脑干损伤病人的护理

脑干损伤病人的护理

脑外科：白银洁脑干损伤是指中脑、桥脑、延髓部分的挫裂伤，是一种严重的危及生命的损伤，临床上可分为原发性损伤和继发性损伤两种。原发性脑干损伤是指外力直接损伤脑干后立即发生的损伤，是脑挫裂伤中最严重的一种，致伤暴力较大，病理变化显著，临床症状复杂，症状迁延数周甚至数月，死亡率高达60％～70％。继发性脑干损伤继发于其他严重的脑损伤之后，因脑疝或脑水肿而引起脑干损伤。

一、症状和体征

1.意识障碍：原发性脑干损伤病人，伤后常立即发生昏迷，轻者对痛刺激

可有反应，重者昏迷程度深，一切反射消失。如有昏迷持续时间较长，很少出现中间清醒或中间好转期，应想到合并颅内血肿或其他原因导致的继发性脑干损伤。

2.瞳孔和眼运动改变：眼球活动和瞳孔调节功能由动眼、滑车及外展等脑

神经管理，它们的神经核均位于脑干，脑干损伤时可有相应变化，临床上有定位意义。中脑损伤时，初期两侧瞳孔不等大，伤侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球向下外倾斜;两侧损伤时，两侧瞳孔散大，眼球固定。

脑桥损伤时，可出现两瞳孔极度缩小，光反射消失，两侧眼球内斜，同向偏斜或两侧眼球分离等征象。

3.去皮质强直：是中脑损伤的重要表现之一。因为中脑前庭核水平存在促

进伸肌收缩的中枢，而中脑红核及其周围网状结构是抑制伸肌收缩的中枢所在。两者之间切断时，便出现去皮质强直。表现为伸肌张力增高，两上肢过伸并内旋，下肢亦过度伸直，头部后仰呈角弓反张状。损伤较轻者可为阵发性，重者则持续发作。

4.锥体束征：是脑干损伤的重要体征之一。包括肢体瘫痪、肌张力增高，

腱反射亢进和病理反射出现等。在脑干损伤早期,由于多种因素的影响,锥体束征的出现常不恒定。但基底部损伤时，体征常较恒定。如脑干一侧性损伤则表现为交叉性瘫痪，包括肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进及病理反射阳性。严重损伤处于急性休克期时，全部反射可消失，病情稳定后才可出现。

5.生命体征变化

(1)呼吸功能紊乱：脑干损伤常在伤后立即出现呼吸功能紊乱。当中脑下端和脑桥上端的呼吸调节中枢受损时，出现呼吸节律的紊乱，如陈-施呼吸;当脑桥中下部的长吸中枢受损时，可出现抽泣样呼吸;当延髓的吸气和呼气中枢受损时，则发生呼吸停止。在脑干继发性损害的初期，如小脑幕切迹疝的形成时，先出现呼吸节律紊乱，陈-施呼吸，在脑疝的晚期颅内压继续升高，小脑扁桃体疝出现，压迫延髓，呼吸即先停止。

(2)心血管功能紊乱：当延髓损伤严重时，表现为呼吸心跳迅速停止，病人死亡。较高位的脑干损伤时出现的呼吸循环紊乱常先有一兴奋期，此

时脉搏缓慢有力，血压升高，呼吸深快或呈喘息样呼吸，以后转入衰竭，脉搏频速，血压下降，呼吸呈潮式，终于心跳呼吸停止。一般呼吸停止在先，在人工呼吸和药物维持血压的条件下，心跳仍可维持数天或数月，最后往往因心力衰竭而死亡。

(3)体温变化：脑干损伤后有时可出现高热，这多由于交感神经功能受损，出汗功能障碍，影响体热发散所致。当脑干功能衰竭时，体温则可降至正常以下。

6.内脏症状：

(1)上消化道出血：为脑干损伤应激引起的急性胃黏膜病变所致。

(2)顽固性呃逆。

(3)神经源性肺水肿：是由于交感神经兴奋，引起体循环及肺循环阻力增加所致。

二、检查：

1.头颅X线平片检查：疑有颅骨骨折者应摄正、侧位片。

2.腰穿：了解蛛网膜下腔出血程度及颅内压情况。重型伤颅内高压明显或已出现脑疝征象者禁忌腰穿。

3.CT：是目前辅助诊断颅脑损伤的重要依据。能显示颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、脑室出血、气颅、脑水肿或脑肿胀、脑池和脑室受压移位变形、中线结构移位等。病情变化时应行CT复查。

4.MRI：急性颅脑损伤患者通常不作MRI检查。但对病情稳定的弥漫性轴索损伤、大脑半球底部、脑干、局灶性挫裂伤灶和小出血灶、等密度亚急性颅内血肿等，MRI常优于CT扫描。

