小儿腹痛临床诊疗思路

小儿腹痛的临床诊疗思路
❖ 腹痛是小儿最常见的临床症状之一，引起
腹痛的原因很多，可以是器质性的，也可以 是功能性的; 可以是腹内脏器病变，也可以是 腹外病变; 可以是内科疾患，也可以是外科疾 患，甚至最初为内科疾患，以后随病情发展 而以外科情况为主。
据调查,腹内疾病引起的腹痛占腹痛的2/3～ 3/4,以胃、十二指肠疾病最为常见,占1/5～ 2/5 。诊断是治疗的依据,所以提高腹痛病因 诊断的准确性、快速性尤为重要。
2、功能性急性腹痛：腹腔外脏器及全身性疾病引起的腹痛， 多数为内科疾病引起的功能性腹痛，如过敏性紫癜、糖尿病酮 症酸中毒、铅中毒、荨麻疹等。
慢性腹痛
1、器质性慢性腹痛是指器官病变所致的腹痛。①慢性炎症性 腹痛: 包括腹腔内脏器特异性及非特异性炎症，如尿路感染、 胃炎、肠炎、溃疡病、结核性腹膜炎、肠结核、胆囊炎等；② 肿瘤性腹痛: 腹部很多脏器都可以发生肿瘤，如肾母细胞瘤、 神经母细胞瘤、霍奇金病、嗜铬细胞瘤、畸胎瘤、卵巢肿瘤等； ③寄生虫性腹痛: 当肠道或其他部位有寄生虫寄生，可引起腹 痛，如肠蛔虫病、阿米巴肠脓肿、钩虫病和肝包虫病等；④全 身性疾病的腹部表现:白血病、铅中毒、卟啉病、结缔组织疾病、 糖尿病等；⑤解剖结构异常所致腹痛: 如胃肠旋转不良、畸形、 连性肠梗阻。
2、功能性慢性腹痛 ：因体质、环境、心理因素如应激状态、 紧张、恐怖状态等，自主神经功能Fra Baidu bibliotek调，脏器感觉高敏和胃肠
动力功能失调引起的腹痛。常见的是肠痉挛如对乳糖的不耐受， 慢性便秘、情绪障碍、结肠过敏等，少数为结肠胀气痛。
小儿腹痛的诊断思路
❖ 当一个患儿以腹痛为主诉来就诊时，医生 要根据患儿的年龄、性别、现病史和既往史、 体格检查、实验室检查及辅助检查的结果综 合进行分析，可以从以下几个方面判断腹痛 病因。
❖ 缓期手术多为粘连性肠梗阻、肠石性肠梗 阻、部分消化道出血，这些疾病允许等待观 察。
❖ 腹痛观察指征①发病不足6 小时，急腹症诊 断不明确者；②不能排除肠坏死、肠穿孔者， 观察不宜超过12 小时；③动态观察项目包括 生命体征、腹部体查、辅助检查等变化变化。 要具体问题具体分析。
❖ 观察时的治疗：①定时( 每小时) 测T、P、R、 BP； ②观察腹痛进展，检查肌紧张、压痛、 肠型及肿物的变化，排气、排便状况； ③禁 食、禁水，必要时胃肠减压； ④静脉输液维
❖ 因小儿对腹痛叙述不清，不能很好地表达 腹痛的部位、性质及时间，所以给诊断及治 疗上带来一定的困难。急性腹痛尤其是急腹 症必须紧急处理，如果诊断延误及处理不当 常危及患儿的生命，所以要求儿科医生对小 儿腹痛的诊断及发病机制应有全面认识。
腹痛的发病机制
❖ 1． 腹痛的发病机制可有三种形式:
❖ ①绞痛， 多由管状器官的肌痉挛或梗阻引起，如肠管、胆管 和输尿管等痉挛或梗阻，多表现为阵发性绞痛；
外科性腹痛
❖ 外科性腹痛的特点：①急骤起病、剧痛，特 别是疼痛持续超过4 小时以上；②先有腹痛， 后有发热是病史早期的典型表现，如阑尾炎、 胆结石继发感染等；③阵发性腹痛，频繁呕 吐，便秘，肛门不排气，腹胀，有明显的肠 型及蠕动波，肠鸣音亢进等提示梗阻性疾病 的可能；④腹部有固定的压痛、腹肌紧张、 腹膜刺激征；⑤摸到肿块。
