全科医疗健康档案及其书写规范

（2）问题目录
主要问题目录 一般指影响了过去、现在，还在
影响将来的个人健康的异常情况
主要问题
暂时性问题目录 一般记录急性或短期问题
长期药物清单 清单中的药是指，针对慢性病
需要在一定阶段内或长期使用 的药物
暂时性 问题
长期用药
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主要问题目录
序号 诊断日期 问题名称 ICPC编码 日期 问题进展情况 ICPC编码
生物学基 础资料
生物学基础资料：如血压、 心率、身高、体重等。
个人史、既往史、家族史
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问题目录分型
（2）问题目录
所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将 来还要影响病人健康的异常情况。
主要问题目录
暂时性或自限 性问题目录
长期药物清单
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问题目录概念
药物过敏史等
2.问题目录
主要问题目录，暂时性问题目录，长期药物清单
接诊记录 3.SOAP实现问题描述及问题进展记录 “SOPA”形式描述
4.特殊疾患流程/随访记录表
5.化验及辅助检查
个人健康 档案
6.转诊会诊记录 7.预防为导向的记录
周期性健康检查 预防接种 儿童生长与发育评价 病人教育 危险因素筛查及评价
莲湖区青年路社区卫生服务中心 郭颖华 2014.12
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目录
《国家基本公 共卫生服务规 范》(2013年)
建立全科医疗健康档案的目的和意义
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全科医疗健康档案的概念和内容
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全科医疗健康档案的书写规范及服务要求
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全科医疗健康档案的使用和管理
建立全科医疗健康档案中存在的问题
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4、我们对社区卫生服务的期待
社区 卫生服务 政策落实
群众满意
社区 卫生服务 内涵建设
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建立全科医疗健康档案 是开展社区卫生工作的“基石”！
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一、建立健康档案的目的和意义
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B1u.s建in立es健s F康ie档ld案s 的: S目I D的evelopment & Solutions
2
是继续医学教育的重要资源
3
全科医疗的健康档案的内容是连续而全面的
是基层全科医疗服务的法律文件，
4
为预防医学的事实提供资料
5
是评价全科医学服务质量和技术的工具
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了解个人、家庭和社区的卫生资源
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二、全科医疗健康档案的概念
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1、全科医疗健康档案的概念
满足“六位一体” 卫生服务的需求
记录健康信息 的系统化文件
生物医 学模式
第一次卫 生革命
第二次卫 生革命
慢性非传染 性疾病为 主
20ຫໍສະໝຸດ Baidu纪 70年代
生物-心理 -社会医学 模式
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2.疾病特点与社区卫生服务模式
疾病特点转变
短期、急性 病因明确
长期、慢性 病因复杂
服务模式
医疗服务
医院 服务地点
社区卫生服务
社区和家庭 中新口腔
3.社区卫生服务的内容
社区服务
收集、记录 健康信息的 重要工具
提供经济、有效、 综合、连续基层 卫生服务的保证
开展保健工作 的基础和保证
是记录有关城乡居民健康信息的系统化文件
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2、全科医疗健康档案管理的内容
个人基 本情况
基本健 康信息
健康体检
个人基 本信息
医疗卫生 服务记录
接诊记录
转诊、会诊 记录等
重点人群 健康管理 记录
1.疾病谱与医学模式的改变
针对寄生虫和传染病
生物医学模式 控制传染病
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1.疾病谱与医学模式的改变
生活方式引起的疾病
生物-心理-社会医学模式 健康教育
美国保健福利部在1979年发布了关于促进健康和预防疾病的报告——《健康的人民》 中新口腔
1.疾病谱与医学模式的改变
急性传染 病为主
19世纪 后半叶
长期用药明细表（清单） 序号 开始用药日期 药物名称 剂量 停止/变更日期 备注 1 2013.9.3 优降糖 2.5mg tid
*药物“序号”应与“主要问题目录”中问题的序号相对应（例如，若“高 血压”在主要问题目录中编号为“3”，则所有用于抗高血压的药物序号都 为3） 中新口腔
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3、全科医疗健康档案的记录方式
全科健康档案的类型
家庭健康档案
包括个人的基本 情况等七项内容。
健康 档案
个人健康档案
社区健康档案
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全科医疗健康档案的类型
个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案
一个人从出生到死亡的整个过程中， 其健康状况的发展变化情况以及所接 受的各项卫生服务记录的总和
是医师在社区开展疾 病防治和健康管理的 重要基础。
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5.个人健康档案内容分类
封面、病人的基础资料、健康问 题目录、病程流程表、问题描述 及进展记录、转会诊记录等
以问题为导向记录
以预防为导向记录
预防接种、围生期保健、儿童 保健、青少年保健
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5.个人健康档案内容
1.个人的基本情况
人口学资料：身高、体重、血压等。 健康行为资料：吸烟、饮酒、锻炼等。 临床基本资料 既往史、家族史、生物学基础资料、临床预防资料
以家庭为单位，记录其家庭成员在医 疗活动中产生的有关健康、疾病、预 防保健等情况的资料总和
以社区为范围，通过入户调查、现场调查等 方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、 环境特征及资源利用状况的信息，并在系统 分析的基础上做出的社区卫生诊断
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4.个人健康档案的概念
重要基础
医师在其对病人健康问 题进行干预与管理及监 测等医疗实践活动中所 形成文字、符号、图标、 影像等资料总和
1 2013.9.3 非胰岛素依赖 T90 2014.2.3 糖尿病视网膜病 F83
型糖尿病
变
2 2013.6.4 丧偶 Z15
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暂时性问题目录 序号 问题名称 发生日期 就诊日期 处理及结果 ICPC编码 1 普通感冒 2014.4.6 2014.4.8 休息、多饮水、痊愈 R74
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1、满足城乡居民卫生服务 需求，提高自我保健能力。
6.评价服务质量
6
城市
5.满足健康决策 需求
5
1
2
健康档案
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4、提供科研 教学资源
2、开展循证个体医疗服务 实施医疗、预防、保健 等医学措施。
乡镇
3、实现循证 群体健康管理
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2、建템立플턴健그康로档스案2호的意义
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为全科医生提供全面资料，是了解病人和家庭及作出临床 决策的重要依据
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（一）以问题为导向的个人健康问题记录的特点
POMR方式所收集的 病人健康资料具有简 明、条理清楚、重点 突出、便于统计和同 行交流等特点。
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• 档案内容： 1.封面:
（1）个人基本情况
人口学 资料
如姓名、年龄、性别、民族、 文化程度、职业等。
2.个人基本资料
健康行 为资料
如饮食习惯、吸烟、酗酒、 运动、就医行为等。