颅脑损伤后精神症状的护理

（3）脑外伤后精神病性症状：部分头部外伤的患者经过一段时间后会出现精神病性症状， 如精神分裂症症状与情感障碍症状等。脑外伤可直接导致精神症状。另外，脑外伤及其 后遗症对患者社会、心理影响，也与精神病性症状的发生、发展有关。当然，有些患者 的精神病和脑外伤并无直接关系。一般而言，脑外伤和精神病症状出现相隔愈久，两者 直接因果关系的几率便愈低。
颅脑损伤后精神症状的护理
2019-6-1 朱志坚
一般我科病人主要表现为
1、急性精神障碍
（1）意识障碍：头部外伤轻微者意识障碍较短暂，持续数秒数十分钟不等。 严重受创者若丧失意识时间超过数小时。
（2）脑外伤后急性障碍：昏迷病人会经过一段意识模糊和智能下降的阶段， 才能完全恢复正常，这类情况亦称外伤后精神混乱状态。除智能障碍外，还 可表现易疲劳与精神萎靡或行为冲动，亦可出现谵妄状态。
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5睡眠护理 良好的睡眠可促进病情恢复，而颅脑外伤后失眠 对患者产生多种不良影响，颅脑外伤患者中焦虑和抑郁的发 生率高达百分之五十七和百分之七十七，失眠很可能增加此 类精神障碍的发生风险。百分之三十六的颅脑外伤后睡眠障 碍的患者认为，医疗环境是睡眠障碍发生的重要原因。因此， 应为患者提供良好的睡眠环境，尽可能安排在患者数较少的 病室，把病区噪声控制在最低限度，各项操作尽量集中进行， 减少医疗干预的负面影响。同时，帮助患者逐步建立良好的 睡眠卫生习惯，恢复正常的睡眠模式。必要时按医嘱给予药 物辅助入睡。
6生活护理 对生活不能自理的患者协助其做好晨晚间护理，定期 进行皮肤、毛发的清洁卫生。对卧床患者应定时更换体位及按摩 身体受压部位，防止发生压疮。恢复期患者应使其尽量维持原有 的生活习惯，保持生活起居、饮食、睡眠的规律性，尽量能逐渐 达到生活自理，增强患者的责任心，从而对生活保持信心。部分 颅脑外伤伴发精神障碍的病人由于外伤后遗残疾，以致生活自理 能力下降，对这类病人应尽心护理，料理个人卫生。对外伤性痴 呆的病人，需督促病人洗漱、如厕、饭前便后洗手，此外，还可 用鼓励、暗示、诱导的方法训练病人生活自理。
4饮食护理
服用抗精神病药物后，有的病人可出现椎体外系副反应而影响 吞咽功能，造成进食困难，有的病人受症状支配，认为饭中有 毒，拒绝进食，也有的病人自称有罪而不进食等。
根据以上情况制定了相应的护理措施：1、评估病人反应是否灵 敏，有无控制口腔活动的能力，是否存在咳嗽和呕吐反射，能 否吞咽唾液。2、备好吸引装置，病情许可的情况下病人采取坐 姿，从小量食物开始，并在继续喂食之前检查病人口腔是否已 排空，注意将干的食物浸透使之变软后再食用。3、做好进食前 后病人的口腔护理，鼓励病人与他人共餐。4、提供愉快、舒适、 优美的进餐环境，允许病人选择个人嗜好食物。5、不能进食或 不宜进食的病人，采用鼻饲或其他途径保证摄入足够的营养。 对不愿进食者在思想工作不通的情况下也可采用此种方式。
3用药护理 帮助病人坚持服药，送药时保证病人服下方可离去，严防
吐药或藏药，由于抗精神病药物毒副反应大，在应用时应严 格控制药物的剂量，并且细致观察、记录药物的治疗反应， 有特殊情况及时处理，以防意外发生。一般我科常用（奥氮 平，氯丙嗪、氟哌啶醇等）抗精神病药和抗抑郁药具有较强 的抗胆碱作用，在治疗量下，大多数可出现不同程度口干， 视物模糊，心动过快及便秘，联合用药还可出现尿潴留。如 病人处于嗜睡、昏睡或昏迷时，不宜再用镇静、催眠药物。 对于因脑挫伤或颅内血肿开颅术后病人应根据脑电图及临床 表现重点进行癫痫的预防治疗。
对人格改变的病人可尝试行为治疗，并帮助病人家属及同事正确 认识及接纳病人的行为，尝试让他们参与治疗计划。对于脑外伤 后伴发的精神病性症状，可根据情况采用抗精神病药物治疗。对 于外伤后神经症患者应避免不必要的身体检查和反复的病史采集。 支持性心理治疗、行为或认知-行为治疗配合适当的药物治疗（如 抗抑郁药、抗焦虑药）。如症状迁延不愈，应弄清是否存在社会 心理因素，如工作问题和讨讼赔偿问题等。
治疗
颅脑外伤急性阶段的治疗主要有神经外科处理。危险期过后，应 积极治疗精神症状。处理外伤性谵妄的原则与其他谵妄相同，对 有意识障碍者应慎用精神药物，对于幻觉、妄想、精神运动性兴 奋等症状可给予苯二氮卓类药物或抗精神病药物或抗精神病药物 口服或注射。智能障碍患者应首先进行神经心理测量，再根据具 体情况订出康复训练计划。
一般护理
1心理护理 尊重关心患者，尽可能满足其需要，与患者建立良 好的护患关系。 2 安全护理 掌握熟悉患者的病情，对可能发生伤人、自伤、毁 物、外走等行为者要心中有数，加强巡视，密切观察，及早发现 意外先兆，以便采取积极有效的防范措施。对兴奋躁动、易激惹 的患者给予保护性约束，严禁患者单独活动，限制其活动范围。 加强危险物品的管理，如药品、约束带、玻璃制品、锐利物品等 要放置固定地点并加锁保管，认真交接班。
