病例分享

病例概况
诊疗思路
诊疗结果
体会和思考
患者信息
实验室检查: 血钙1.5mmol/L，磷1.7mmol/L，碱性磷酸酶（ALP）
病例介绍
1260IU/L（正常参考范围140~470IU/L）尿钙 17.5mg/24h，磷180mg/24h，尿羟脯氨酸（HOP）
临床检查
52.7mg/24h（正常范围73.4 ± 16.9mg/24h）。肝、肾
8周
病例概况
诊疗思路
诊疗结果
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病例原因
a.
患者从12岁开始服用苯妥英钠，0.1g，每 日3次；12岁时体重大约30Kg，因此苯妥 英钠用量已达允许用量的最大限度。 患者家境贫穷，估计蛋白质摄入量不 足，加之骨痛出现后长期室居，阳光照 射不足，更加重了佝偻病的进展。 患者处于生长发育期，对体内激素代谢 紊乱较敏感。
诊疗结果
体会和思考
治疗思考
（1）营养缺乏性佝偻病I型：此病主要是维生素D的摄入 和吸收不良或饮食钙入量不足引起。该患者无摄入不足
或慢性腹泻史。
（2）维生素D依赖性佝偻病I型：是一种常染色体隐性遗 传性疾病，又称假性维生素D缺乏性佝偻病。主要是由于 肾脏1α-羟化酶缺乏，肝脏生成的25-OHD3不能羟化为 1,25-（OH）2D3，引起肠钙吸收减少并导致佝偻病。此型 佝偻病患者多在1岁内发病，患儿生长迟缓，牙齿釉质生 长不良，骨畸形，特别是下肢畸形出现较早，一般剂量
低分子右旋糖酐—过敏性休克
吲达帕胺----代谢性脑病 · · · · 摘自《中国药房》杂志
病例概况
诊疗思路
诊疗结果
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病例原因
本例患者误诊3年之久，直到全身骨痛显
著，生活完全不能自理，是值得我们深刻吸取 的教训。 通过这些案列，使我们认识到，无 论是内 科医师，还是外科、神经科医师，不仅要知道 药物的主要作用及其作用机制，而且还要充分
病例介绍
0.1g,每日3次口服。治疗半年后渐出现腰髋部疼痛，每于
劳累后加重。曾用泼尼松治疗3周（5mg,每日3次），无明 显疗效。近 2年多来腰髋痛逐渐加重，并出现全身骨痛， 活动困难，终致卧床不起。 ●既往史及家族史：患者为第一胎足月顺产，月经12岁来潮，
有规律。父母非近亲婚配，1弟1妹均体健。
病例概况
病例介绍
临床检查
胸及肋骨均有明显压痛和叩击痛，肋缘外翻、X型
腿等，实验室检查显示低血钙、低尿钙。维生素D 诊断结果
活性代谢物如25-OHD3、24,25-（OH）2D3和1,25（OH）2D3均明显低于正常； 病例特点
3、在服用苯妥英钠以前，除偶有膝关节痛外，无
其他骨病症状和表现。
病例概况
诊疗思路
---摘自《内科症状鉴别诊断》
病例概况
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治疗思考
Williams报告：
指南建议
长期接受抗癫痫药物治疗的患者，其中
包括成人和儿童，有低血钙表现者可达 20%~30%。因此对于长期服药者应采取适当的 预防措施，可同时加用维生素D及钙，加入量 可因人而异。维生素D一般在1000~6000IU/d， 钙元素400~1000IU/d。对于已造成严重佝偻病 后果者，治疗剂量要大，一般在1万~5万IU/d。
b.
c.
