神经系统查体

面神经
面神经支配面部表情肌，同时兼舌前2/3味觉，并支配泪腺、颌下腺和舌下腺的分泌 面神经检查包括：运动、味觉、反射和分泌 面肌运动：先观察额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，然后再让患者做蹙额、皱眉、 瞬目、示齿鼓腮和吹哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称。周围性面瘫导致眼裂上、下 的面部表情肌均瘫痪，中枢性面瘫（核上瘫）只造成眼裂以下的面肌瘫痪。
呈外展位，检查者用左手使足背屈成直角，叩击跟腱，反射为足跖屈；或俯 卧位，屈膝90°，检查者用左手按足跖，再叩击跟腱；或患者跪于床边，足 悬于床外，叩击跟腱
阵挛（clonus）：是腱反射高度亢进表现，见于锥体束损害。常见的有：① 髌阵挛(knee clonus)：患者仰卧，下肢伸直，检查者用拇示两指捏住髌骨上缘， 突然而迅速地向下方推动，髌骨发生连续节律性上下颤动。② 踝阵挛(ankle clonus)：较常见，检查者用左手托患者腘窝，使膝关节半屈曲，右手握足前
运动偏离试验：嘱患者将上臂伸直，示指放在检查者示指上，闭目抬高上 臂回到原位，反复多次，观察定位是否准确。
舌咽和迷走神经
检查包括：发音、说话、吞咽及软腭运动功能 运动功能：嘱患者张嘴发“啊”，观察软腭上抬是否对称，悬雍垂是否居中， 大声说话是否有声音嘶哑，饮水是否呛咳。 感觉功能：舌后1/3味觉检查 反射功能：咽反射和软腭反射
步态与姿势
痉挛性轻偏瘫步态：见于一侧锥体束损害。 醉汉步态：见于小脑、前庭或深感觉传导径路损害。 慌张步态：见于帕金森病。
感觉系统检查
一般感觉：根据接受刺激的感受器不同分为： 1)浅感觉（皮肤、粘膜的感觉）：痛、温、触觉 2) 深感觉（肌肉、肌腱、关节）：运动觉、位置觉、振动觉、深痛
觉 3)复合感觉（皮层感觉）：实体觉、图形觉、二点辩别觉（记录不
掌颏反射（VMR）：轻划手掌大鱼际区引起同侧颏肌收缩（下颌跳动样上抬为 阳性）反射提示：皮质 - 皮质下受累。脑干损伤平面：皮质 - 皮质下。 角膜下颌反射（CMR）：轻触角膜引起闭眼，而且引起翼外肌收缩，使下颌向 对侧移动。反射提示：间脑、中脑受累。脑干损伤平面：间脑 - 中脑、中脑。
浅反射
腹壁反射(abdominal reflex) 由T7~12 支配，经肋间神经传导。患者仰卧， 双下肢略屈曲使腹肌松弛，用钝针或 竹签沿肋弓下缘(T7~8)、脐孔水平 (T9~10)和腹股沟上(T11~12)平行方向， 由外向内轻划两侧腹壁皮肤，反应为 该侧腹肌收缩，脐孔向刺激部分偏移， 分别为上、中、下腹壁反射。肥胖者 和经产妇可引不出。
节段定位 脑桥 颈5~6
肌皮神经
桡神经
正中神经 桡神经 肌皮神经
股神经 坐骨神经 正中神经 胫神经
颈5~6 颈6~7
颈5~8
腰2~4 骶1~2 颈7~胸1 腰5~骶1
肱二头肌反射（biceps reflex）由C5~6支配，经肌皮神经传导。患者坐位或卧位， 肘部屈曲成直角，检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌肌 腱上，用右手持叩诊锤叩击左手指，反射为肱二头肌收缩，引起屈肘。
听神经
听神经包括：蜗神经检查和前庭神经的平衡检查 蜗神经包括听力检查和音叉测试 音叉测试：骨气导比较实验（Rinne试验）、两侧骨导试验（Weber试验）、 骨导敏感试验（Schwabach试验）又称骨导对比试验，为比较正常人与患者 骨导的时间
听神经
听神经包括：蜗神经检查和前庭神经的平衡检查 前庭神经涉及躯体平衡、眼球运动、肌张力和体位等，主导头和躯干的空 间定位和平衡，检车包括眼震、闭目难立征和运动偏离试验。
表 2-7 浅反射定位
反射
检查法
反应
肌肉
神经
节段定位
角膜反射 咽反射
上腹壁反射 中腹壁反射 下腹壁反射
提睾反射 跖反射
肛门反射
轻触角膜
闭眼睑
眼轮匝肌 三叉、面神经 脑桥
轻触咽后壁
软腭上举和 诸咽喉肌
呕吐
舌咽、迷走神经 延髓
划过腹部上部 上腹壁收缩
皮肤
腹横肌
肋间神经
胸 7~8
划过腹部中部
皮肤
中腹壁收缩
腹横肌
肋间神经
胸 9~10
划过腹部下部 下腹壁收缩 皮肤
腹斜肌
肋间神经
胸 11~12
刺激大腿上部 睾丸上举
内侧皮肤
提睾肌
生殖股神经
腰 1~2
足趾及足向
轻划足底外侧
趾屈肌
跖面屈曲
坐骨神经
骶 1~2
轻划或针刺肛 肛 门 外 括 约 肛 门 括 约
