出凝血功能异常患者的术前评估和准备
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症或药物引起的血小板功能障碍，的手术病人围术期异常出血。
4.肝素：主要用于高凝状态患者。在术前积极去除高凝状态的诱因如提 前数周停用避孕药、纠正心衰、降低血液粘稠度等前提下，对高凝状 态手术病人可给予适量肝素治疗。
美国FDA统计5年间所发生的30例硬膜外麻醉后应用低分子肝素预防血 栓形成而发生血肿的病例（75％为女性），发现血肿多发生在硬膜外 穿刺、置管部位。由此建议，蛛网膜下腔或硬膜外腔麻醉穿刺应于末 次注射低分子量肝素后12h后进行。
不稳定的FⅧ在全血中保存24h后，活性下降50％，FⅤ保存3天后损 失超过50％。
3.新鲜冰冻血浆（FFP）: 含有全血中所有凝血因子，通常10～15ml/kg可使血浆凝血因子活性
增加30％。由于多数凝血因子活性提高25％～30％即可达到止血作 用，故FFP输注剂量不宜过大，首次量为10ml/kg，维持量减半。 ASA推荐FFP用于下列情况
凝血新模式（凝血－抗凝－纤溶网络学说）
出凝血功能实验室测试项目
PLT计数：（100～300）×109/L 当检测结果低于正常参考值时，须通过末稍血涂片镜检加以证实。 正常人每天PLT波动幅度可达6％～10％。剧烈运动、饱餐后和晚期妊 娠升高，月经期偏低。 目前临床上广泛使用的全自动血细胞计数仪，往往是根据体积大小将 PLT与其它颗粒区分开来，检测中常会出现测定值过高或过低。如当存 在过多的小球型RBC、RBC碎片和WBC碎片、细菌污染时，PLT检测 值会高于实际值；而当遇到采血不顺利、冷凝聚或黏附在中性/单核粒细 胞表面时，可出现假性PLT计数减少。
2.鱼精蛋白（PTM）： 用药时注意
注射肝素4～6h者，通常无需再用PTM拮抗 皮下注射肝素吸收慢，PTM剂量只需静注肝素剂量的50％～75％，
但由于肝素仍在不断吸收，故需重复注射PTM PTM必需缓慢静注，注射速度过快可引起PLT减少和（或）严重循环
功能抑制导致血压骤降且不易回升 PTM过量其本身可转变为弱抗凝剂 3.去氨加压素：此药可用于控制或预防患有某些疾病，如肝硬化、尿毒
2.遗传性出血性毛细血管扩张症：手术、麻醉期间是否会发生异常出血，取决 于手术、麻醉操作所涉及的部位有无扩张的毛细血管存在，以及术中止血 是否完善。国内统计表明，此类病人术中异常出血的发生率近60％。
3.肝脏疾病：是获得性凝血因子（VitK依赖因子）缺乏的常见原因之一，而出 凝血功能异常则是肝脏疾病患者常见症状之一。
量避免静脉注射。用药后24h内PT可恢复正常，否则可重复给药。 对术前出血严重或急诊手术患者，在注射VitK同时可给予FFP，以迅
速补充缺少的凝血因子，应对手术。 （2）拮抗抗凝药物作用：术前应用香豆素类抗凝剂者，若术前需终止
抗凝剂作用，只需静脉注射VitK15.0mg，即可使PT恢复至安全水平 的40％以上，作用持续4h时，PT完全恢复至正常水平则需24～48h。
PT：反应外源凝血系统功能，尤其是对于服用香豆素类抗凝药物的病人， 是一项极有价值的监测指标。
目前常用的出凝血功能检测指标：PT国际标准化率（INR）即源自PT比 值
INR=所测患者PT值/所测正常参比血浆PT值 在监测口服抗凝药物时，INR控制在1.5～2.5范围内用药较为安全、有效。 APTT:用于测试内源凝血系统的凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ的缺乏较为敏感。
手术创口广泛渗血
