全科医疗健康档案及其书写规范
健康档案及soap
理能力自我评估 3
中度依赖（9～18 分)
4 不能自理（≥19 分）
*
老年人 1 粗筛阴性
认知功能* 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
老年人 1 粗筛阴性
情感状态* 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
Kg/m2 □ □
□ □
26
锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼
防护措施 1 无 2 有
化学物质
防护措施 1 无 2 有
其他
防护措施 1 无 2 有
□/□/□/□ □ □ □ □ □
27
口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹
口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿
3 龋齿
4 义齿(假牙)
脏
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生
器
视 力 左眼
右眼
（矫正视力：左眼
• "采集难、动态难、共享难"仍是社区卫生服务中 心推广健康档案的三道坎。
二、健康档案管理服务
——服务对象
辖区内常住居民， 包括居住半年以上的户 籍及非户籍居民
9
服务对象
主要分为两大类 ——社区卫生服务机构就诊（或参加周期性健康 体检、寻求健康咨询、指导等）的常住居民。 ——重点管理人群，以0～36个月儿童、孕产妇 、老年人、慢性病患者等人群为重点 。
• 是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计 划，进行卫生服务效果、效益评价的依据
一、居民健康档案的概述
——建档的目的
• 为居民提供便捷、有效和连续性卫生服务，提高 工作效率和资源利用效率
• 满足居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育 、生育指导等“六位一体”的卫生服务需求
全科医疗健康档案
点 ，成 为 基 层 全 科 医 疗 服 务 领 域 内 重要 的 医疗 法律 文 书。
２ ２ 全 科 医疗 健 康 档 案 的 Ｐ ． ０ＭＲ 记 录 方 式 全 科 医 疗 健康 档 案 在 记 录 上 广 泛 采 用 以 问题 为 导
外 全 科 医疗 服 务 中 没 有 被 统 一 要 求 。
克 服 传 统 的 门诊 病 历 在 这 方 面 的缺 陷 。 １ ４ 完 整 而 系 统 的 健 康 档 案 记 录是 医生 本 身 进 行 继 ． 续 教 育 的重 要 资 源 之 一 。 按 照 规 范 进 行 全 科 医 疗 活 动 和 病 人 健康 问题 的 记 录 ，有 利 于对 社 区卫 生 服 务人 员 的业 务 培训 和 全 科 医 学模 式 的迅 速 普 及 。 １５ 全 科 医疗 档 案 记 录 的 内 容 和 形 式 克 服 了 以往 门 ．
２ １ 全 科 医 疗 健 康 档 案 的基 本 内 容 ．
全 科 医学 的专 业 特 点 及全 科 医疗 以人 为 本 、以 家 庭 为 单 位 、以社 区 为基 础 的 服 务 模 式 ，决 定 了全 科 医
１ ２ 全 科 医疗 健康 档 案 记 录 的形 式 和 内 容 与 以 往 病 ．
维普资讯
２４ ０
成都 医药 ２ ０ 年 第 ２ 卷第 ４ ０２ ８ 期
‘
刊授 医学 继 续 教 育 ・
［ 文章 编号 ］１７ — ０ １（０ ２ ４ ２ ０— ２ ６ １ ６ ５ ２ ０ ）０ —０ ４ ０
全 科 医 疗 健 康 档 案
彭 阳
可 缺 少 的 日常 工 具 。 由 于全 科 医疗 的服 务 模 式 与 以疾 病 为 中 心 的 专 科 医疗 服 务 模 式 不 同 ，因 此 全 科 医疗 健
全科医疗健康档案的形式和内容
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
康的异常情况。 慢性、长期的特点
• 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、 社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体 征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险 因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
(2)暂时性（或自限性）问题目录
（The Temporary or Self-limited Problem List）
• 评估是问题描述中的最重要的一部分。 • 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程