门附近
肌收缩
肌
肛尾神经
骶 4~5
脑干病理反射
脑干分为中脑、脑桥、延髓。 脑干功能障碍平面自上而下分为：皮质-皮质下平面，间脑平面，间脑中脑平面，中脑平面，脑桥平面（上部，下部），延脑平面。
部，迅速而突然用力，使足背屈，并用手持续压于足底，跟腱发生节律性收 缩，导致足部交替性屈伸动作
Hoffmann征 由C7~T1支配，经正中神经传导。患者手指微屈，检查者左手握 患者腕部，右手示指和中指夹住患者中指，以拇指快速地向下拨动患者中指 指甲，阳性反应为拇指屈曲内收和其他各指屈曲。
临床意义一侧霍夫曼征阳性，表示该侧腱反射亢进，提示可能有锥体束损害， 多见于脊髓病变。两侧阳性，如无其他神经系统体征存在时，则无定位意义， 亦不能说明是两侧锥体束病变。
轻瘫检查： 上肢平伸实验：双上肢平举，掌心向上，轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前。 Barre分指试验：相对分开双手五指并伸直，轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲。 小指征：双上肢平举，手心向下，轻瘫侧小指常轻度外展。 Jackson征：仰卧位双腿伸直，轻瘫侧下肢常呈外旋位。 下肢轻瘫试验:俯卧位，双膝关节均屈曲成直角，轻瘫侧小腿逐渐下落。
肱三头肌反射(triceps reflex) 由C6~7支配，经桡神经传导。患者坐位或卧位， 患者上臂外展，肘部半屈，检查者托持其上臂，用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方 肱三头肌肌腱，反射为肱三头肌收缩，引起前臂伸展。
桡骨膜反射（radial reflex）由C5-8支配，经桡神经传导。患者坐位或卧位，前 臂半屈半旋前位，检查时叩击桡骨下端，反射为肱桡肌收缩，引起肘部屈曲、 前臂旋前。
肘关节屈曲
肱二头肌
叩击鹰嘴上方肱三头肌腱 肘关节伸直
肱三头肌
叩击桡骨茎突
桡肌
肘关节屈曲、旋前和手指屈 肱三头肌
曲
旋前肌
肱二头肌
叩击膝盖下髌韧带 叩击跟腱 弹刮中指指盖 叩击足趾基底部跖面
膝关节伸直 足向跖面屈曲 其余各指屈曲 足趾向跖面屈曲
股四头肌 腓肠肌 指深屈肌 足底肌
神经 三叉神经下颌支 肩胛下神经
瞳孔反射异常可由动眼神经或视神经受损所致，正常瞳孔3-4mm，<2m为小瞳孔，见全麻 未醒、吗啡中毒或脑桥病变，>5mm为散大瞳孔，见中脑病变、脑疝、深昏迷或濒死状态。
对光反射：如受检侧视神经损害，则直接和间接光反射均迟钝或消失；如受检侧动眼神 经损害，则直接光反射消失，间接光反射存在。
脑疝时病侧瞳孔逐渐散大，直接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，患侧动眼神经受到 压迫牵拉，如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，脑干内动眼神经核 受压致功能失常。
膝反射(knee jerk) 由L2~4支配，经股神经传导。患者取坐位时膝关节屈曲 90°，小腿自然下垂，与大腿成直角；仰卧位时检查者用左手从双膝后托起 关节呈120°屈曲，右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌肌腱，反射为小腿伸 展
踝反射(ankle reflex) 由S1~2支配，经胫神经传导。患者取仰卧位，屈膝约90°，
能分辨两点的最大距离）
神经反射检查
1.深反射 2.浅反射 3.病理反射
反射 下颌反射 肩胛反射 肱二头肌反射 肱三头肌反射
桡骨膜反射
膝反射 跟腱反射 Hoffmann征 Rossolimo征
深反射定位
检查法
反应
肌肉
轻叩微张的下颌中部
下颌上举
咀嚼肌
叩击两肩胛间
胛骨向内移动
大圆肌、 肩胛下肌
叩击置于肱二头肌腱上的 检查者的手指
味觉：蘸醋、糖、盐涂于舌前 反射：口轮匝肌和眼轮匝肌反射 分泌功能：唾液、泪液检查多依靠病史
听神经
听神经包括：蜗神经检查和前庭神经的平衡检查 蜗神经包括听力检查和音叉测试 音叉测试：骨气导比较实验（Rinne试验）、两侧骨导试验（Weber试验）、 骨导敏感试验（Schwabach试验）又称骨导对比试验，为比较正常人与患者 骨导的时间
眼震检查：嘱患者观察检查者手指上下左右移动，观察眼震方向、幅度和速 度，迷路性眼震常为水平性眼震，多伴有眩晕、听力下降、恶心和呕吐等症， 中枢性常为旋转、垂直、多向性眼震，不伴有耳鸣、听力下降等症，多提示 后颅窝病变。