PLT＜20×109/L者即使不实施手术也会发生自发性出血。 继发性PLT减少时，只要解除病因或将PLT提高到70×109/L以上，即可实 施各种手术。
原发性PLT减少患者施行脾切除、剖宫产和其它外科手术前，也应做好充 分准备。
大多数获得性血小板减少症与所使用的药物有关，如阿司匹林，有时PLT 功能减退可持续1周，此类病人术前至少应停药8天以上。
非手术时出血的发生率为15％～20％，创伤和手术时出血的严重性和发生 率显著增加。此类患者术前应在积极改善肝功能的同时，通过输注FFPs纠 正凝血因子缺乏（VitK注射无效），避免使用凝血酶复合物，以防血栓形 成。
对肝功能障碍特别是终末期肝病病人行肝叶切除术或肝移植术时，应准备 新鲜血或FFP，同时补充VitK或给予纤维蛋白原，必要时可辅用抗纤溶药 如氨基己酸、抑肽酶等。
PLT＞70×109/L且PLT功能正常者，术中和术后发生异常出血的可能性 小
PLT＞50×109/L者能经受直视下的手术，较大型或急诊手术前为了安全， 应将PLT提升到（50～70）×109/L以上。
PLT＜50×109/L者有可能会发生创面渗血难止 PLT＜30×109/L或伴PLT功能减退者，术前可有皮肤、粘膜出血征象，
ⅰ凝血因子缺乏所致的出血、渗血、PT和APTT延长高于正常值1.5倍，
如严重肝病、血友病。
ⅱ逆转华法林效应
ⅲ大量输血后凝血因子缺乏的补充
ⅳ治疗血小板减少性紫癫以及免疫缺陷。
4.凝血酶原复合物浓缩剂：主要含有VitK依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ和蛋白C，临床上使用于预防或治疗上述凝血因子缺乏引起的出凝 血功能异常，尤其是重型血友病B。
5.FⅧ浓缩剂：主要用于血友病A出血患者的防治。
6.冷沉淀物：主要用于凝血因子尤其是FⅦ和纤维蛋白原缺乏所致的出凝 血功能异常病人，如血友病、纤维蛋白原缺乏症、尿毒症性血小板功 能紊乱等。
药物治疗
1.VitK (1)纠正VitK缺乏：补充VitK是纠正因VitK缺乏所致出凝血功能异常的有
效方法。 若病人无出血倾向或手术±2℃环境中保存24小时以内的称之为新鲜全血。其血中存在 PLT、WBC以及不稳定的凝血因子。随着全血保存时间的延长，其 中的有效成分也逐渐降低或消失。
（2）保存全血：离开血循环置入保养液袋中于4℃±2℃环境中保存21 天或更长时间的全血。
PLT 24h至少丧失全部活性的50％，72h后其形态虽依旧正常，但已 经无止血功能，5天后形态全部破坏
5.抑肽酶：具有拮抗纤溶酶和抑制FⅫ、FⅪ和纤溶酶原活化的作用，适 用于治疗DIC、预防创伤或手术后局部或全身纤溶亢进出血，以及减 少手术创面渗血。
BT：是判断血管壁－血小板作用、PLT数量和功能的依据之一，其测定 值多种因素影响，如皮肤温度、年龄、伤口位置和深度、创面大小、 焦虑等。
CT：实际测定值主要受同期血浆中FⅠ、FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅩ等凝血因 子水平影响。 测试时所用试管不同，所得CT正常值各异。
常见出凝血功能异常疾病
出凝血功能异常疾病是由于遗传性或获得性原因，导致手术病人凝血、 抗凝以及纤维蛋白溶解机制异常。病人在麻醉和手术的操作过程中可 能会发生自发性出血或轻度损伤后创面出血不止。 血小板疾病：血小板减少症、血小板增多症、血小板功能缺陷 肝脏疾病：凝血因子缺乏 血管性疾病：遗传性毛细血管扩张症 凝血因子缺乏性疾病：血友病A、血友病B、假性血友病 DIC 维生素K（VitK）缺乏症 高凝状态