度及预后等。 • 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内
容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问 题，未明确原因的症状和/或主诉 • 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来 命名。——基层医疗国际：代表客观资料(Objective data)： 观察者（一般指医生）用各种方法获得
的各种真实的资料。包括体检发现、生理学 方面的资料、实验室检查结果、心理行为测 量结果，以及医生观察到的病人的态度、行 为等。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
A：代表对健康问题的评估（Assessment）
第六、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能 够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问 题和卫生资源。
体现以人为本、以健康为中心，进行全方位、全过程 管理的特点，是基层医疗整体水平提高的标志之一。
全科医疗健康档案及其书写规范
面临的挑战
患者信息收集不全
医疗记录书写不规范
电子健康档案的安全性和隐私保护问题
医疗团队之间的协作和沟通问题
未来发展趋势
电子化：全科医疗健康档案将逐渐实现电子化，提高管理和使用效率
智能化：借助人工智能等技术，实现档案的智能化管理和分析，提高医疗质量和效率
个性化：根据患者的个性化需求，提供更加精准的健康管理和医疗服务
个人基本信息
家庭住址、联系电话
其他个人相关情况（如过敏史、遗传病史等）
姓名、性别、年龄、出生日期
职业、工作单位
健康史
患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业等
家族史：家族成员的健康状况、遗传疾病等
生活习惯：饮食、运动、睡眠、吸烟、饮酒等
既往病史：患者过去患病、住院、手术等情况
过敏史：患者对药物、食物、环境等的过敏情况
档案的查阅与更新：医生、患者和其他医疗机构可以随时查阅和更新全科医疗健康档案，确保信息的准确性和及时性
档案的安全与保密：全科医疗健康档案采用严格的加密和安全措施，确保患者信息不被泄露和滥用
档案的培训与教育：全科医生和其他医疗机构工作人员需要接受全科医疗健康档案的培训和教育，提高档案的书写和管理水平
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健康指导：根据患者的健康状况和疾病风险，提供相应的健康指导，包括饮食、运动、药物等方面的建议。
随访与监测：对患者进行定期随访和监测，及时发现并处理可能出现的问题，确保患者的健康状况得到有效管理。
健康计划与目标
健康计划：根据个人健康状况和需求，制定相应的健康计划，包括饮食、运动、药物等方面的建议
健康目标：根据个人健康状况和需求，设定相应的健康目标，包括减重、增肌、改善睡眠等方面的目标
第十章全科医疗健康档案
第十章全科医疗健康档案第十章全科医疗健康档案全科医疗健康档案是指对个体全面健康状况进行记录、分析和管理的档案系统。
它包含了个人的疾病史、手术史、家族病史、药物过敏史等健康信息，旨在为医务人员提供全面了解患者健康状况的便利，为健康数据分析和科学研究提供依据。
全科医疗健康档案是现代医疗系统中的重要组成部分，对个人健康管理和医疗资源优化分配起着重要作用。
一、全科医疗健康档案的重要性全科医疗健康档案的建立和完善对于医务人员在治疗过程中的决策和干预提供了依据和指导。
通过全面了解患者的健康状况和疾病史，医务人员可以制定个性化的治疗方案，减少误诊和漏诊的可能性，提高治疗的准确性和效果。
此外，全科医疗健康档案还有助于优化医疗资源的分配。
通过对大量的健康数据进行分析，可以发现患者群体中的共同疾病特征和流行趋势，及时采取相应的措施进行防控和治疗，提高资源利用效率，减轻医疗系统的负担。
二、全科医疗健康档案的内容全科医疗健康档案的内容主要包括个人基本信息、疾病史、家族病史、过敏史、用药史、手术史等。
个人基本信息包括姓名、性别、年龄、身高、体重等基本身体特征，以及联系方式、紧急联系人等联系方式，这些信息有助于医务人员快速了解患者的基本情况。
疾病史记录了患者曾经患过的疾病，包括传染病、慢性病、手术史等。
通过对疾病史的记录和分析，可以了解患者的疾病经历和治疗效果，为后续的治疗提供依据。
家族病史记录了患者家庭成员的疾病情况，这对于了解患者遗传病风险具有重要意义。
家族病史中常见的疾病包括高血压、糖尿病、心脏病等，这些疾病在家族中的发病率较高，通过对家族病史的了解，可以预防和及早发现这些疾病。
过敏史记录了患者对某些药物或食物的过敏情况。
全科医疗健康档案中的过敏史信息对于日常的医疗干预和手术过程中的麻醉药物选择等具有重要意义，可以避免因过敏反应引起的不良反应。