三、临床观察：

1 .意识状态的观察：原发性脑干损伤的典型表现为伤后立即陷入持续昏迷状态，昏迷时间较长，迁延数周甚至数月，其时间的长短是病情轻重的标志。处于躁动状态的病人应严密观察，这一时段是病情转归的中间期，因此对意识状态的观察应细致。

2 .生命体征的观察：原发性脑干损伤患者大多累及呼吸、循环中枢，表现为呼吸浅、慢而不规则，脉搏弱快，心律不齐，血压下降，因呼吸功能紊乱而导致酸碱平衡紊乱。因此，有条件的病人应积极使用多功能监护设备，测量血压、脉搏和呼吸，以利于及时发现生命体征的异常情况。此外，原发性脑干损伤病人多伴有复合伤，上述变化还应与胸、腹腔出血引起的休克相鉴别。原发性脑干损伤可导致支配汗腺分泌和血管舒张的交感纤维下行障碍，部分病人表现为中枢性高热，因脑耗氧量的增加而加重脑水肿。系统的体温监测对此类患者非常重要。

3.瞳孔及眼球的观察：不同部位的脑干损伤在瞳孔及眼球位置方面有不同的特点，据此可推断出损伤部位。若患者出现瞳孔直径大小变化不定、不等圆、对光反射消失或减弱,则提示损伤部位在中脑；若患者出现双侧瞳孔针尖样缩小，对光反应消失，眼球同向偏斜，则提示损伤部位在桥脑。

4 .病理反射及肢体强直的观察：因脑干网状结构下行抑制系统受损，原发性脑干损伤病人可出现去脑强直状态，表现为双侧锥体束征阳性，四肢肌张力增高,过度伸直，四肢深反射亢进，浅反射消失。

四、护理:

1. 入院急救及护理：入院后立即送入ICU病房，在进行多功能监护的同时迅速建立两条或两条以上的静脉通道，可用留置针或套管针，必要时进行静脉切开，便于调整输液速度，利于抢救。入院后应及时清除呼吸道分泌物、血块及误吸物，给予吸氧，对于呼吸骤停者立即行气管插管呼吸机辅助呼吸，对于呼吸道梗阻、呼吸困难者可行气管切开术。

2 .并发症的护理：

（1）严密观察输液速度：预防脑水肿。详细记录24h出入量,准确按时应用脱水药物,如20%甘露醇250ml应在30min内输完，而甘油果糖则应中速静点，防止红细胞溶胀导致的血红蛋白尿。用药后观察尿量，记录24h尿量，发现少尿或无尿应立即报告医生，预防急性肾功能衰竭。严格控制输液速度，预防脑水肿。

（2）中枢性高热的护理：采用冬眠药物辅助物理降温的方法降低体温，降低机体代谢率和脑耗氧量，抑制皮层、皮层下中枢和网状结构功能，降低颅压，提高脑组织对缺氧的耐受力，保护脑细胞。注意四肢末梢的保暖，冷敷部位加强护理，应定期按摩，防止冻伤。

（3）应激性溃疡的护理：严密观察病人的呕吐物及呼吸情况，在消化道出血前或早期，多数患者会出现呼吸异常或呃逆，随之呕吐咖啡色胃内容物。多数病人在入院后就给予抑酸药物治疗，此时应及早行胃肠减压，观察胃液的颜色、性状、数量，并做好记录，同时报告医生给予H2受体阻滞剂。

（4）肺部感染的护理：①及时清除呼吸道分泌物。②定时翻身拍背吸痰，预防坠积性肺炎。③气管切开患者应加强气管切开护理，保持气管套管通畅，及时吸痰。如痰液粘稠不易吸出时，可给予气管滴入、雾化吸入或使用化痰药物，使痰液稀薄以利于吸出；套管内管消毒3次/d；套管口应盖薄层湿盐水纱布，以防止异物吸入，并增加吸入空气的湿度。限制人员流动，定期空气灭菌，保持空气新鲜；保持室温在22℃左右，相对湿度约60%。④负压吸引瓶、吸引连接管及氧气湿化瓶应定期消毒或更换，吸痰管一次一用一消毒。⑤合理应用抗生素。

（5）泌尿系感染的护理：保持会阴部清洁，每天消毒尿道口1～2次。留置导尿患者应保持尿管通畅，防止尿液倒流引起逆行性感染，尤其是在翻身时应特别注意。长期昏迷患者每周更换1次导尿管，并行膀胱冲洗Bid，间歇性夹闭导尿管，以锻炼膀胱的反射功能。

（6）预防压疮：患者处于昏迷状态，易发生压疮，应注意皮肤护理，预防压疮。定时翻身，注意观察皮肤的情况，尤其是骨骼隆起部位，如发现红肿或硬结可用50％酒精或红花油轻柔按摩；保持床单卫生、平整、干燥，条件允许可