4.DIC：围手术期并发DIC者，手术创面严重渗血难止同时伴有身体其它部位 广泛出血发生率近达90％，血压降低或休克的发生率约占74％。
5.血友病：本病原则上应避免手术，尤其是循环血中存在FⅧ抑制物时，严 禁常规手术。必需进行手术时，应于术前足量补充所缺乏的凝血因子， 其中血友病A需用新鲜血液和/或新鲜血浆，血友病B可用库血和/或FFP。
传统凝血模式（瀑布学说）
近20年的研究结果证实组织因子（TF）才是凝血途径的启动因子 从未发现有TF缺陷的病例，而且基因敲除TF的小鼠在胚胎期即难以
存活，提示TF在机体中的重要性；相反，携带Ⅻ因子、PK和HK基因 突变的病人并没有明确的出血倾向。 免疫组化结果显示TF主要分布于血管周围，正常情况下与血液接触 的细胞并不表达TF。这种分布特点对维持血液正常的抗凝状态，以 及在血管损伤时迅速止血提供了条件。 DIC动物模型中，应用TFPI、抗TF或抗Ⅶ/ Ⅶa单抗可以阻断凝血途径 的活化，而抑制Ⅻ却无此作用。
出凝血功能异常患者的 术前评估和准备
出凝血功能异常是麻醉和手术常遇到的血液系统问题。普 通外科手术期间异常出血的发生率0.05％～4.0％，心血 管外科高达12％。
正常的出凝血功能主要与三种因素有关：血管壁、血小板 和各种凝血因子，其中任何一种因素异常都可导致手术病 人出凝血功能异常。
术前必需认真查找病人出凝血功能异常的原因，对其临床 意义进行评估，并积极纠正凝血功能，为手术麻醉创造有 利条件。
出凝血功能异常特征
自发性或轻微创伤后出血不止 出血呈广泛性或局限性，常发生于多个部位或寻常部位 出血反复发作，且持续时间较长 无法解释的手术或创伤时出血 一般止血药物效果差，血液制品治疗效果好 大部分病人有明显的出血史或家族史
出凝血功能异常危险性评估
1.PLT异常：任何手术术前都要进行PLT检测，确定PLT数量或质量异常， 这对某些特殊手术如神经外科手术、冠状搭桥手术尤为重要。
6.VitK缺乏症：是最常见的获得性凝血因子缺乏的病因。人体内VitK储存量 十分有限，当患者长期禁食、进食量明显减少、大量使用抗生素、消化 道吸收不良或口服抗凝剂时，短时间（1～3周）内便会迅速出现VitK缺 乏，VitK依赖性凝血因子水平下降。早期PT延长，日久APTT也将延长。
7.高凝状态：是由于体内止血与抗血栓机制的平衡失调所致。术前高凝状态 患者易于围术期形成血栓的倾向，特别是术后容易发生深静脉血栓和肺 栓塞，导致手术病人出现严重并发症或死亡。
内出血，尤其是当PLT＜20×109/L时 急性可逆性严重PLT减少且有出血危险时 PLT减少但必需实施手术、活检或严重外伤时 每输注1单位PC，可增加PLT（3～5）×109/L，PLT半衰期约为8小时。
成人PC推荐输注剂量为24小时内2单位/10kg体重。
2.全血 （1）新鲜全血：通常将3天内的全血或血液离开血循环置入保养液袋中
受检者测定值超过正常对照值10s以上才有临床意义。 近年观点，APTT异常缩短往往与血栓性疾病、出血及住院患者死亡有密
切关系。 APTT延长提示内源凝血途径的单一或多个凝血因子缺乏、特异的凝血抑
制物或狼疮抗凝血物质存在、使用肝素及循环中存在FDPs。
TT：是在枸橼酸抗凝血浆中加入凝血酶，促使纤维蛋白原向纤维蛋白转 化，既能反映纤维蛋白原的质量，也能反映纤维蛋白原向纤维蛋白转 化速率。
术前出凝血功能异常病人准备和治疗
（一）血液成分治疗 迄今为止，治疗出凝血功能障碍的能力仍然十分有限。血液成分治疗 的主要手段仅有三种，即 PLT、FFP或冷沉淀物输注。
1.浓缩血小板：适用于血小板减少症和（或）血小板功能异常者。PC应 尽可能在采制后6小时内输注。