闭目难立征试验：嘱患者先睁眼，双脚并拢保持直立姿势，然后闭眼维持， 如果晃动或站立不稳，称罗姆伯格征（Romberg sign）
神经系统查体
神经系统查体工具准备
1.普通用具 叩诊锤、棉絮、大头针、音叉（C128/秒）、双规 仪、试管（测温度觉用）、电筒、压舌板、听诊器、视力表、 眼底镜、视野计。 2.特殊用具 嗅觉试验瓶（薄荷水、樟脑油、香水、汽油）；味 觉试验瓶（糖、盐、奎宁、醋酸）；失语症试验箱（梳子、牙 刷、火柴、笔、刀、钥匙、各种颜色、各式木块、图画本等）。
三叉神经
感觉运动的混合神经，检查包括：感觉、运动和反射功能 感觉功能：三个分支在体表的标志为眼角和口角，检查时用大头针、棉签及冷热试管检查 触觉、痛觉及温度觉
运动功能：咬肌、颞肌、翼内肌和翼外肌的咀嚼肌 反射功能：角膜反射的传入神经三叉神经的感觉支，传出神经为面神 经，反射中枢在脑桥
下颌反射的传入和传出神经均为三叉神经，反射中枢在脑桥， 皮质延髓束受损时，下颌反射亢进
视神经
视力、视野、色觉、眼底
动眼、滑车、外展神经
合称眼球运动神经 检查包括：瞳孔、眼睑裂和眼球运动
动眼神经麻痹：眼球运动向内、向上、向下活动受限，以及上睑下垂、瞳孔扩大、对光 反射消失；滑车神经损害：眼球向下及向外运动减弱（上斜肌麻痹）；展神经受损：向 外转动障碍（外直肌活动受限）；凝视麻痹：两眼同时向一个方向的运动受限，一般提 示：大脑额中回功能区或与脑桥间的联系通路受损。
肌张力
肌张力: 指肌肉松弛状态的紧张度和被动运动时遇到的阻力。
肌张力增高: 折刀样强直:多见于椎体束损害。 铅管样或齿轮样强直:椎体外系损害。
肌张力减低: 见于下运动神经元损害。
肌力
0级: 完全瘫痪。 1级: 肌肉可收缩，但不能产生动作。 2级: 肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即肢体不能抬起。 3级: 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。 4极: 肢体能作抗阻力动作，但不完全。 5级: 正常肌力。
副神经
副神经为运动神经=，支配胸锁乳突肌及斜方肌，负责完成转颈 和耸肩动作 检查方法：两侧转颈、低头屈颈和耸肩时候施加阻力对抗，注意 肌肉轮廓和坚硬度。 副神经受双侧皮质支配，神经功能障碍多为周围性障碍。
舌下神经
存运动神经，检查方法：嘱患者伸舌，做舌尖上下左右运动
运动系统检查
1、肌肉形态和营养 2、肌张力 3、肌力 4、共济运动 5、姿势与步态
共济运动
指鼻试验 ：嘱患者用示指指尖触及前方距其0.5米检查者的示指，再触 及自己的鼻尖，用不同方向、速度、睁眼与闭眼反复进行，两侧比较。 小脑半球病变可见指鼻不准，接近目标时动作迟缓或出现意向性震颤、 辨距不良。感觉性共济失调睁眼指鼻时无困难，闭眼时发生障碍。 跟膝胫试验：取仰卧位，上举一侧下肢，用足跟触及对侧膝盖，再沿 胫骨前缘下移。小脑损害抬腿触膝时出现辨距不良和意向性震颤，下 移时摇晃不稳；感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖。 反击征：小脑疾病患者失去迅速调整能力，屈肘力量使前臂或掌部打 到自己。 轮替试验：小脑共济失调患者动作笨拙，节律慢而不协调。 起坐试验：取仰卧位，双手交叉置于胸前，不用支撑设法做起。正常 人躯干屈曲并双腿下压，小脑病变患者髋部和躯干屈曲，双下肢向上 抬离床面，起坐困难，称联合屈曲征。
神经系统查体
一般检查：一般情况、生命体征、体位、姿势、步态等。 意识状态：意识障碍：意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷及谵妄。 精神状态和高级皮质功能检查：外表行为、动作举止、谈吐思维，记忆力
、计算力、定向力、抽象思维等，人格改变、行为异常、情绪改变和幻觉、错 觉、妄想的精神症状。
语言：包括失语和构音障碍，运动性失语（Broca失语 ），感觉性失语（ Wernicke失语），混合性失语（半球性失语），命名 感觉系统检查 神经反射检查 脑膜刺激征检查
GCS评分
通常8分以上恢复机会较大，7分以下预后不良，3-5分有潜在死亡危险
脑神经
一嗅二视三动眼， 四滑五叉六外展， 七面八听九舌咽， 迷走及副舌下全。
嗅神经
闻不同的气味辨别（如松节油、薄荷水、樟脑、香皂、 牙膏、香烟等），严禁用刺激性气味物品（清凉油、 醋酸、酒精等）