2、慢性精神障碍
（1）智能障碍：严惩的脑外伤可引起智力受损，出现遗忘综合征甚至痴呆。严重程度与 PTA的长短有关，对于闭合性脑外伤的患者，如PTA长度在24小时以内，智力多能完全 恢复，若PTA长度超过24小时，情况不容乐观。年长者和优势半球受伤者发生的智能障 碍的机会较大。
（2）人格改变：患者的人格改变多伴有智力障碍，一般表现为情绪不稳、焦虑、抑郁、 易激惹甚至阵发暴怒，也可变得孤僻、冷漠、自我中心、丧失进取心等。如仅损害额叶， 可出现行为放纵等症状，但智力正常。人格改变也可以是患者对脑外伤及其后果的心理 反应表现。
7认真观察病情变化 特别是对有外伤性癫痫的病人，发作时应尽快将缠有纱布的压舌 板置于口腔内上、下臼齿之间，防止舌咬伤，还应解开衣领，保 持呼吸道通畅，观察并记录发作时表现及持续时间。
8健康教育
做好家属的健康宣教工作，对促进患者康复至关重要。家属对患 者要加倍关心、爱护，尽量避免激惹患者的言行，对他们不正常 的行为不歧视，并给予充分理解，使他们感受到亲情的温暖。在 此基础上，对精神症状减轻或消失后进入恢复期的患者，可在家 属的配合下对患者进行行为矫正训练，并应用认知疗法帮助其分 析病情，启发患者进一步认识病态思维，促进自知力恢复，从而 清除他们的错误信念，使他们变得通情达理，有效地预防精神残 疾。
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（4）脑震荡后综合征:这是各种脑外伤后最普遍的慢性后遗症。主要表现为头痛、眩晕、 注意力不集中、记忆减退、对声光敏感、疲乏、情绪不稳及失眠等。虽然患者可能有器 质性改变，但多数情况下躯体及实验室检查并无异常发现。该综合征与社会心理因素有 很大关系，如索赔等。
检查
头颅平片（正侧位、颅底位）脑超声诊断、脑 电图、颅脑CT检查及心理测验等。
（3）记忆障碍：脑外伤后遗忘（PTA）是一种顺行性遗忘，病人对脑外伤当 时及其后一段时间的经历发生遗忘。通常由数分钟至数星期不等。PTA的长 度可作为临床评估脑外伤严重程度的一个指标，即PTA愈长，脑损伤便愈严 重。
逆行性遗忘是指病人忘掉受伤前一段时间的经历。它的长度是指由受伤一刻 开始，直至受伤前最后一件能清晰回忆的事情为止。遗忘的时间常只有数秒 至数分钟，但伤势严重的病人，逆行性遗忘使可达数天甚至数周或更长。
知识拓展
1.典型抗精神病药物 代表药物有氯丙嗪、氟哌啶醇等。按其临床作用特点又分为低效价和高效价两类。前者以氯丙嗪为 代表，镇静作用强，副作用明显，对心血管和肝脏毒性较大，用药剂量较大；后者以氟哌啶醇为代 表，抗幻觉妄想作用突出、镇静作用较弱、对心血管和肝脏毒性小、治疗剂量较小。 2.非典型抗精神病药物 .1氯氮平(Clozapine) 第一个非典型抗精神病药物。开创了精神分裂症药物治疗的新局面。 .2利培酮(Risperidone) 是目前世界上应用广泛的非典型抗精神病药物。该药为氟哌啶醇与利坦色 林的化学结构组合而成。目前已有口服片剂、口服液、长效注射剂广泛应用于临床。 .3奥氮平(olanzapine, Zyprexa) 为多受体作用药物, 因其疗效好, 且不引起明显的锥体外系症状而受 到欢迎。1996年在欧美上市, 1999年在国内完成临床研究并上市。最近礼莱公司研制的奥氮平新剂 型-奥氮平可溶性糯米纸剂型, 克服了患者不愿或不能吞咽药物的困难, 接触唾液后即能溶解, 方便了 部分患者。 .4喹硫平(Quetiapine) 2000年国产喹硫平完成了Ⅰ 、Ⅱ期临床试验后被批准上市。美国科学家近 日发表研究指出,在戒毒期间服用英国阿斯利康公司生产的抗精神病药物思瑞康(喹硫平), 能够缓解戒 毒带来的不适症状。2007年喹硫平缓释片seroquelXR获得FDA批准, 已经上市。它是1次/d用于双相 精神障碍, 治疗抑郁和躁狂期的急性期治疗药物。 .5齐拉西酮(Ziprasidone) 为辉瑞公司开发的最新非典型广谱抗精神病药, 用于治疗精神分裂症。本 品属5-羟色胺和多巴胺受体拮抗剂, 特别是对5-HTA2/DAD2受体亲合力强。该药口服剂型和肌注剂 型分别于1998年和2000年9月在瑞典上市。与已广泛使用的奥氮平、喹地平、利培酮等相比, 本品对 阴性症状疗效更好或相当, 不引起体重增加和血清泌乳素水平升高, 不良反应小于现有的所有不典型 抗精神病药。本品现有注射剂和胶囊两种剂型。 .6阿利哌唑(aripiprazole/Abilitat) 是日本大冢制药有限公司开发, 2002年在国外上市用于临床治疗 精神分裂症。国产阿立哌唑, 已批准在我国上市。有学者依据阿利哌唑可使多巴胺在过多和过少之间 维持一种平衡而将其称为多巴胺系统稳定剂。