以下情况考虑输注PC： PLT明显减少并伴有出血征象，可能危及患者生命，或伴头痛怀疑颅
4.肝素：主要用于高凝状态患者。在术前积极去除高凝状态的诱因如提 前数周停用避孕药、纠正心衰、降低血液粘稠度等前提下，对高凝状 态手术病人可给予适量肝素治疗。
美国FDA统计5年间所发生的30例硬膜外麻醉后应用低分子肝素预防血 栓形成而发生血肿的病例（75％为女性），发现血肿多发生在硬膜外 穿刺、置管部位。由此建议，蛛网膜下腔或硬膜外腔麻醉穿刺应于末 次注射低分子量肝素后12h后进行。
不稳定的FⅧ在全血中保存24h后，活性下降50％，FⅤ保存3天后损 失超过50％。
3.新鲜冰冻血浆（FFP）: 含有全血中所有凝血因子，通常10～15ml/kg可使血浆凝血因子活性
增加30％。由于多数凝血因子活性提高25％～30％即可达到止血作 用，故FFP输注剂量不宜过大，首次量为10ml/kg，维持量减半。 ASA推荐FFP用于下列情况
凝血新模式（凝血－抗凝－纤溶网络学说）
出凝血功能实验室测试项目
PLT计数：（100～300）×109/L 当检测结果低于正常参考值时，须通过末稍血涂片镜检加以证实。 正常人每天PLT波动幅度可达6％～10％。剧烈运动、饱餐后和晚期妊 娠升高，月经期偏低。 目前临床上广泛使用的全自动血细胞计数仪，往往是根据体积大小将 PLT与其它颗粒区分开来，检测中常会出现测定值过高或过低。如当存 在过多的小球型RBC、RBC碎片和WBC碎片、细菌污染时，PLT检测 值会高于实际值；而当遇到采血不顺利、冷凝聚或黏附在中性/单核粒细 胞表面时，可出现假性PLT计数减少。
2.鱼精蛋白（PTM）： 用药时注意
注射肝素4～6h者，通常无需再用PTM拮抗 皮下注射肝素吸收慢，PTM剂量只需静注肝素剂量的50％～75％，
但由于肝素仍在不断吸收，故需重复注射PTM PTM必需缓慢静注，注射速度过快可引起PLT减少和（或）严重循环
功能抑制导致血压骤降且不易回升 PTM过量其本身可转变为弱抗凝剂 3.去氨加压素：此药可用于控制或预防患有某些疾病，如肝硬化、尿毒
2.遗传性出血性毛细血管扩张症：手术、麻醉期间是否会发生异常出血，取决 于手术、麻醉操作所涉及的部位有无扩张的毛细血管存在，以及术中止血 是否完善。国内统计表明，此类病人术中异常出血的发生率近60％。
3.肝脏疾病：是获得性凝血因子（VitK依赖因子）缺乏的常见原因之一，而出 凝血功能异常则是肝脏疾病患者常见症状之一。
量避免静脉注射。用药后24h内PT可恢复正常，否则可重复给药。 对术前出血严重或急诊手术患者，在注射VitK同时可给予FFP，以迅
速补充缺少的凝血因子，应对手术。 （2）拮抗抗凝药物作用：术前应用香豆素类抗凝剂者，若术前需终止
抗凝剂作用，只需静脉注射VitK15.0mg，即可使PT恢复至安全水平 的40％以上，作用持续4h时，PT完全恢复至正常水平则需24～48h。
PT：反应外源凝血系统功能，尤其是对于服用香豆素类抗凝药物的病人， 是一项极有价值的监测指标。
目前常用的出凝血功能检测指标：PT国际标准化率（INR）即源自PT比 值
INR=所测患者PT值/所测正常参比血浆PT值 在监测口服抗凝药物时，INR控制在1.5～2.5范围内用药较为安全、有效。 APTT:用于测试内源凝血系统的凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ的缺乏较为敏感。
手术创口广泛渗血
PLT＜20×109/L者即使不实施手术也会发生自发性出血。 继发性PLT减少时，只要解除病因或将PLT提高到70×109/L以上，即可实 施各种手术。