痛性难以忍受的剧痛；②发作不定时，发作时间短，
发作持续时间1 ～ 3 小时不等，疼痛间隙患儿活动
自如，可自行缓解；③发作以晨起多见，常见于空 腹或进餐时突然加重，但很少有在夜间疼痛；④发
作时可伴有恶心、呕吐、腹泻、食欲不振、慢性便 秘、头痛及身体其他部位疼痛。⑤有神经质的小儿， 常有家族史，易激动、胆小、敏感，腹痛无固定部 位，伴自主神经功能紊乱的表现。
❖ ②钝痛，由于器官包膜受牵扯引起，如肝、肾、阑尾及腹膜 炎等炎症肿胀所引起的包膜牵扯，多表现为持续性钝痛，疼 痛部位多与器官病变所在的部位一致；
❖ ③放射痛，内脏疼痛通过自主神经沿相应的脊神经反射到相 应部位，如肝胆病的疼痛有时可放射到右肩。此外，腹外器 官疼痛也有反射到腹部者，如大叶性肺炎患儿可有较严重的 反射性腹痛，脊柱结核、带状疱疹等侵犯腹部脊神经可引起 较重的腹痛。
❖ 如有以下表现应考虑存在器质性病变：反复 发热高于38℃，体重下降或不增，生长发育 障碍，腹痛局限且偏离中线，呕血和呕胆汁， 粪便有血或潜血阳性，贫血、血沉快、厌食、 排尿异常、尿常规异常、夜间睡眠中会痛醒 等。
功能性腹痛
❖ 功能性腹痛特征：①典型的功能性腹痛缺乏相应器
质性病变的表现，腹痛常为弥散性、发作性，部位 不固定，常局限于脐周，腹部无固定压痛及肌紧张， 肠鸣音正常，喜按，程度不定，有时为痉挛性或绞
小儿腹痛的临床特点
❖ ⑤肠道感染、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎、胆
道蛔虫病、过敏性紫癜、胃炎、消化性溃疡、腹腔 结核、腹膜炎、反射性腹痛(大叶性肺炎、胸膜炎、 脑膜炎、急性感染性神经根炎等)、急性胰腺炎、膀 胱炎、肾结石、急性阑尾炎、肠梗阻等以年长儿为
多见；⑥肠痉挛为小儿腹痛中常见的情况，从婴儿
到学龄期均可发生，肠痉挛的疼痛是由于肠壁平滑 肌强烈收缩而引起的阵发性腹痛，其特点是突然发 作及发作间期无阳性体征。
变态反应性疾病( 过敏性紫癜、荨麻疹、血管神经 性水肿) ；④神经系统疾病( 肋间神经痛、腹型癫 痫) ；⑤代谢性疾病( 糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、 卟啉病) ；⑥传染病( 伤寒、流行性脑脊髓膜炎) ， 以及败血症、带状疱疹、铅中毒、肿瘤。
3区分腹痛性质（急性的还是慢性 的？）
❖ 急性腹痛首先要排除外科急腹症，如腹腔脏 器的发炎、穿孔、破裂、梗阻、套叠、扭转、 出血等。
❖ ⑵以呕血、便血为主要表现，多见于：①食 管静脉曲张②胃十二指肠溃疡③梅克尔憩室 ④肠套叠⑤结肠、直肠息肉等
❖ ⑶以腹部炎症为主要表现时，多见于急性阑 尾炎、梅克尔憩室炎等。
4区分腹痛部位
❖ 一般腹痛的部位与病变的部位相一致：①局限
性腹痛应考虑病变在投影一致的器官，如右上腹痛
常见胆道蛔虫症、胆囊炎、肝炎；②胸膜病变或大
小儿腹痛的临床特点
