全科医疗健康档案
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全科医疗中信息管理
• 信息的概念 • • Wiener（1948年）认为： • • 信息是我们在适应外部世界、控
制外不世界的过程中同外部世界 交换的内容的名称。
全科医疗中信息管理
• 信息管理
为某部门或机构收集、整理、储存并提 供信息服务的工作。
全科医疗中信息的主要内容： 医学科技信息 医疗业务信息：健康档案、临床检验
POMR
－ 1968年由Weed首先提出的，
–优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点突出、便于统 计和同行间交流。
–在美国首先引起关注和推崇。在美国的家庭医疗中首先规定 采用POMR方式记录，大多数家庭医学住院医师培训项目中 都采用该法。它不仅用于个人健康档案中，也用于家庭健康 档案中。
全科医疗健康档案
二、全科医疗健康档案的记录方式
1、 POMR的内容一般包括： – 病人的基础资料 – 问题目录 – 问题描述（SOAP形式） – 病程流程表等。
二、全科医疗健康档案中的POMR
2、问题目录
1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3) 长期用药清单
一般放在健康档案的开始部分，是 健康问题的索引；健康问题按诊断日期 的顺序编号排序。
两个主体框架： 1、以问题为导向的健康问题记录
2、以预防为导向的记录 （Prevention-oriented Health Records）
三、全科医疗个人健康档案 （Personal Health Records
个人健康档案的内容：
（一）个人健康状况记录（问题导向）
a.个人基本资料
E.化验检查记录
全科医疗健康档案
• 一、全科医疗健康档案基本内容
个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案
全科医疗健康档案
二、全科医疗健康档案的记录方式：
–广泛采用以问题为导向的记录方式
（problem-oriented medical record, POMR）。
全科医疗健康档案
二、全科医疗健康档案的记录方式
–记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防 医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医学模式； 促进门诊服务中的教学与科研；
–适合于计算机化的健康资料记录和资料的分析及管 理。
二、全科医疗健康档案中的POMR)
4、病程流程表（pathway）
三、全科医疗个人健康档案 （Personal Health Records）
全科医疗诊所信息
全科医学的基本原则
1. 基层医疗服务 2. 个人为中心的照顾 3. 家庭为单位的照顾 4. 社区为基础的照顾 5. 预防为导向的照顾 6. 以生物-心理-社会新的医学模式为理论基础和诊疗程
序 7. 综合性的照顾 8. 持续性的照顾 9. 可及性服务 10. 协调性照顾 11. 团队合作
心、预防为导向，以及生物－心理－社会医学模 式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内 容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和 治疗方式）、对病人的教育等。
二、全科医疗健康档案中的POMR) ：
4、POMR记录方式的优点
–格式简洁明了、重点突出、便于资料分类和统计；
–利于同行和国际间Biblioteka Baidu交流；
–此记录模式能够清晰地展示全科医生的临床思维、 对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价。
二、全科医疗健康档案中的POMR)
3、问题描述－ SOAP的形式
• S：代表病人主观资料（Subjective data）： 主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提
供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、疾病 史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的 描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。
二、全科医疗健康档案中的POMR) 3、问题描述－ SOAP的形式
及预后等。
• 评价”不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内 容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题， 未明确原因的症状和/或主诉
• 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命 名。
二、全科医疗健康档案中的POMR)
3、问题描述－ SOAP的形式
P:代表对问题的处理计划（Plan）： • 处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中
二、全科医疗健康档案中的POMR
2、问题目录
目录中的所有问题最好是已经确定、实际 存在的（actual problems and observe facts）， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放 在问题目录中。
几个问题合在一起而能得到一个明确的诊 断时，也必须修改问题目录中原有的记录（如： 诊断“甲状腺机能亢进” ，就取代了前一段时 间关于“体重减轻”及“心动过速”的记录）。
• 0：代表客观资料(Objective data)： 观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种
真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、 实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观 察到的病人的态度、行为等。
二、全科医疗健康档案中的POMR)
3、问题描述－ SOAP的形式
A：代表对健康问题的评估（Assessment）： • 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度
二、全科医疗健康档案中的POMR
主要问题目录（master problem list）
• 指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个 人健康的异常情况。
• 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手 术、社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、 异常的体征或化验检查结果、难以解释的症状或 反常态度、危险因素，或虽常见但医师认为是较 为重要的问题等
二、全科医疗健康档案中的POMR)
长期用药清单 (The List of Long term Medications
• 如病人长期使用激素替代治疗，应把药物的名称、 用量、起止时间等记录下来，以利于提醒医生进 行药物副作用的随访和监测。
• 药物明细表被列为全科医疗以问题为导向的病历 记录中的一部分
二、全科医疗健康档案中的POMR
暂时性（或自限性）问题目录
（The Temporary or Self-limited Problem List）
• 是1970年由Bjorn 在Weed提出以问题为导向记 录的基础上提出来的。
• 一般指急性或短期问题。
