《臂丛神经损伤》PPT课件

发病机制 ：
高速运动中的头或肩部被撞击；爆炸后的重物由 高处跌下而撞击头或肩部；塌方时，重物压伤颈 肩部，以及胎儿难产分娩时，暴力使婴儿头与肩 部分离。这种暴力最常引起臂丛神经上干损伤， 若暴力较重或持续时间较长尚可累及中干，严重 时，可累及整个臂丛神经。
水平位或向上的肢体持续性牵拉伤，如患肢被 皮带或运输带卷入，常常造成C8，T1神经根或 下干损伤，暴力严重或持续时间长可累及中干 及上干。由于C5-7神经根在椎孔处常被纤维组 织及筋膜的加固，而C8，T1缺乏这种加固，故 常造成臂丛神经下干根性撕脱性损伤，若暴力 严重或持续存在，则造成中干或全臂丛根性撕 脱性损伤。当上臂在身体侧方，暴力持续向下 牵引时，肢体又同时内旋致使腋神经和桡神经 张力增加易发生撕裂。当上臂外展90度，再外 旋时肌皮神经受到牵拉易发生撕裂。
第二度损伤：主要表现为轴突中断，即轴突在损伤 处发生变性和坏死，但轴突周围的结构仍保持完整， 损伤的轴突远段出现顺向变性（Wallerian变性）， 但不损伤神经。由于轴突中断，出现神经暂时性传 导功能障碍，神经支配区的感觉消失，运动肌麻痹， 萎缩。由于近端神经轴索可延原神经内膜管再生故 第二度损伤的神经可自行恢复，预后良好，其恢复 时间取决于轴突从损伤处至支配区感觉和运动末梢 器官的距离，一般以每日1mm的再生速度向远段生 长。
－－Brain Pathol. 1999 Apr;9(2):327-41
臂丛神经根的功能支配
肌皮神经
喙肱肌
颈5神经根
肩胛背神经 桡神经
肩胛肌、菱形肌 肱桡肌、肱三头肌外侧头
正中神经
旋前圆肌
腋神经
小圆肌、三角肌
桡神经 颈6神经根
正中神经
三头肌长头、旋后肌、 桡侧腕伸长肌
桡侧腕屈肌
胸前外侧神经
胸大肌锁骨头
神经损伤分类分度
Seddon（1943年）提出的三种类型：
1、神经失用(neurapraxia)：神经传导功能障碍 为暂时性的生理性阻断，神经纤维不出现明显的 解剖和形态上的改变，远段神经纤维不出现退行 性变，神经传导功能一般于数日至数周内自行恢 复。
2、轴突断裂（axonotmesis）：轴突在鞘内发 生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退 行性变，经过一段时间后神经可自行恢复。
• 臂丛神经根对手指感觉的支配存在交叉，拇、食 指主要由C5-7神经根支配；Fra Baidu bibliotek指的感觉支配较多 来自C7神经根；环指的感觉支配主要来自C8、T1 神经根；小指的感觉支配主要来自T1神经根。
• C7神经根对各手指的感觉均存在支配,且对拇、食、 中指的感觉支配起较大作用
国家重点基础研究计划( 973 )资助项目(2003CB515305);卫生部临床重点学科资助项目(20011524)
总之随着肢体位置，暴力方向，持续时间的不同造 成不同部位（包括节前节后）的神经撕脱断裂或挫 压伤。虽然C5，C6神经根在椎孔处被纤维组织及筋 膜加固，引起撕脱的机会减少，一旦暴力严重，不 仅将椎孔处加固的纤维组织拉断，并且最终将节前 丝状结构拉断，则造成节后合并节前的双重损伤。 除了上述直接暴力与间接暴力外，临床较常见为混 合暴力所致，如在肩关节脱位或骨折中，臂丛神经 不仅受到牵拉，而且受到脱位的肱骨头或骨折片直 接压迫或损伤。
第三度损伤：其病理特征不仅包括轴突断裂，损伤 神经纤维的远段顺向变性，而且神经内膜管遭到损 伤，不完整。而神经束的连续性仍保持完整。由于 神经束内损伤，造成神经束内部出血，水肿，血流 受阻，缺血造成神经束内蛋白质渗出，纤维瘢痕形 成，影响神经再生和恢复。因此，第三度损伤的神 经虽可再生恢复，但恢复常不完全。
3、神经断裂（neurotmesis）：神经束或神经 干完全断裂，或为瘢痕组织分隔，需通过手术 缝接神经，缝接后神经可恢复功能或功能恢复 不完全。
－－Am J Orthop. 2000 Mar;29(3)
Sunderland（1968年）的五度分类
第一度损伤：主要表现在神经膜血供或离子交 换暂时性损伤而暂时性神经传导功能中断，而 神经纤维及其胞体与末梢器官之间的连续性及 其结构仍保持完整，神经损伤的远段不出现顺 向变性（Wallerian），对电刺激的反应正常或 稍减慢。第一度损伤的神经，其功能一般于3-4 周内很快获得完全的恢复。
第四度损伤的神经束被破坏的程度比第三度 损伤更为严重，再生轴突的数量相应的大大减少， 再生轴突在神经束内可以自由进入束的间隙 ， 以致许多再生轴突缺失或停止生长，结果只有很 少的轴突能达到神经末梢区域，形成有用的连接。 其支配区的运动肌功能和感觉，交感神经功能基 本丧失。因此对该度损伤的神经需要进行手术， 切除瘢痕段神经，进行神经修复。
第四度损伤：神经束遭到严重的破坏或发生广泛 的断裂，神经外膜有时亦受到影响，但神经干的 连续性仍保持完整。神经损伤处由于神经纤维的 缺血变性和坏死，大量蛋白质渗出，细胞浸润， 结缔组织的增生最后变成以结缔组织代替的索条， 近端与局部残存的神经膜细胞（Schwann cell） 和再生轴突可以形成神经瘤。损伤神经的远段仍 发生顺向变性。
臂丛神经损伤的诊断
包头医学院第一附属医院 骨科 王刚
臂丛神经－－功能解剖
臂丛由C5，6，7，8神经前支及T1神经前支 所组成。由C5与C6组成上干，C7独立形成中干，C8、 T1组成下干，其位于第1肋骨表面，每干平均长度为 1cm。
由上干与中干前股组成外侧束，下干前股 组成内侧束，3个干的后股组成后侧束，束的平均长 度为3cm。
肌皮神经
肱肌
颈7神经根
正中神经
尺侧腕屈肌
胸长神经（C5～C7合成） 前锯肌
胸背神经
背阔肌
桡神经
肱三头肌内侧头、尺侧腕伸肌、 指总伸肌、拇长短伸肌、拇展 长肌
颈8神经根 尺神经
指深屈肌
胸前内侧神经 胸大肌胸肋部
正中神经 掌长肌、拇长屈肌、旋前方肌
胸1神经根 桡神经
示、小指伸肌
臂及前臂内侧皮神经
上海华山医院测定手指感觉动作电位
各束在喙突平面分成上肢的主要神经支， 外侧束分为肌皮神经与正中神经外侧根，后束分为 桡神经和腋神经，内侧束分为尺神经与正中神经内 侧根。正中神经内外侧两个根分别行走在腋动脉内 外侧2-3cm后，在腋动脉前方组成正中神经主干。
臂丛的变异
通过遗传学上相关的研究，认为臂丛变异 发生率在7％～16％。 有根部、干部、支部多种变异。