腹腔镜技术

剪切
• 翘起剪刀，两刃都能看到。
止血
• 直接电凝止血 • 较活动出血可用抓钳钳夹后电凝 • 钛夹夹闭
结扎技术
对于大血管的控制或组织断端处理往往 需要结扎。 • 线圈套扎法 • 钳闭法 最简单、最常用的结扎方法。要看清夹子 的尾端。 • 打结法 体内打结：持钳打结 体外打结：Roeder结
缝合吻合技术
穿刺孔的定位
• 根据具体手术来定 • 穿刺鞘与皮肤成45°角旋转前进
基本操作
• • • • 腹腔镜的把持 组织分离 剪切 止血
基本操作
• • • • • 结扎技术 缝合吻合技术 标本取出 冲洗吸引 闭合技术
腹腔镜的把持
• 成像清晰 • 0°镜没有上下方位区别，镜子绕其中轴旋 转时，图像上下方位保持不变，若要改变 方位，只能靠摄像头移动 • 30 °镜可以侧视，具有一定方位
腹腔镜外科的起源(1901年)
1901年德国Kelling用膀胱镜直接通过
腹壁插入腹腔进行观察。
1901年俄国的Ott用窥阴镜通过腹壁插
入，观察盆腔和腹腔，并称其为 “koelioskopie"，即体腔镜检查。
诊断腹腔镜时代(1901-1933年)
• 1910年 瑞典内科医生Hans Christian Jacobaeus ，第一次在人身观察腹腔, ， 对腹腔内疾病进行诊断。 • 1911年 Johns Hopkins医院的Bertram M.Bernheim在美国第一次介绍了腹腔 镜，他将直肠镜通过腹壁小切口插入上 腹部
腹腔镜应用领域
手术应用 • 普通外科：胆囊切除、肝囊肿开窗引流、 肠粘连松解、脾切除、疝修补、胃肠道手 术 • 泌尿外科：肾囊肿开窗、肾上腺肿瘤切除 • 妇产科：异位妊娠切除、子宫肌瘤、全子 宫切除 • 胸外科：肺大泡切除、自发性血气胸止血
目前普通外科较成熟的腔镜手术
• • • • • • • • • • • • • • • • ……
• 长臂器械持针 • 大弯针、线型闭合器
标本取出
• • • • 甲状腺拉钩 扩张器，33mm 切开扩大切口 取物袋, 夹碎后取出
冲洗吸引
闭合切口
• 10mm切口皮下间断缝合两针 • 5mm不需要缝合
腹腔镜外科技术的特点
• • • • • 视觉差异: 二维平面图像 触觉差异 手术器械 手眼协调差异 手术人员配合差异
• 自然腔道: 口、阴道、尿道、肛门 • 优势：无疤痕、美容效果；心理优势；无 刀口感染；恢复更快？
NOTES在普通外科的应用
肿双 瘤镜 切联 除合 术的 消 化 道
• • • • • • • • • • • •
纵 隔 探 查
胰 腺 尾 部 切 除
脾 肾 子 输 胃 脏 切 宫 卵 肠 切 除 部 管 吻 除 分 结 合 切 扎 除
Veress针
Trocar
Trocar
Trocar
Trocar
Trocar
抓 持 器 械
施夹器和钛夹
Endo-GIA
聚合物夹
Roeder 结
腹腔镜手术的基本原理
• 传统的外科方法与现代高科技相结合的产 物。 • 套管鞘为腹部和外界的通道，人工气腹产 生一个操作的空间。 • 腹腔镜摄录像系统生成手术视野转至监视 器——二维图像。 • 长臂器械下远距离操作 • 内镜医生首先是位成熟的外科医生。
• 20世纪80年代提出的整体治疗概念