原发性PLT减少患者施行脾切除、剖宫产和其它外科手术前，也应做好充 分准备。
大多数获得性血小板减少症与所使用的药物有关，如阿司匹林，有时PLT 功能减退可持续1周，此类病人术前至少应停药8天以上。
非手术时出血的发生率为15％～20％，创伤和手术时出血的严重性和发生 率显著增加。此类患者术前应在积极改善肝功能的同时，通过输注FFPs纠 正凝血因子缺乏（VitK注射无效），避免使用凝血酶复合物，以防血栓形 成。
对肝功能障碍特别是终末期肝病病人行肝叶切除术或肝移植术时，应准备 新鲜血或FFP，同时补充VitK或给予纤维蛋白原，必要时可辅用抗纤溶药 如氨基己酸、抑肽酶等。
PLT＞70×109/L且PLT功能正常者，术中和术后发生异常出血的可能性 小
PLT＞50×109/L者能经受直视下的手术，较大型或急诊手术前为了安全， 应将PLT提升到（50～70）×109/L以上。
PLT＜50×109/L者有可能会发生创面渗血难止 PLT＜30×109/L或伴PLT功能减退者，术前可有皮肤、粘膜出血征象，
ⅰ凝血因子缺乏所致的出血、渗血、PT和APTT延长高于正常值1.5倍，
如严重肝病、血友病。
ⅱ逆转华法林效应
ⅲ大量输血后凝血因子缺乏的补充
ⅳ治疗血小板减少性紫癫以及免疫缺陷。
4.凝血酶原复合物浓缩剂：主要含有VitK依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ和蛋白C，临床上使用于预防或治疗上述凝血因子缺乏引起的出凝 血功能异常，尤其是重型血友病B。
5.FⅧ浓缩剂：主要用于血友病A出血患者的防治。
6.冷沉淀物：主要用于凝血因子尤其是FⅦ和纤维蛋白原缺乏所致的出凝 血功能异常病人，如血友病、纤维蛋白原缺乏症、尿毒症性血小板功 能紊乱等。
药物治疗
1.VitK (1)纠正VitK缺乏：补充VitK是纠正因VitK缺乏所致出凝血功能异常的有
效方法。 若病人无出血倾向或手术±2℃环境中保存24小时以内的称之为新鲜全血。其血中存在 PLT、WBC以及不稳定的凝血因子。随着全血保存时间的延长，其 中的有效成分也逐渐降低或消失。
（2）保存全血：离开血循环置入保养液袋中于4℃±2℃环境中保存21 天或更长时间的全血。
PLT 24h至少丧失全部活性的50％，72h后其形态虽依旧正常，但已 经无止血功能，5天后形态全部破坏
5.抑肽酶：具有拮抗纤溶酶和抑制FⅫ、FⅪ和纤溶酶原活化的作用，适 用于治疗DIC、预防创伤或手术后局部或全身纤溶亢进出血，以及减 少手术创面渗血。
BT：是判断血管壁－血小板作用、PLT数量和功能的依据之一，其测定 值多种因素影响，如皮肤温度、年龄、伤口位置和深度、创面大小、 焦虑等。
CT：实际测定值主要受同期血浆中FⅠ、FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅩ等凝血因 子水平影响。 测试时所用试管不同，所得CT正常值各异。
常见出凝血功能异常疾病
出凝血功能异常疾病是由于遗传性或获得性原因，导致手术病人凝血、 抗凝以及纤维蛋白溶解机制异常。病人在麻醉和手术的操作过程中可 能会发生自发性出血或轻度损伤后创面出血不止。 血小板疾病：血小板减少症、血小板增多症、血小板功能缺陷 肝脏疾病：凝血因子缺乏 血管性疾病：遗传性毛细血管扩张症 凝血因子缺乏性疾病：血友病A、血友病B、假性血友病 DIC 维生素K（VitK）缺乏症 高凝状态
4.DIC：围手术期并发DIC者，手术创面严重渗血难止同时伴有身体其它部位 广泛出血发生率近达90％，血压降低或休克的发生率约占74％。
