在“40℃～42℃”之间，在上注释栏内纵
行录入“入院、转入、分娩、死亡”时间。时间
记录精确到 “分”，要与医师记录一致，用中文
书写，数字用汉字，不能用阿拉伯数字。转出科
室不需要录“转出时间”，“转入时间”由转入
科室填写，出院可不注明时间。
百度文库
体温单的入院时间要和入院评估单、医师记录一 致。
⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，画 在相应时间栏内，如果长时间离院或请假时，体 温单上不要注明外出或请假字样，在护理记录单 上记录外出时间和返回时间，超过24小时者前后 体温不相连。24小时以内者，前后体温相连。
电子体温单下拉菜单中，点击“正常”，则前后 体温相连，取消“正常”，则前后体温不相连。
高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温 录入电脑，自动生成降温显示，即在降温前体温 的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线 与降温前体温相连。
加测体温的录入：可按测体温的时间录入，生成 体温单。
③≦ 35℃为体温不升，体温不升时，在 下注释栏录入 “不升”，前后体温不相 连！
④体温若突然上升或下降与病情不符时 应给予复测，必要时守在病人身边测量。 电子体温单前后2次体温相差1度，会出 现异常体温提醒符号。
逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录 后签全名。
护理文书书写的基本要求
使用中文和医学术语； 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准
确，语句通顺，标点正确； 书写过程中如出现错字时，应当用同色笔双横线
划在错字上，正确书写，每页修改不得超过三处。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。 数字、时间、姓名禁止修改。
手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数
手术（分娩）当日为术日，术后次日为术 后第1天；在上注释栏选择“手术或分娩”； 电子体温单不会自动记录术后日期，需手 动录入，直至14日。
住院期间行第二次手术，则在手术当日填 写“手术2”，次日为手术后第一日，填写 “1/2”，以后依次填写至“14/2”日为止。
客观 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 真实 是把对病人的观察、护理措施用医学术语
描述，真实记录，杜绝伪造记录！！
准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，
尤其是病人主诉
及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能
漏记，需保证记录的实效性。
完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格
了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措 施更有侧重点。 4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进 护理学科的发展。 5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理安全。 6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护 理资料，为医疗诊治提供证据。
护理文书书写原则