以病人治疗后心理和生理上最大限度的 康复为外科治疗目标，尽可能减少因手 术带来的肉体和精神上的痛苦
微创外科——腔镜外科——非微创性
“创伤”应是一个总体的评价而不只是瘢痕 的长短
• • • 甲状腺手术 肝硬化肝癌……的腔镜手术风险 人工气腹对生理的影响
腹腔镜外科发展史
腹腔镜的发展概况
常德市第一中医院肛肠科 主治医师 任军华
腔镜外科——优点
• 手术创伤小，切口小、出血少、脏器功能 干扰轻 • 病人痛苦少，伤口疼痛轻、下床活动早、 进食早、恢复正常活动快 • 伤口愈合快、并发症少 • 应激反应轻、免疫功能干扰少
微创外科 Minimally Invasive Surgery, MIS
卵管绝育术
手术腹腔镜时代(1933-1987年)
• 1952年 Fourestier “冷光源”玻璃纤维 照明装置。 • Hopkins 柱状石英腹腔镜----现代腹腔镜外 科所用的硬质内窥镜
手术腹腔镜时代(1933-1987年)
• 1960 德国基尔 Kurt Semm 腹腔镜器械并改进 了许多技术。设计了一系列的腹腔镜手术以替代 传统的开腹手术 • 1979年 德国 Frimberger 在猪身上完成了腹腔 镜胆囊切除术 • 英国外科医生John E.A.Wickham于1983年首先 提出微创外科(Minimally Invasive Surgery,MIS) 的概念，
腹腔镜外科发展的将来
1．模拟手 2．机器人 3．网络化
单孔腹腔镜的临床应用
迎接NOTES时代到来
Natural orifice transluminal endoscopic surgery （NOTES） 经自然腔道内镜手术 又称无疤痕手术和阿努比斯手术（Anubis）
随着腹腔镜外科的发展，目前我们所面临的问
题已不是腹腔镜能够做什么手术，而是就某一种
疾病而言，腹腔镜手术与传统开腹手术相比，哪
一种对患者更有利。腹腔镜外科只是外科历史长
卷中的一章，随着高科技的飞速发展，将使腹腔
镜技术本身更趋现代化，模拟手、机器人、网络
化代表了腹腔镜技术的几个发展方向。也许有一
天外科医生将在更精细的，如细胞、分子水平来 进行手术以修改某些基因或改变某些成分。
手术腹腔镜时代(1933-1987年)
• 1933年 Fervers 第一位以腹腔镜施行 外科手术的普外科医生，他于报告了 在腹腔镜下使用活检装置和烧灼法松 解腹内粘连。
手术腹腔镜时代(1933-1987年)
• 1936年德国的Boesch第一个用腹腔镜单极
电凝技术进行输卵管绝育术
• 1962年Palmer普及了腹腔镜单电极电凝输
耦合器
腹腔镜
信号转换器
光源及光路
监视器
CO2气腹系统
• 目的：为手术提供宽广的空间和视野。 • 构成：弹簧气腹针（Veress针）、充气导 管、气腹机和CO2钢瓶。
• 预定手术所需的腹腔内压：12-15mmHg • 自动气腹机
自动气腹机
冲洗吸引系统
其他方法：
电凝系统
• 电凝分离钩、高频电刀、氩气刀、微波刀、 超声刀、血管结扎束
麻醉
• 一般应气管插管，全身麻醉。 气腹对呼吸循环源自文库干扰
– 横膈抬高, 限制肺扩张 – 腹胸内压升高, 使上下腔静脉回流受 阻 – 二氧化碳经腹膜吸收入血.