❖ 不同年龄小儿的腹痛，其好发疾病各不相 同：①新生儿生后数日内哭闹、呕吐、腹胀， 呕吐物中含有胆汁，是先天性消化道畸形的 表现；②急性出血性坏死性小肠炎多为有早 产史、窒息史的新生儿，生后10 天左右出现 腹胀、腹泻、呕吐、血便及发热；③小婴儿 常由于喂养不当或吞咽空气过多可引起腹痛； ④肠套叠、嵌顿性疝以及肠道感染多见于2 岁以内小儿。
4.小儿腹痛的处理原则
❖ 对内科疾病引起的腹痛，在进行病因治疗和密切注意腹部
体征的同时，可用解痉挛药物等对症处理。①如伴发热和血 象升高者可考虑抗感染治疗。②如伴有呕吐、腹泻和水、电 解质及酸碱紊乱者，可行静脉补液，补充由于禁食、呕吐、 肠腔内渗液而丢失的液体和电解质，纠正由于代谢紊乱引起 的酸、碱失衡。病人就诊时已有休克，则应在作出初步诊断 的同时积极采取措施进行抗休克治疗。③如单纯由于痉挛性 和胃肠道功能紊乱性腹痛，可用止痛剂和解痉剂。改善胃肠 道微循环也可帮助改善胃肠道功能。④有腹胀、频繁呕吐或 消化道出血者应禁食，根据病情恢复情况逐步给流质、半流 质、软食和普食。根据胃肠道微循环也可帮助改善腹胀状况。 ⑤暂时未能明确诊断者，应严密观察病情变化，反复的体格 检测及必要的辅助检查，随时掌握病情进展，非常重要。
持液体及电解质平衡，抗生素预防感染，为 手术准备。
急腹症探查指征：①12 小时以上诊断不明确， 但不能排除肠绞窄坏死及穿孔者宜手术探查； ②休克( 有腹征者) 如抢救不利，应边抢救边探 查；③腹部有固定的肿物、肌紧张、压痛者； ④血性、脓性穿刺液或穿刺物为胆汁、粪汁或 淀粉酶高等；⑤腹痛诊断不明确但腹征明显者； ⑥大量呕血、便血，动态观察血红蛋白下降者； ⑦X 线平片见结肠瘪缩，小肠高胀等。要个体 化处理每一个患儿。
4.小儿腹痛的处理原则
❖ 根据临床资料排除外科急腹症或请外科医师会诊， 如为急性较剧烈的腹痛，须作出是否需急诊手术的
急腹症的判断：①急腹症多需急诊手术，手术治疗
的首要目的是抢救生命，甚至在尚未确切了解具体 病因时即需对休克、出血的急腹症患儿进行急诊手
术；②对于急腹症病儿，强调诊断与治疗的同步进
行。急腹症病儿的安危、器官功能的恢复及遗留残 疾的程度取决于及时正确地抢救治疗。（急诊手术 主要疾病为阑尾炎、肠套叠、消化道穿孔、美克尔 憩室炎等）。
1区分有或无腹痛
❖ 1、详细地病史采集 ❖ 2、仔细地体格检查 ❖ 3、必要的辅助检查 ❖ 4、不可轻易排查腹痛的存在 ❖ 5、但因小儿年龄的问题，感觉性疾病诊断不
易
2 区分腹痛是腹内疾病，还是腹外疾病
❖ 最常见的腹外疾病有：①呼吸系统疾病( 上呼吸道 感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎) ；② 心血管疾病( 急性心力衰竭、心包炎、心肌炎) ；③
3区分腹痛性质（器质性？功能性？）
❖ 1、器质性见于：①感染、②中毒、③占位、 ④外伤、⑤免疫、⑥供血
❖ 2、功能性见于：①肠痉挛、②腹型癫痫、③ 再发性腹痛、④心因性腹痛、⑤紧张性腹痛、 ⑥伪病
3 区分腹痛性质（内科性？外科性？）
❖ 可根据不同的症候群考虑不同的外科疾病。 ⑴婴幼儿肠梗阻多见于: ①肠套叠；②嵌顿性 腹股沟斜疝；③粘连性肠梗阻；④肠旋转不 良；⑤先天性巨结肠。
内科性腹痛