用药史记录了患者过去使用的药物情况，包括药品名称、使用剂量和持续时间等。
这对于医务人员了解患者药物使用情况和药物副作用具有重要意义，可以避免药物相互作用和滥用引起的健康问题。
全科医学健康档案
K：循环
N：神经 R：呼吸系统
S：皮肤
T：内分泌、代谢
U：泌尿系统
X：女性生殖系统
W：怀孕、分娩
Y：男性生殖系统
Z：社会家庭问题
例：
左脚疼痛 L15
呕吐 D10
担心得胃癌 D26
担心得心脏病 K24
怀孕 W02
3、问题描述和问题进展记录
问题描述是POMR的核心部分， 将每个问题依序号顺序以
SOAP形式描述
二、内容
（一）社区基本资料
1、地理及环境情况
2、产业及经济现状
3、社区组织现状
4、社区文化环境
二、内容
（二）社区卫生服务资源
1、卫生服务机构 2、卫生人力资源
（三）社区卫生服务统计
人口学资料
（四）居民健康状况
患病资料
死亡资料
1、社区居民人口学资料
（1）人口数量 （2）人口性别、年龄构成 （3）人口金字塔
4、为教学、科研提供参考资料
5、作为法律纠纷的依据
是全科医生的基本工具、首要任务
（二）现有档案的种类及内容
1.住院病历：
(1)基本资料
(2)病史
(5)摘要
(6)初步诊断
(3)体检资料
(4)实验室检查
(7)医师签名
2.门诊病历：主诉、现病史、体 检及化验结果、初
步诊断、处理计划。
3、保健卡片
（1）妇女保健卡片
药物过敏： 血型：
建档号： 建档医生： 姓名： 性别： 职业： 民族： 生育史： 身高： 体重： 现住址：
建档日期： 建档护士：
出生日期： 来沪日期： 月经史： 费用类型： 电话：
籍贯： 婚姻状况：
身份证号：
健康档案书写制度
健康档案书写制度健康档案书写制度是指医疗机构或医务人员在为患者提供医疗服务过程中，对患者的健康状况、诊疗过程、检查结果等信息进行记录、整理和管理的一种规范性要求。
健康档案书写制度的目的是为了确保患者信息的准确性、完整性和可追溯性，为患者提供连续、全面、高质量的医疗服务。
一、基本原则1. 客观、真实：健康档案的记录应当客观、真实地反映患者的健康状况和诊疗过程，不得有虚假、误导性的内容。
2. 完整、准确：健康档案应当包含患者的所有相关信息，如基本信息、病史、检查报告等，且信息应当准确无误。
3. 及时更新：健康档案应当随着患者健康状况的变化和诊疗过程的进展及时更新，确保信息的时效性。
4. 保密：健康档案涉及患者的隐私，医务人员应当严格遵守保密原则，不得泄露患者的个人信息。
二、书写内容1. 基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 病史：包括患者的主诉、现病史、既往史、家族史等。
3. 体格检查：包括患者的一般情况、各系统检查等。
4. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等。
5. 诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出明确的诊断。
6. 治疗计划：根据诊断结果，制定合理的治疗方案。
7. 治疗过程：记录患者在治疗过程中的病情变化、治疗效果等。
8. 随访：对患者进行定期随访，了解患者的康复状况，调整治疗方案。
三、书写格式1. 使用统一的健康档案表格，按照表格要求填写相关内容。
2. 书写清晰、规范，避免涂改、删减。
3. 使用医学术语，避免使用口语化、非专业的表述。
4. 对于重要的检查结果和诊断意见，可以使用加粗、下划线等方式进行标注。
四、管理与保存1. 健康档案应当由专门的医务人员负责管理，确保档案的安全、完整。
2. 健康档案应当按照规定的时间进行保存，超过保存期限的档案应当进行销毁。
全科医疗健康档案
A （Assessment ) ：健康问题的评价 -- 包括诊断、鉴别、 问题的轻重程度、预后
P （Plan) ：处理计划 -- 诊断计划，治疗策略，指导计划 （包括对患者和家属的教育和各项保健指导）
（四）病情流程表
• 对某一健康问题进行跟踪的动态观察记录，多用于慢性患 者的病情记录。
1. 一定时期内的患者就诊原因分类、常见健康问题的种类及
构成、门诊量、门诊疾病种类及构成、转会诊病种及转至 单位和科室、转会诊率及转会诊的适宜程度分析等。 2. 家庭病床数、家庭访视人次、家访原因、家庭问题分类 及处理情况等。 3. 住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院的 时间等。
四、社区居民的健康状况
冠心病 1944 ～
1966
肺癌 1942-2002
2型糖尿病 1948 ～
1969
1967 ～
1996
1971 ～
2型糖尿病
1971 ～
1974 ～
1976 ～
2000 ～
第三章 核心家庭 扩展家庭 P51-52
三、家庭评估资料
一）适应症：
• 频繁的急性发病 • 遵医嘱性不良 • 药物滥用及酗酒 • 婚姻问题 • 恶性肿瘤 • 无法控制的慢性病 • 精神疾患 • 儿童行为问题 • 遗传病咨询
• 即传统的病历记录：