手 术 室 的 布 局 及 病 人 体 位
建立气腹
• 检查气管、气腹针是否通畅 • 排除管内积液，测试弹簧功能，气腹机的 压力显示 • 脐上下缘切口 • 进针角度约与切口成60角，针头指向耻骨， 两次突破，弹簧安全机制启动，水柱自然 下降
组织分离
• 解剖钳分离法：是指夹持住小部分疏松组 织，将其自结构上拉、扯、剥脱下来。要 保持在一定张力下进行。组织坚韧或单刀 组织不适宜。
组织分离
• 电铲分离法：电铲头可用作钝性电刀。电 铲弯面可作电凝止血。电铲曲面可推挤组 织。
组织分离
• 电凝钩分离法：先勾起组织再接通电凝。 防止钩子失控误伤。
腹腔镜仪器设备
5个基本系统组成： • 腹腔镜摄录像监视系统 • CO2气腹系统 • 电切割系统 • 冲洗吸引系统 • 手术器械
腹腔镜摄录像监视系统
• 由腹腔镜、光源及光路、微型摄像头、摄 像转换器、监视器（电视机）、自动冷光 源、录像机组成。
• 腹腔镜常用的有0°和30 °视角。 • 直径为10㎜、5㎜、2.5㎜各种规格器械。
胰 腺 手 术
肝 脏 手 术
甲 减 脾 胃 结 肠 肝 肝 疝 胃 胆 状 肥 切 癌 直 粘 活 囊 修 底 总 腺 术 除 手 肠 连 检 肿 补 折 管 手 术 术 癌 松 开 术 叠 探 术 、 手 解 窗 术 查 术 引 术 流
胆 囊 切 除 术
诊 断 性 腹 腔 镜
第二节 腹腔镜器械简介
我国在腹腔镜方面的发展
• 荀祖武等完成我国第一例电视腹腔镜胆囊 切除术(1991年)， • 1995年成立了全国性腹腔镜外科学组
腹腔镜应用领域
诊断方面： • 直视下穿刺活检、切取活检、超声定位 • 不明原因的慢性腹痛 • 腹部肿瘤的定性、分期 • 肝病、腹水的鉴别诊断 • 淋巴活检
– 非创伤性检查难以确诊时使用
超声刀
血管结扎束
器械系统
• 胆囊切除基本器械：10㎜套管针（trocar） 2个，5㎜套管针2个，10㎜器械转换器1个， 无损伤抓钳2把，弯解剖钳1把，气腹针、 剪刀、钛夹钳、冲洗吸引管、电凝分离铲、 分离钩各1把。 • 特殊器械：胆道造影的造影管、持针钳、 逢合针及套扎用的圈套器、取物网等。
现代腹腔镜（1987年---• 80年代初，随着电子内窥镜与电视的结合，给腹 腔镜手术方式带来革命 • 1987年 法国里昂 Mouret 完成了世界上第一 例电视腹腔镜胆囊切除术。 • 巴黎医生Dubois在与Mouret接触并看过他的手术 录像后，立即开始了动物实验，在1988年完成了 他的第一例临床腹腔镜胆囊切除术，并于次年发 表相关论文。不久腹腔镜胆囊切除术在世界范围 引起极大震动，腹腔镜外科成为最具活力的领域
肝 脏 活 检
胆 囊 切 除 术
阑 尾 切 除 术
腹 腔 探 查
NOTES transvaginal cholecystectomy: preliminary clinical application Surg Endosc (2008) 22:542–547
Surg Endosc (2008) 22:600–604
诊断腹腔镜时代(1901-1933年)
• 1920年 美国 Orndorff 设计了锥形套管针以 方便穿刺 • 1924年 瑞士 Zollikofer 利用二氧化碳来造气 腹。 • 1938年 匈牙利 Veress 介绍了一种弹簧注气 针，可以安全的做成气胸来治疗肺结核，成为 沿用至今的造气腹的气腹针。
“微创”一直是外科学追求的境界，手术微创 化的医学理念与技术实践在越来越多的传统外科 手术领域内得以成功地实施，从而使微创外科学 (Minimally Invasive Surgery，MIS)这一传统与现 代精神不断融合的新技术学科成为新世纪全球外 科学发展的主旋律。正如黄志强院士所言：“21 世纪的外科应是完美的外科，微创外科则是21世 纪外科的升华。” 作为微创外科学典型代表的腹腔镜技术近年来 得到了迅速发展，在某些发达国家，腹腔镜手术 量甚至超过了传统手术，由于我国起步较晚，腹 腔镜手术还不能为广大群众接受。
摄像系统
摄像系统
监视器 冷光源 录像机
CO2
气腹机
电刀