5.血友病：本病原则上应避免手术，尤其是循环血中存在FⅧ抑制物时，严 禁常规手术。必需进行手术时，应于术前足量补充所缺乏的凝血因子， 其中血友病A需用新鲜血液和/或新鲜血浆，血友病B可用库血和/或FFP。
传统凝血模式（瀑布学说）
近20年的研究结果证实组织因子（TF）才是凝血途径的启动因子 从未发现有TF缺陷的病例，而且基因敲除TF的小鼠在胚胎期即难以
存活，提示TF在机体中的重要性；相反，携带Ⅻ因子、PK和HK基因 突变的病人并没有明确的出血倾向。 免疫组化结果显示TF主要分布于血管周围，正常情况下与血液接触 的细胞并不表达TF。这种分布特点对维持血液正常的抗凝状态，以 及在血管损伤时迅速止血提供了条件。 DIC动物模型中，应用TFPI、抗TF或抗Ⅶ/ Ⅶa单抗可以阻断凝血途径 的活化，而抑制Ⅻ却无此作用。
出凝血功能异常患者的 术前评估和准备
出凝血功能异常是麻醉和手术常遇到的血液系统问题。普 通外科手术期间异常出血的发生率0.05％～4.0％，心血 管外科高达12％。
正常的出凝血功能主要与三种因素有关：血管壁、血小板 和各种凝血因子，其中任何一种因素异常都可导致手术病 人出凝血功能异常。
术前必需认真查找病人出凝血功能异常的原因，对其临床 意义进行评估，并积极纠正凝血功能，为手术麻醉创造有 利条件。
出凝血功能异常特征
自发性或轻微创伤后出血不止 出血呈广泛性或局限性，常发生于多个部位或寻常部位 出血反复发作，且持续时间较长 无法解释的手术或创伤时出血 一般止血药物效果差，血液制品治疗效果好 大部分病人有明显的出血史或家族史
出凝血功能异常危险性评估
1.PLT异常：任何手术术前都要进行PLT检测，确定PLT数量或质量异常， 这对某些特殊手术如神经外科手术、冠状搭桥手术尤为重要。
6.VitK缺乏症：是最常见的获得性凝血因子缺乏的病因。人体内VitK储存量 十分有限，当患者长期禁食、进食量明显减少、大量使用抗生素、消化 道吸收不良或口服抗凝剂时，短时间（1～3周）内便会迅速出现VitK缺 乏，VitK依赖性凝血因子水平下降。早期PT延长，日久APTT也将延长。
7.高凝状态：是由于体内止血与抗血栓机制的平衡失调所致。术前高凝状态 患者易于围术期形成血栓的倾向，特别是术后容易发生深静脉血栓和肺 栓塞，导致手术病人出现严重并发症或死亡。
内出血，尤其是当PLT＜20×109/L时 急性可逆性严重PLT减少且有出血危险时 PLT减少但必需实施手术、活检或严重外伤时 每输注1单位PC，可增加PLT（3～5）×109/L，PLT半衰期约为8小时。
成人PC推荐输注剂量为24小时内2单位/10kg体重。
2.全血 （1）新鲜全血：通常将3天内的全血或血液离开血循环置入保养液袋中
受检者测定值超过正常对照值10s以上才有临床意义。 近年观点，APTT异常缩短往往与血栓性疾病、出血及住院患者死亡有密
切关系。 APTT延长提示内源凝血途径的单一或多个凝血因子缺乏、特异的凝血抑
制物或狼疮抗凝血物质存在、使用肝素及循环中存在FDPs。
TT：是在枸橼酸抗凝血浆中加入凝血酶，促使纤维蛋白原向纤维蛋白转 化，既能反映纤维蛋白原的质量，也能反映纤维蛋白原向纤维蛋白转 化速率。
术前出凝血功能异常病人准备和治疗
（一）血液成分治疗 迄今为止，治疗出凝血功能障碍的能力仍然十分有限。血液成分治疗 的主要手段仅有三种，即 PLT、FFP或冷沉淀物输注。
1.浓缩血小板：适用于血小板减少症和（或）血小板功能异常者。PC应 尽可能在采制后6小时内输注。
以下情况考虑输注PC： PLT明显减少并伴有出血征象，可能危及患者生命，或伴头痛怀疑颅