主诉、病史、无理检查、实验室及影像学 检查、诊断、处理，分别记录。
缺点： 内容繁琐、资料分散 （不能集中在某一个特定的问题上）
以问题为导向的健康问题记录
problem/patient-oriented medical record,POMR
• 基本内容：患者的基本资料、问题目录、问题描述、病程 流程表
健康档案书写管理制度
健康档案书写管理制度一、总则为规范健康档案书写管理工作，提高医疗服务质量，凸显医疗机构责任意识，提升医护人员行为规范，特制定本管理制度。
二、适用范围适用于医疗机构内所有医护人员。
三、健康档案书写流程1.患者来院就诊，医务人员根据患者的主诉、现病史、既往史等情况开展病史采集工作。
2.医生总结分析患者的病情，制定相应的诊疗方案，并记录在病历中。
3.护士负责将医生的诊疗方案进行执行，并记录患者的各项生命体征数据。
4.医生根据护士的记录情况，进一步分析病情，修改治疗方案，并记录在病历中。
5.医务人员在治疗过程中，随时记录患者的病情变化、治疗效果等情况，并不断完善病历。
6.医生在患者出院后，根据治疗情况对病历进行总结，做出医嘱，告知患者注意事项，并签名确认。
7.病历归档，存档备查。
四、健康档案书写要求1.病历内容应真实、准确、完整。
2.病历书写应规范、清晰、易读。
3.医护人员在书写病历时应注意语言简洁明了，言之有物。
4.医护人员在书写病历时应遵循医疗伦理和法规。
五、健康档案书写管理1.医疗机构设立健康档案书写管理部门，负责对医护人员的病历书写进行监督检查。
2.定期开展健康档案书写培训，提高医护人员的书写水平。
3.建立健康档案书写质控机制，对病历进行定期抽查，及时发现问题并进行整改。
4.对违反规定的医护人员进行处理，包括警告、处罚等措施。
5.对病历管理不善造成的医疗事故，医疗机构将承担相应责任。
六、附则1.本管理制度自颁布之日起生效。
2.本管理制度的最终解释权归医疗机构所有。
以上就是健康档案书写管理制度的一些内容，希望医护人员能认真遵守相关规定，提高病历书写质量，为患者提供更好的医疗服务。
填写医疗记录规范化制度
填写医疗记录规范化制度一、目的与范围为保障医院医疗记录的质量和准确性，提高医疗服务质量，规范医务人员填写医疗记录，特订立本规范。
本规范适用于医院内全部临床科室、门诊及病房等医疗记录的填写工作。
二、定义和缩写解释1.医疗记录：指医务人员记录患者的病情、诊断、治疗过程和效果等与病患相关的信息。
2.医务人员：包含医生、护士和其他与患者治疗相关的医疗服务人员。
3.缩写解释：为避开歧义和误会，医务人员应使用统一商定的缩写，或按需解释缩写含义。
三、医疗记录的填写要求1.患者基本信息：每份医疗记录应包含患者姓名、性别、年龄、住院号或门诊号等基本信息，并在首次接诊时进行核实。
2.日期和时间：每次填写医疗记录时，应准确记录填写的日期和时间，并遵从24小时制。
3.项目内容：医疗记录应包含患者病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、用药和操作等内容，确保全面详实。
4.书写规范：医务人员应工整书写，使用不易模糊、易于辨认的汉字，不得使用难以辨认的字体或轻率潦草的书写。
5.记录时间次序：医疗记录应依照填写时间的先后次序进行排列，便于后续查询和追踪。
6.签名和认证：填写医疗记录的医务人员应在相应的栏位处签名，并写明签名的日期和时间，以确保责任到人。
四、医疗记录的注意事项1.完整性：医疗记录应准确完整地反映患者的病情和医疗处理过程，不得有遗漏和删除的情况。
2.特殊情况：对于特殊情况或特殊患者，医务人员应当记录相关信息，如不宜按规范方式填写的情况，须在医疗记录中进行说明。
3.实时性：医务人员应及时填写医疗记录，尽量做到实时记录，避开记忆遗忘或信息不全。
4.保密性：医疗记录应始终确保患者信息的保密性，严禁将患者的隐私信息泄露给未经授权的任何人。
5.错误更正：如发现填写错误，医务人员应立刻进行更正，确保正确性，并在错误处注明更正日期和时间。
五、医疗记录的保管和归档1.保管期限：医疗记录应依照相关法律法规的要求进行保管，一般不少于10年。
全科医疗健康档案
（The Temporary or Self-limited Problem List） ）
1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记 录”的基础上提出来的。 • 一般指急性或短期问题。 • 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发 现可能的重要线索
1、血型 2、变态反应史 3、药物过敏史 4、月经史 5、生育史 6、特殊病史 7、计划生育手术史 8、免疫接种 9、特殊职业史 10、其他
备 忘 录
个人健康档案3--基本资料