• 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发现 可能的重要线索
• 信息的概念 • • Wiener（1948年）认为： • • 信息是我们在适应外部世界、控
制外不世界的过程中同外部世界 交换的内容的名称。
全科医疗中信息管理
• 信息管理
为某部门或机构收集、整理、储存并提 供信息服务的工作。
全科医疗中信息的主要内容： 医学科技信息 医疗业务信息：健康档案、临床检验
POMR
－ 1968年由Weed首先提出的，
–优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点突出、便于统 计和同行间交流。
–在美国首先引起关注和推崇。在美国的家庭医疗中首先规定 采用POMR方式记录，大多数家庭医学住院医师培训项目中 都采用该法。它不仅用于个人健康档案中，也用于家庭健康 档案中。
全科医疗健康档案
二、全科医疗健康档案的记录方式
1、 POMR的内容一般包括： – 病人的基础资料 – 问题目录 – 问题描述（SOAP形式） – 病程流程表等。
二、全科医疗健康档案中的POMR
2、问题目录
1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3) 长期用药清单
一般放在健康档案的开始部分，是 健康问题的索引；健康问题按诊断日期 的顺序编号排序。
两个主体框架： 1、以问题为导向的健康问题记录
2、以预防为导向的记录 （Prevention-oriented Health Records）
三、全科医疗个人健康档案 （Personal Health Records
个人健康档案的内容：
（一）个人健康状况记录（问题导向）
a.个人基本资料
E.化验检查记录
全科医疗健康档案
• 一、全科医疗健康档案基本内容
个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案
全科医疗健康档案
二、全科医疗健康档案的记录方式：
–广泛采用以问题为导向的记录方式
（problem-oriented medical record, POMR）。
全科医疗健康档案
二、全科医疗健康档案的记录方式
–记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防 医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医学模式； 促进门诊服务中的教学与科研；
–适合于计算机化的健康资料记录和资料的分析及管 理。
二、全科医疗健康档案中的POMR)
4、病程流程表（pathway）
三、全科医疗个人健康档案 （Personal Health Records）
全科医疗诊所信息
全科医学的基本原则
1. 基层医疗服务 2. 个人为中心的照顾 3. 家庭为单位的照顾 4. 社区为基础的照顾 5. 预防为导向的照顾 6. 以生物-心理-社会新的医学模式为理论基础和诊疗程
序 7. 综合性的照顾 8. 持续性的照顾 9. 可及性服务 10. 协调性照顾 11. 团队合作
心、预防为导向，以及生物－心理－社会医学模 式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内 容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和 治疗方式）、对病人的教育等。
二、全科医疗健康档案中的POMR) ：
4、POMR记录方式的优点
–格式简洁明了、重点突出、便于资料分类和统计；
–利于同行和国际间Biblioteka Baidu交流；
–此记录模式能够清晰地展示全科医生的临床思维、 对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价。
二、全科医疗健康档案中的POMR)
3、问题描述－ SOAP的形式
• S：代表病人主观资料（Subjective data）： 主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提
供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、疾病 史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的 描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。
二、全科医疗健康档案中的POMR) 3、问题描述－ SOAP的形式
及预后等。
• 评价”不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内 容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题， 未明确原因的症状和/或主诉
• 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命 名。
二、全科医疗健康档案中的POMR)
3、问题描述－ SOAP的形式
P:代表对问题的处理计划（Plan）： • 处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中
二、全科医疗健康档案中的POMR
2、问题目录
目录中的所有问题最好是已经确定、实际 存在的（actual problems and observe facts）， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放 在问题目录中。
几个问题合在一起而能得到一个明确的诊 断时，也必须修改问题目录中原有的记录（如： 诊断“甲状腺机能亢进” ，就取代了前一段时 间关于“体重减轻”及“心动过速”的记录）。
• 0：代表客观资料(Objective data)： 观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种
真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、 实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观 察到的病人的态度、行为等。
二、全科医疗健康档案中的POMR)
3、问题描述－ SOAP的形式
A：代表对健康问题的评估（Assessment）： • 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度
二、全科医疗健康档案中的POMR
主要问题目录（master problem list）
• 指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个 人健康的异常情况。
• 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手 术、社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、 异常的体征或化验检查结果、难以解释的症状或 反常态度、危险因素，或虽常见但医师认为是较 为重要的问题等
二、全科医疗健康档案中的POMR)
长期用药清单 (The List of Long term Medications
• 如病人长期使用激素替代治疗，应把药物的名称、 用量、起止时间等记录下来，以利于提醒医生进 行药物副作用的随访和监测。
• 药物明细表被列为全科医疗以问题为导向的病历 记录中的一部分
二、全科医疗健康档案中的POMR
暂时性（或自限性）问题目录
（The Temporary or Self-limited Problem List）
• 是1970年由Bjorn 在Weed提出以问题为导向记 录的基础上提出来的。
• 一般指急性或短期问题。
• 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发现 可能的重要线索