❖ 内科性腹痛的特点①阵发性不规则腹痛，排便性质 基本正常者，如婴儿肠痉挛、肠道蛔虫症等；②急 性腹痛而腹壁软，压痛不明显，无腹部包块、无肌 紧张及肠型者；③以发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道 症状起病而腹部缺少明显体征者；④先是发热、呕 吐，后出现腹痛，疼痛部位比较模糊，不能指出肯 定部位，不固定。腹痛常在短时间内减轻甚至消失； ⑤呕吐多为胃内容物，很少伴有胆汁。
急性腹痛
1、器质性急性腹痛：①腹腔内脏器急性化脓性炎症；②穿孔 性，由各种因素引起的脏器穿孔；③空腔脏器的梗阻和绞窄性 腹痛，各种致病因素引起的胃肠道、胆道、阑尾、输尿管等空 腔脏器的梗阻、绞窄；④脏器扭转性，可为空腔脏器的扭转及 实质性脏器扭转；⑤急性脏器破裂和腹腔内实质性脏器自发性， 或病理性破裂以及腹腔内动脉瘤破裂；⑥急性血液循环障碍性， 此类疾病多有一定诱因，如风湿性心脏病患者赘生物脱落，造 成肠系膜动脉栓塞或术中医源性损伤，导致肠系膜血栓形成、 肾动脉栓塞等。
小儿腹痛的临床特点
1． 小儿腹痛的临床特点随年龄大小而有不同的 表现：①新生儿机体反应差，虽有严重的腹内脏 器病变，但往往不表现腹痛，而仅出现顽固性腹 胀和频繁的呕吐；②婴幼儿多无自述腹痛能力， 更不能确切陈述腹痛的性质、部位及其演变过程， 仅以其表现可被家长及医生理解为腹痛，如阵发 性或持续性的哭吵，两下肢蜷曲，烦躁不安，面 色苍白，出汗，拒食甚或精神萎靡；③年长儿腹 痛时常哭闹或辗转不安，双下肢向腹部屈曲，并 以手护腹部，而对腹痛性质经常描述不确切，定 位能力差。
❖ 但有的疾病起病时其疾病部位可能与病变
部位不同，如阑尾炎最早可在脐周、上腹痛， 6～12小时后转移局限于右下腹痛。肠套叠、 肿瘤、肠扭转疼痛位置因病变部位而比较固 定。
❖ 把握好以下三个原则是非常必要的: ① 诊断 疾病时，应先从常见病、多发病、当时的流 行病入手，其次才考虑少见疾病的可能；② 最好用一个主要疾病来解释病人的临床表现， 若有两种或多处疼痛时，应分清主次，抓主 要方面，解决主要矛盾；③当鉴别器质性与 功能性疾病有困难时，应多考虑器质性疾病。 在没有排除器质性疾病时，不能轻易下功能 性疾病的诊断。
叶性肺炎的病变不在腹部，但通过神经反射，疼痛
反应在病变的上腹部；③上腹部或脐周疼痛见于消 化性溃疡及胃炎；④胰腺炎多在左上腹或中上腹疼
痛；⑤右下腹痛则以阑尾炎及肠系膜淋巴结炎等可 能性最大；
❖ ⑥左下腹痛有便秘、乙状结肠疾病、直肠 病变或菌痢的可能性；⑦脐周围疼痛以肠蛔 虫症及急性肠炎、肠痉挛为多见，但有时腹 痛位置不固定；⑧下腹痛多见于膀胱炎；⑨ 全腹剧烈疼痛，伴高热及全身中毒症状者， 多提示原发性腹膜炎；⑩沿输尿管部位的绞 痛，伴腰痛者，应多考虑尿路结石的可能。
器质性腹痛
❖ 器质性腹痛特征：①具有持续性、固定性、 不喜按、局限性的特点；②病变处始终有压 痛，疼痛有固定的范围及性质，有些可出现 肌紧张、肠型及肿物、拒按；③特别是脐周 之外部位的腹痛，更应怀疑有器质性病变的 存在；④如局限于上腹部，同时伴有呕吐、 黑便、体重减轻等症状，应想到溃疡的可能。
器质性腹痛