（1）既往健康状况：主要医疗和生活事件 既往健康状况： （2）健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医 健康行为资料： 行为、健康信念、运动、个性、气质类型等 （3）家庭生活史：家族或遗传病史、家庭成员的健 家庭生活史： 康状况、家庭生活事件等 （4）生物学基础资料：身高、体重、血压等 生物学基础资料： （5）预防医学资料：周期性健康检查等 预防医学资料：
个人健康档案6—特殊疾患流程/随访记录表 特殊疾患流程/
• 特殊疾患流程/随访记录表是对某一问题的进展
情况进行跟踪随访的动态观察记录,多用于高血压、 糖尿病等慢性病人的病历记录中。常以表格形式记 录，内容常包括：症状、体征、实验室检查、用药、 转归、转诊会诊结果等。 • 例：Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（见184-186页）
（健康）问题目录 健康）
1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3）长期用药清单
健康问题目录的一般要求
问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康 问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。 目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题 目录 中。 几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也 必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机 能亢进” ，就可取代前一段时间关于“体重减轻”及 “心 动过速”的记录）。
全科医疗健康档案SOAP病历规范书写
Time时间特征？如晨起、睡前 Exacerbating/Relieving factor 加重或减轻
Severity程度，隐痛 1，无法忍受 10 Vascular diseases Infection diseases Pernicious tumors
细节
Understanding, value
Objective：客观资料
• 体格检查：针对性的体格检查 • 辅助检查：目的是什么？
Assessment：评估
• 现患问题的诊断：疾病； • 全面的健康评估：健康问题；生理、心理
社会问题
Plan：治疗/管理方案
1. Reassure：解释和安慰 2. Advise：针对性健康教育 3. Prescription：药物和非药物治疗方案 4. Referral：转诊 5. Investigation：检查 6. Observation：观察和随访；安全网 7. Prevention：慢病病人的随访和管理、机会性预防（疫苗、癌症筛
SOAP病历特点
• 以问题为导向 • 充分反映未分化疾病和慢性病的进展情况。 • 全面地反映病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况。
SOAP病历结构
Subjective 主观资料
Plan
计划、方案
SOAP
Objective 客观资料
Assessment 分析评价
全科SOAP病历
• 主观资料S（Subjective Data） 包括由居民提供的主诉、现病史 、既往史、家族史、药物过敏史、既往用药史等和健康行为等。
SOAP病历与普通专科病历的区别
SOAP
主观资料（S）
居民健康档案(全科病历)模板
编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）姓名：现住址：户籍地址：联系电话：街道（乡镇）名称：居（村）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日附表1：个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
编号：采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码（6位）为基础，以乡镇(街道)为范围（3位），村（居）委会（2位），居民个人编码（5位），编制居民健康档案唯一编码。
（详见填表基本要求）2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间和确诊医院，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
全科医疗健康档案
1999.3.11
型糖尿病随访监测记录表（ 症状、 体征及处理） Ⅱ 型糖尿病随访监测记录表 （ 症状 、 体征及处理 ）
项目 多饮多食多尿 头晕 症 心悸 状 其他
时间
呼吸（ 分 呼吸 （ 次 /分 ） 血压（ 血压 （ mmHg/) 脉搏（ 分 脉搏 （ 次 /分 ） 意识 体重（ ） 体重 （ kg） 体重指数 浮肿 体 肢体皮肤颜色 征 肢体皮肤温度 肢体皮肤痛觉 肢体皮肤异常感觉 肢体皮肤感染 足背动脉搏动 跟腱反射 阳萎 眼底 其他： 其他 ：
