住院病案首页填写说明经典必看课件

住院病案首页填写说明经 17
• 药物过敏
• 必填项
• 药物过敏：如患者有明确的药物过敏史， 应填写引发过敏反应的具体药物，如：青 霉素。
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住院病案首页填写说明经 18
医师签名
➢电子病历中必填项（打印时白色字体显示） ➢要能体现三级医师负责制。 ➢三级医师指住院医师、主治医师和具有副 主任医师以上专业技术职务任职资格的医师 。 ➢在三级医院中，病案首页中“科主任”栏 签2名/10/2可021 以由病区住负院病责案首医页填师写代说明签经 。19
切口愈合等级
切口分组 切口等级/愈合类别
内涵
0类切口
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ类切口 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他
有手术，但体表无切口
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ类切口 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他
沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：指 医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往 相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复 ，用于统计“双向转诊”开展情况。如果 接收患者的社区卫生服务机构明确，需要 填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
4.非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而自 动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但 患者出于个人原因要求出院，此种出院并 非2/10/2由021 医务人员住根院病据案首患页者填写病说明情经 决定22 ，属于非
• 离院方式
指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿 拉伯数字。主要包括：
1.医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照 医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情 况。
2.医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将 患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于 统计“双向转诊”开展情况。如果接收患 者2/10/2的021 医疗机构住明院病确案首，页需填写要说明填经 写转21 入医疗机
住院病案首页填写说明经 2
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住院病案首页填写说明经 3
必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写 “-”。
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住院病案首页填写说明经 4
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住院病案首页填写说明经 5
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住院病案首页填写说明经 6
住院病案首页主要内容
1.患者基本信息； 2.住院过程信息；
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住院病案首页填写说明经 24
• 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间 • 病理诊断
• 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断， 包括术中冰冻的病理结果。
• 病理号：填写病理标本编号。
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住院病案首页填写说明经 25
手术及操作名称
• 指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性 操作，如介入操作）名称；
• 为加强住院病案首页质量管理与控制，提 高住院病案首页填写质量，国家卫计委于 2016年6月27日在《住院病案首页部分项目 填写说明》的基础上，组织制定了《住院 病案首页数据填写质量规范（暂行）》
• 住院病案首页数据填写质量规范（暂行） (1).pdf
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住院病案首页填写说明经 1
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住院情况
• 病例分型 • A一般：病种单纯，诊断明确，病情稳定，
不需要紧急处理的一般住院病人。 • B急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，
但生命体征尚稳定，不属于疑难危重病例 • C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大
，有较严重并发症，预后较差的疑难病例 。 • D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或 有2/10/2重021 要脏器功住能院病衰案首竭页，填写需说明紧经 急处20 理的疑难
床未确定或入院时该诊断为可疑诊断。如 肿瘤等。
• 3.情况不明确：对应本出院诊断在入院时情 况不明确。如乙型肝炎窗口期、社区获得 性2/10/2肺021 炎潜伏期住。院病入案首院页时填写未说明能经 考虑16 此诊断或
• 4.无。在住院期间新发生的，入院时明确无 对应本出院诊断的诊断条目。
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住院病案首页填写说明经 12
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住院病案首页填写说明经 13
填写规范
• 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间 ；
• 出院 时间是指患者治疗结束或终止治疗离 开病房的时间，其中死亡
• 患者是指其死亡时间；记录时间应当精确 到分钟。
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住院病案首页填写说明经 14
现住址不详
• 表格中第一行应当填写本次住院的主要手 术和操作名称。
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住院病案首页填写说明经 26
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ类切口 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
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住院病案首页填写说明经 23
是否有出院31天内再住院计划
指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需 要的再住院安排。如果有再住院计划，则需 要填写目的，如：某些明确分期的手术。
• 现住址：指患者来院前近期的常住地址， 方便对患者随访及统计患者来源等信息。 （详细到门牌号码）
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住院病案首页填写说明经 15
西医诊断
• 将出院诊断与入院病情比较，按照出院诊 断在患者入院时是否已具有，分为：1.有2. 临床未确定3.情况不明确4.无。
• 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确 • 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临
• 3.住院病案首页应当使用规范的疾病诊断 和手术操作名称。
• 4.疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术 和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
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住院病案首页填写说明经 9
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Fra Baidu bibliotek
住院病案首页填写说明经 10
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住院病案首页填写说明经 11
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3.诊疗信息； 4.费用信息。
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住院病案首页填写说明经 7
• 病案首页填写的基本要求
• 1.住院病案首页填写应当客观、真实、及 时、规范，项目填写完整，准确反映住院 期间诊疗信息。
• 2.住院病案首页中常用的标量、称量应当 使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
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住院病案首页填写说明经 8