第七章 静麻全麻

2.
3.
复合麻醉：米达唑仑
2014-6-20 29
适应证
小儿麻醉 先天性心脏病手术的麻醉
支气管哮喘病人
短小、体表手术，诊断性检查
2014-6-20
30
禁忌症
严重的 高血压、脑血管意外史 颅内压增高 眼内压增高、眼球开放性损伤 甲亢、嗜鉻细胞瘤 心功能代偿不全、心肌病等 咽喉口腔手术 癫痫和精神分裂症病人
2014-6-20 31
Complications
循环系统 CPI增高 呼吸抑制 精神神经症状 暂时失明 分泌物增多
2014-6-20
32
抗炎作用 （新用途）
NMDA受体非竞争性拮抗剂 强效镇痛镇静（右旋>消旋>左旋） 剂量依赖性抑制前炎性细胞因子
（TNFα、IL-6、IL-8）
抑制活化的PMN
精神运动性反应：噩梦、幻觉、谵妄、恐怖感， 一般不用与成人，米达唑仑
HR↑、BP↑、CI↑、SVR↑ 松弛支气管平滑肌，拮抗组胺、乙酰胆碱、5-羟 色胺，用于哮喘病人
2014-6-20 28
麻醉方法
单纯氯胺酮麻醉
1.
肌肉注射：4-6mg/kg，2-5min起效，维 持30min 静脉注射：1-2mg/kg，维持10-15min， 追加剂量为1/2 静脉滴注：易蓄积，少用
为控制、迅速调整预期血药浓度，达到预期
治疗目的，最大限度减少药物不良反应。
间断静推：依靠清除而不是分布
连续静滴：恒速静滴，变速静滴
2014-6-20
10
快速推注：麻醉深度不稳定、血流动力学难 控制、苏醒较慢、用药浪费 快速静脉恒速继CACI输注：不允许快速静 推，半衰期长，远小于，可大大缩短到达
2014-6-20
15
药理作用特点
脂溶性白色乳剂，起效快，作用时间短 镇痛作用 降低脑血流、脑代谢率、降低颅内压，不影响
自身调节
剂量依赖性循环、呼吸抑制（溶媒） 注射痛：28-90%，大静脉、局麻药、5%GS或
脂肪乳、阿片类药、低温（4℃）、稀释法
癫痫样抽动
2014-6-20 16
0.2mg/kg，药物联合
0.125mg/kg/h，延长镇痛
辅助麻醉： 0.05mg/kg
阻滞麻醉效果欠佳时慎用 烦躁 心脏手术： 0.5-10μg/kg/min
2014-6-20 25
氯胺酮 Ketamine
2014-6-20
26
2014-6-20
27
药理作用特点
唯一具有较强镇痛作用的静脉全麻药物 睁眼凝视、眼球震颤、眼压高、肌张力高
循环影响轻微：不抑制心肌收缩力，可降低心 肌耗氧量，多用于心脏外科 无明显组胺释放及扩血管作用 遗忘作用及抗应激作用 胸、腹壁肌僵：在注药过快时
2014-6-20
46
胸、腹壁肌僵
诱因：注药速度过快、 剂量过大、老年
人合并N2O较多见
表现：意识消失后立即出现胸腹肌僵直
为主伴全身肌僵直
稳态浓度的时间。
问题：个体差异、两药协同是否效应部位所
需浓度下降、耐药性
2014-6-20
11
双重速率滴注：变速滴注 持续静脉：40年代，担心蓄积和苏醒较慢，不 能广为接受，70年代短效、强效药和新技术设 备应用，受广泛关注。
优点：血药浓度出现较低较少的峰值，血流动
力学平稳，较少出现低于有效水平的药物浓度， “长效”似短效效应，减少用药量，对辅助药 或血管活性药需求减少，术后呼吸支持减少
2014-6-20 23
半衰期
t1/2 t1/2CS 3h 8h 稳态
异丙酚
280 -10 -15 -35 -50
硫喷妥钠
346 -75 -100 -175 -200
咪唑安定
173 -30 -50 -75 -80
2014-6-20
24
临床应用及麻醉方法
麻醉前用药：0.08-0.1mg/kg
麻醉诱导与维持：
2014-6-20
6
药物作用恢复
消除半衰期（ t1/2 ）：药物在体内被代谢或消除 一半所需要的时间。 局限：药物再分布、反复持续给药 持续-敏感半衰期（Context-sensitive halftime， t1/2CS）：即时，持续恒速给药一段时间停药后血 药浓度下降50%时间。不恒定、随滴定时间延长 逐渐延长，但较t1/2 短。
55
2014-6-20
3
Classification
药物分类 临床应用分类：诱导、维持 给药方法分类：单次给药、分次注 入、连续给药
2014-6-20
4
静脉给药的理论基础
2014-6-20
5
药物作用模型
血浆隔室：5t1/2 ，反映血浆药物浓度 Css(时间、高低-输注速率) 药物效应隔室：生物相，发挥作用部 位
临床应用
非住院手术病人
短时手术
椎管内麻醉的辅助用药
ICU病人镇静
心脏手术麻醉：降低应激和机体代谢率 颅脑手术麻醉 小儿麻醉 无痛流产
2014-6-20 17
麻醉方法
麻醉诱导：1.5-2.5mg/kg，镇静、镇痛及肌 松药复合诱导 麻醉维持：2-4mg/kg/h 辅助麻醉：负荷剂量0.2-0.7mg/kg，维持 0.5mg/kg，记忆缺失2 mg/kg
50
经皮(多瑞吉) 剂量25，50，75，100 µ g/h 起效慢，达峰作用14 h，持续48~72h