病例概况
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阿奇霉素----室速
一个12岁的儿童确诊得了中耳炎和鼻窦炎医生开了5天剂量的阿奇 霉素。服用4天后，患者出现心跳加速、眩晕及作呕状态。患者被送到 急症室，在心脏监视器看到长QT，患者很快就引发多型性、心室性心
类似案例
率不齐，抢救后不治死亡。 阿奇霉素会引起QT间期延长的副作用 ，一般患者服用阿奇霉素是 没有问题的，恰恰这为为12岁的儿童患有先天性心脏疾病，应该要选 用其它抗生素。
的维生素D治疗无效。
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（3）肾性骨营养不良：一种长期慢性肾功能衰减所致的骨骼疾 病。患者多有慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾或尿路梗 阻史。 （4）抗癫痫药物所致佝偻病：这是一种获得性维生素D代谢紊乱 疾病。抗癫痫药物可诱导肝脏微粒体混合功能氧化酶，使类 固醇激素（包括维生素D）迅速代谢为无活性的代谢产物， 造成有活性激素缺乏的表现。由于维生素D活性代谢物，特 别是1,25-（OH）2D3减少，肠钙吸收减少，引起血钙下降， 骨钙化不良，导致佝偻病。本例有3年的苯妥英钠剂量较大 的服用使，有明显的齿龈增生，并有典型的佝偻病表现。
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10
血钙、血磷 （mg/dl)
治疗思考
8 6 4 2
血钙 血磷
指南建议
诊治经过 AKP (IU)
120 80 40
治疗前 1 2 3 4 5 6 7 8 (周）4 6（月）
图1. 抗癫痫药物致佝偻病治疗过程中的血钙ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ磷及AKP变化
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治疗思考
A. 入院后停用苯妥英钠，次日晨癫痫发作，脑电图 示频发高电压、尖波、棘波，以左侧额叶为著。 B. 药物治疗：卡马西平 油 0.1g 口服 Tid；浓缩鱼肝 30
指南建议
6丸 口服（含D36000IU）Qd；维生素D3
诊治经过
万IU 肌内注射 每周一次。故平均每日维生素D3 量约5万IU，钙剂每日摄入元素钙量约2000mg。 C. 治疗过程中，每周测定血钙、磷、镁和碱性磷酸 酶及尿钙、磷、镁和羟脯氨酸。
类似案列
经验教训
了解其副作用，才不至于顾此失彼，损害患
者。
2周
骨痛减轻,能在1分钟内翻 身。 血钙、血磷逐渐上升，尿钙、
尿磷逐渐减少，维生素D活性代
谢物明显增加。
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2周
能下床活动；
4周
骨密度接近正常。
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2周
4周
骨痛症状明显减轻，能步行200 米，且能双手举起一把椅子； 骨X线也有明显改善。 用卡马西平代替苯妥英钠后， 齿龈增生明显好转。
功能均无异常。 X 线片示: 胸、腰椎、骨盆及双手诸骨密度减低，骨小梁结构模糊 不清。
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患者信息
病例介绍
佝偻病？？？
临床检查
初步诊断
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患者信息
1、患者16岁女性，有癫痫发作史，长期连续服用 苯妥英钠3年之久，服用半年后就先出现了腰髋疼 痛的症状，且逐渐加重，后漫及全身活动困难，卧 床不起； 2、临床上有典型佝偻病的表现，如佝偻病串珠、
药物不良反应
病例分享者：胡灵
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患者信息
姓 名: 王某 性 别：女 年 龄: 16岁 职 业: 学生
主诉:
进行性腰髋部疼痛伴乏力、活动 困难3年。
病例概况
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患者信息
现病史: 患者11岁时常有双膝关节痛，以阴天下雨时
较著，在当地医院按风湿性关节炎治疗，疼痛可以缓解。 12岁时曾两次突发抽搐倒地，口吐白沫，失去知觉，几分 钟后自行恢复。当地县医院诊断为癫痫，给予苯妥英钠
替米沙坦----流感样症状
70岁的老年女性，因高血压入院。入院后 予以降压治疗，新加替 米沙坦联合降压。服药后的第二天，患者出现了自觉发热、出汗、乏 力等类似流感症状，比较痛苦，几小时后可自行好转，反复发作。
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类似案列
利多卡因—精神症状 广泛前壁心肌梗死患者，急诊PCI后 出现频发室早，予利多卡因泵入。半夜患者突然出现 烦躁不安，胡言乱语，随后出现短暂性肢体抽搐。即 停用多卡卡因泵入观察症状消失。 卡托普利—血管性水肿 病人应用卡托普利时出现舌肿胀，考虑为卡托普利所 致的血管性水肿，停药后于地塞米松针静推后第二天 就消失了。另外卡托普利可影响患者性功能，因多数 患者羞于反应儿经常被忽视。
诊疗思路
诊疗结果
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患者信息
体格检查:
BP 90/60mmHg,身高138.5cm,体重40.5kg。
病例介绍
神清，慢性痛苦病容，活动极度困难，站立不稳，由平卧
位转为侧卧位需时 3 分钟，且伴大汗淋漓。头颅五官无畸形，
临床检查
齿龈明显增生。皮肤、粘膜无异常，甲状腺不大，乳房成年 发育，肋缘外翻，可及佝偻病肋串珠，胸、肋骨均有明显压 痛和叩击痛。心肺正常，肝脾未及。肋髂间距明显缩短，脊 柱呈明显“ S ”型侧弯，腰椎及髂骨有明显压痛及叩击痛。 上肢无畸形，下肢活动尚可，膝外翻，下肢各骨也有明显压 痛。膝腱、跟腱反射明显减弱。