一、建立健康档案的意义
1.提供病人全面的基础资料，是全科医生 全面了解病人个体及家庭问题、作出正 确临床决策的重要基础。 2.记录形式和内容上充分体现生物-心理-社 会医学模式 3.全科医疗健康档案连续而全面 4.完整系统的健康档案是医生本身进行继 续教育的一个重要资源
建立健康档案的意义
5.全科医疗档案记录的形式和内容克服了以往门 诊病例过于简单、不规范、医疗及法律效力差 等缺点，成为基层全科服务领域重要的医疗法 律文书 6.为预防医学的实施提供资料 7.评价全科医生服务质量和医疗技术水平的工具 之一 8.提供社区居民的健康状况、社区家庭卫生问题 和卫生资源，利用社会资源给居民提供协助
二、全科医疗健康档案的特点
• 全科医疗体现的是以人为本、以健康为 中心进行全方位、全过程的管理 • 健康档案能够体现全科医疗的原则和服 务特点
统一、简明、 在形式上统一、简明、实用 完整性、逻辑性、准确性、 在内容上具备完整性、逻辑性、准确性、 严肃性和规范化
全科医疗健康档案的内容
㈠ 个人健康档案
主要问题目录 序号 诊断日期 问题名称 ICPC编码 日期 问题进展情况 ICPC编码 1 1986.9.3 非胰岛素依赖 T90 1996.2.3 糖尿病视网膜病 F83 型糖尿病 变 2 1990.2.4 丧偶 Z15
公共卫生健康档案记录规范
● 脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5 疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右 眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完 成 2无法独立完成其中任何一个动作查体 眼 底 *1正常 2异常 皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结1未触 及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否 2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2 干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/ 分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有
（ 四 ）居民健康档案表单目录
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 预防接种卡 高血压患者随访服务记录表 2型糖尿病患者随访服务记录表 重性精神疾病患者管理记录表 重性精神疾病患者个人信息补充表 重性精神疾病患者随访服务记录表 其他医疗卫生服务记录表 接诊记录表 会诊记录表 居民健康档案信息卡
（ 四 ）居民健康档案表单目录
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
●
居民健康档案封面 个人基本信息表 健康体检表 重点人群健康管理记录表（卡 0～6岁儿童健康管理记录表 新生儿家庭访视记录表 1岁以内儿童健康检查记录表 1～2岁儿童健康检查记录表 3～6岁儿童健康检查记录表 孕产妇健康管理记录表 第1次产前随访服务记录表 第2～5次产前随访服务记录表 产后访视记录表 产后42天健康检查记录表
● 中医体质辨识* ● 平和质1是 2基本是气虚质1是 阳虚质1是 2倾向是阴虚质1是 痰湿质1是 2倾向是湿热质1是 血瘀质1是 2倾向是气郁质1是 特秉质1是 2倾向是
医院全院临床病历书写规范制度
医院全院临床病历书写规范制度1. 前言为了提高医院临床病历的质量和科学性，规范医生的书写行为，确保医疗记录的准确性和完整性，特订立本规范制度，以便全院医务人员遵从。
2. 适用范围本规范制度适用于医院全体医务人员，包含住院医生、主治医师、副主任医师、主任医师等。
3. 病历书写要求3.1. 病历的书写应以完整、详实、规范、准确为原则，包含但不限于以下要求：—患者基本信息清楚可见，包含姓名、性别、年龄、住院号、病历号等；—记录患者主诉，应认真描述患者所述症状、起病时间、发展过程等内容；—认真记录既往病史、家族病史、个人史等相关内容；—检查、检验结果及医学影像学资料等必需详实、准确地记录；—需要记录患者病情变动及治疗效果、并发症等情况；—需要引导患者用药、饮食、病愈等内容，要认真说明；—书写医嘱时要准确、明确、易懂，并严格遵从相关规定；—其他与患者疾病诊疗相关的内容应完整记录。
3.2. 病历书写应使用规定的打印纸或电子病历系统，在临床工作中应坚持书写医嘱前、病程记录、首次病程记录、病历摘要等环节，并依据需要及时增补完善。
3.3. 病历书写应依照肯定的格式进行，包含但不限于以下内容：—分段落记录，标明日期和时间；—使用规范的医学术语，并注明缩写词解释；—具体记录医生的名称、职称及签名。