恶心呕吐10~40%，瘙痒4~39%、尿潴留
3~27%，皮肤红斑3~20%、便秘10~15%
黏膜和肺
硬膜外
2014-6-20 51
瑞芬太尼
1.5min、8.8-40min、3-5min 0.2-1.0μg/kg/min 硬膜外禁忌：甘氨酸 麻醉诱导、维持、术后镇痛
2014-6-20 44
理想要求
起效快，血－脑平衡时间＝1分钟 超短效，生物半衰期,时量相关半衰期 可控性强，特别适于连续静脉滴注
停药后作用迅速消失，镇痛作用也消失
2014-6-20
45
芬太尼
阿片类镇痛药，强效镇痛，100-180M
呼吸抑制：频率减慢，延迟性呼吸抑制，3-4h
麻醉维持：一般病人与心脏病人不同
辅助麻醉：Innovva
术后镇痛
2014-6-20
49
术后镇痛
静脉
A. 1~2 µ g/kg负荷量,1~2.5 µ g/kg/h维持
B. PCA：冲击量20~50 g/h、锁定时间
0~10min（一般5~6min）、每小时量
48~83 g
2014-6-20
2014-6-20 18
注意事项
注射部位疼痛 过敏反应
呼吸循环抑制 其他
2014-6-20 19
2014-6-20
20
2014-6-20
21
咪唑安定 Midazolam
2014-6-20
22
药理作用特点
苯二氮卓类，水溶性，药效是安定的 1.5-2D，时效1/10D,有特异性拮抗药， 氟吗西尼 降低CBF、CMRO2，ICP无影响 循环稳定：不抑制压力感受器代偿性 反射机制 呼吸抑制轻微：VT降低、Rf增加 顺性遗忘作用
2014-6-20
7
联合用药
低浓度效应：少量镇痛镇静催眠药明显减
少吸入MAC或静脉CP50 。
封顶效应：阿片药物血药浓度达一定程度 （F3-4mg/l）或大于该浓度时，再增大阿 片药以减少镇静药或吸入药用量的程度大
为减少，相反副作用增加。
2014-6-20
8
静脉给药方法
2014-6-20
9
个体化给药是药物治疗发展的必由之路，
2014-6-20
12
负荷剂量加恒速静滴：传统方案 改变溶液浓度：计算机辅助 靶控输注（Target controlled infusion, TCI）： 通过置入输液泵中的微电脑自动调节输注药 物速度以维持病人的预定靶浓度。
2014-6-20
14
丙泊酚 Propofol
原因不明：- GABA 神经元兴奋 -脑干多巴胺浓度改变
2014-6-20
47
适应症
麻醉诱导及维持中镇痛 心内直视手术：大剂量芬太尼麻醉
禁忌症 支气管哮喘、肺气肿、肺炎 严重肝功能不全 长期应用单胺氧化酶抑制剂者
2014-6-20 48
麻醉方法
麻醉前给药
麻醉诱导：镇静、镇痛及肌松药复合诱导
第七章
Intravenous Anesthesia
2014-6-20
1
概
Intravenous Anesthesia
述
是指将静脉全麻药 注入静脉，通过血 液循环作用于中枢 神经系统而产生全 身麻醉作用的麻醉 方法。
2014-6-20 2
Characters
优点： 起效快，效能强 病人依从性好 麻醉实施相对简单 药物种类齐全 无污染和爆炸危险 麻醉效应可以逆转 缺点： 可控性差，依赖肝肾 功能及内环境 复合给药，药物相互 作用 对循环呼吸的抑制
2014-6-20 33
Mechanism
调节巨噬细胞功能，减少TNF-α释放
抑制白细胞的粘附作用以及中性粒细胞向血管
内皮集聚等炎症反应 提高细胞内cAMP水平 抑制细胞内钙离子浓度的升高：剂量依赖性， 内质网、突触后膜受体 清除氧自由基：酚结构 NMDA受体作用：争议
2014-6-20 34
Clinical application
2014-6-20
52
超短效的平衡麻醉
无应激 艾司络尔，硝普钠
镇静
肌松 无痛
2014-6-20
地氟醚，丙泊酚
美维松 雷米芬太尼
53
思考题
1. 异丙酚与咪唑安定优缺点比较？ 2. 氯胺酮除完善的镇静镇痛作用外尚有
何新的发现，其作用机制及应用前景？
2014-6-20
54
CLASS OVER
2014-6-20
脓毒血症、感染性休克等危重病人
围术期存在缺血再灌注损伤危险的患者
2014-6-20
35
2014-6-20
36
2014-6-20
37
2014-6-20
38
2014-6-20
39
依托咪酯 Etomidate
2014-6-20
40
Characters
对循环功能影响最小 最适合心功能不全病人
主要用于全麻诱导，0.1-0.4mg/kg
抑制肾上腺皮质功能
术后恶心呕吐重，30%-40%
注射部位疼痛
2014-6-20 41
硫喷妥钠 Thiopental
羟丁酸钠 Sodium oxybate
2014-6-20
42
镇痛药
2014-6-20
43
芬太尼家族成员
度冷丁 芬太尼 阿芬太尼 1939 1959 1979
苏芬太尼
1980
雷米芬太尼 1996