3.4. 病历应主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划、转归等方面进行全面记录。
4. 病历书写责任及监督4.1. 医院全体医务人员都有责任遵守病历书写规范制度，确保临床病历的准确性和完整性。
4.2. 对于书写不规范、不准确、不完整的病历，医院将进行及时矫正并予以相应的惩罚。
4.3. 部门负责人应对本科室医务人员进行病历书写规范教育培训，定期对病历进行检查和审核，确保病历质量。
4.4. 监察部门将定期进行抽审核实，对发现的病历书写问题进行处理和追责。
4.5. 医务处将建立病历书写质量的考核评价制度，对病历质量优秀的医务人员予以表扬和激励。
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收集、记录 健康信息的 重要工具
提供经济、有效、 综合、连续基层 卫生服务的保证
开展保健工作 的基础和保证
是记录有关城乡居民健康信息的系统化文件
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2、全科医疗健康档案管理的内容
个人基 本情况
基本健 康信息
健康体检
个人基 本信息
医疗卫生 服务记录
接诊记录
转诊、会诊 记录等
重点人群 健康管理 记录
（2）问题目录
主要问题目录 一般指影响了过去、现在，还在
影响将来的个人健康的异常情况
主要问题
暂时性问题目录 一般记录急性或短期问题
长期药物清单 清单中的药是指，针对慢性病
需要在一定阶段内或长期使用 的药物
暂时性 问题
长期用药
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主要问题目录
序号 诊断日期 问题名称 ICPC编码 日期 问题进展情况 ICPC编码
以家庭为单位，记录其家庭成员在医 疗活动中产生的有关健康、疾病、预 防保健等情况的资料总和
以社区为范围，通过入户调查、现场调查等 方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、 环境特征及资源利用状况的信息，并在系统 分析的基础上做出的社区卫生诊断
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4.个人健康档案的概念
重要基础
医师在其对病人健康问 题进行干预与管理及监 测等医疗实践活动中所 形成文字、符号、图标、 影像等资料总和
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4、我们对社区卫生服务的期待
社区 卫生服务 政策落实
群众满意
社区 卫生服务 内涵建设
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建立全科医疗健康档案 是开展社区卫生工作的“基石”！
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一、建立健康档案的目的和意义
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B1u.s建in立es健s F康ie档ld案s 的: S目I D的evelopment & Solutions
生物医 学模式
第一次卫 生革命
第二次卫 生革命
慢性非传染 性疾病为 主
20世纪 70年代
生物-心理 -社会医学 模式
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2.疾病特点与社区卫生服务模式
疾病特点转变
短期、急性 病因明确
长期、慢性 病因复杂
服务模式
医疗服务
医院 服务地点
社区卫生服务
社区和家庭 中新口腔
3.社区卫生服务的内容
社区服务
1.疾病谱与医学模式的改变
针对寄生虫和传染病
生物医学模式 控制传染病
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1.疾病谱与医学模式的改变
生活方式引起的疾病
生物-心理-社会医学模式 健康教育
美国保健福利部在1979年发布了关于促进健康和预防疾病的报告——《健康的人民》 中新口腔
1.疾病谱与医学模式的改变
急性传染 病为主
19世纪 后半叶
长期用药明细表（清单） 序号 开始来自药日期 药物名称 剂量 停止/变更日期 备注 1 2013.9.3 优降糖 2.5mg tid
*药物“序号”应与“主要问题目录”中问题的序号相对应（例如，若“高 血压”在主要问题目录中编号为“3”，则所有用于抗高血压的药物序号都 为3） 中新口腔
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（一）以问题为导向的个人健康问题记录的特点
POMR方式所收集的 病人健康资料具有简 明、条理清楚、重点 突出、便于统计和同 行交流等特点。
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• 档案内容： 1.封面:
（1）个人基本情况
人口学 资料
如姓名、年龄、性别、民族、 文化程度、职业等。
2.个人基本资料
健康行 为资料
如饮食习惯、吸烟、酗酒、 运动、就医行为等。
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3、全科医疗健康档案的记录方式
全科健康档案的类型
家庭健康档案
包括个人的基本 情况等七项内容。
健康 档案
个人健康档案
社区健康档案
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全科医疗健康档案的类型
个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案
一个人从出生到死亡的整个过程中， 其健康状况的发展变化情况以及所接 受的各项卫生服务记录的总和
1、满足城乡居民卫生服务 需求，提高自我保健能力。
6.评价服务质量
6
城市
5.满足健康决策 需求
5
1
2
健康档案
3 4
4、提供科研 教学资源
2、开展循证个体医疗服务 实施医疗、预防、保健 等医学措施。
乡镇
3、实现循证 群体健康管理
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2、建템立플턴健그康로档스案2호的意义
1
为全科医生提供全面资料，是了解病人和家庭及作出临床 决策的重要依据
是医师在社区开展疾 病防治和健康管理的 重要基础。
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5.个人健康档案内容分类
封面、病人的基础资料、健康问 题目录、病程流程表、问题描述 及进展记录、转会诊记录等
以问题为导向记录
以预防为导向记录
预防接种、围生期保健、儿童 保健、青少年保健
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5.个人健康档案内容
1.个人的基本情况
人口学资料：身高、体重、血压等。 健康行为资料：吸烟、饮酒、锻炼等。 临床基本资料 既往史、家族史、生物学基础资料、临床预防资料
2
是继续医学教育的重要资源
3
全科医疗的健康档案的内容是连续而全面的
是基层全科医疗服务的法律文件，
4
为预防医学的事实提供资料
5
是评价全科医学服务质量和技术的工具
6
了解个人、家庭和社区的卫生资源
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二、全科医疗健康档案的概念
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1、全科医疗健康档案的概念
满足“六位一体” 卫生服务的需求
记录健康信息 的系统化文件
生物学基 础资料
生物学基础资料：如血压、 心率、身高、体重等。
个人史、既往史、家族史
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问题目录分型
（2）问题目录
所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将 来还要影响病人健康的异常情况。
主要问题目录
暂时性或自限 性问题目录
长期药物清单
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问题目录概念
莲湖区青年路社区卫生服务中心 郭颖华 2014.12
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目录
《国家基本公 共卫生服务规 范》(2013年)
建立全科医疗健康档案的目的和意义
.
全科医疗健康档案的概念和内容
.
全科医疗健康档案的书写规范及服务要求
.
全科医疗健康档案的使用和管理
建立全科医疗健康档案中存在的问题
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药物过敏史等
2.问题目录
主要问题目录，暂时性问题目录，长期药物清单
接诊记录 3.SOAP实现问题描述及问题进展记录 “SOPA”形式描述
4.特殊疾患流程/随访记录表
5.化验及辅助检查
个人健康 档案
6.转诊会诊记录 7.预防为导向的记录
周期性健康检查 预防接种 儿童生长与发育评价 病人教育 危险因素筛查及评价
1 2013.9.3 非胰岛素依赖 T90 2014.2.3 糖尿病视网膜病 F83
型糖尿病
变
2 2013.6.4 丧偶 Z15
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暂时性问题目录 序号 问题名称 发生日期 就诊日期 处理及结果 ICPC编码 1 普通感冒 2014.4.6 2014.4.8 休息、多饮水、痊愈 R74
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