全科医疗健康档案的形式和内容
健康档案的组织和管理
健康档案的组织和管理一、健康档案的内容健康档案通常包括以下内容：1. 个人基本信息：姓名、性别、出生日期、联系方式等。
2. 家庭病史：父母、兄弟姐妹、子女的疾病史。
3. 个人病史：以往疾病诊断、治疗及康复情况。
4. 生活习惯：饮食、睡眠、运动、烟酒等。
5. 体检记录：定期体检结果，包括生理、生化、影像学等检查。
6. 病情随访：治疗过程中病情的变化及治疗效果。
7. 用药记录：处方药物、非处方药物及保健品的使用情况。
二、健康档案的组织1. 按照时间顺序整理：将健康档案内容按照时间顺序排列，便于查阅和分析。
2. 分类整理：将健康档案内容分为生理、心理、社会等方面，便于全面了解患者状况。
3. 电子化管理：利用电子健康档案系统，实现健康档案的数字化、网络化和智能化。
三、健康档案的管理1. 建立档案管理制度：明确健康档案的创建、保存、查阅、更新和销毁等流程。
2. 确保档案信息安全：采取加密、权限控制等技术手段，保护患者隐私。
3. 定期更新档案：根据患者病情变化和生活习惯，及时更新健康档案。
4. 培训相关人员：加强对医护人员和管理人员的培训，提高健康档案管理能力。
四、健康档案的应用1. 医疗服务：医生根据健康档案制定个性化治疗方案，提高疗效。
2. 健康管理：通过对健康档案的分析，为患者提供生活方式、饮食、运动等方面的指导。
3. 科研和教育：健康档案为医学研究提供真实、丰富的数据资源，有利于医学教育。
五、总结健康档案的组织和管理是医疗服务的重要组成部分。
通过科学、规范地管理健康档案，可以提高医疗服务质量，促进患者健康。
医疗机构、医生和患者应共同参与健康档案的创建、更新和利用，发挥健康档案在健康管理中的最大价值。
全科医学的个人健康档案建立的实训报告
全科医学的个人健康档案建立的实训报告摘要本实训报告旨在探讨全科医学的个人健康档案建立的重要性以及其实际应用。
通过对相关文献的回顾和对实训过程的总结，我们发现个人健康档案对于提供个性化的医疗服务和改善患者健康状况具有重要作用。
本报告将深入讨论个人健康档案的建立方法、数据管理以及应用案例等方面。
1. 引言全科医学是一门综合性的医学学科，着重关注患者的全面健康状况。
个人健康档案作为全科医学重要的工具之一，记录了患者的个人信息、病史、诊断结果以及治疗记录等相关信息。
建立完整、准确的个人健康档案对于医生提供个性化的医疗服务具有重要意义。
2. 个人健康档案的建立方法个人健康档案的建立分为以下几个步骤：2.1 收集个人信息首先，医生需要收集患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息。
此外，还需要了解患者的家庭状况、工作环境等背景信息，以便更好地理解患者的健康问题。
2.2 记录病史和治疗记录医生需要详细了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等。
在治疗过程中，医生需要记录患者的诊断结果、用药情况以及治疗效果等信息，以便做出更准确的诊断和治疗方案。
2.3 体检结果和化验数据医生需要记录患者的体检结果和化验数据，包括血压、血糖、肝功能、血脂等指标。
这些数据有助于医生评估患者的健康状况并及时发现潜在的健康问题。
2.4 档案的整理和管理个人健康档案需要以结构化的方式进行整理和管理。
医生可以使用电子健康档案系统或其他专业软件来管理档案数据，确保数据的安全性和可靠性。
3. 个人健康档案的数据管理个人健康档案中的数据管理需要考虑以下几个方面：3.1 数据隐私和安全个人健康档案中包含敏感的个人健康信息，因此数据隐私和安全非常重要。
医生和医疗机构需要遵守相关的法律法规，确保患者的数据不被未授权的访问和使用。
3.2 数据完整性和准确性个人健康档案中的数据需要保持完整性和准确性。
医生在记录和整理数据时需要尽可能准确地记录，避免信息的遗漏和错误。
全科医疗健康档案及其书写规范
慢性非传 染性疾病 为主
20世纪 70年代
生物-心理 -社会医学 模式
2.疾病特点与社区卫生服务模式
疾病特点转变
短期、急性 病因明确
长期、慢性 病因复杂
服务模式
医疗服务
医院 服务地点
社区卫生服务
社区和家庭
3.社区卫生服务的内容
社区服务
4、我们对社区卫生服务的期待
社区 卫生服务 政策落实
群众满意
（4）病程流程表/随访记录表
病程流程表
日期
症状
体征
检验
治疗方案
2014/6.2 腹泻10余 次
压痛
便常规 （白细胞
高）
抗菌素治 疗（静脉
点滴）
2014/6.4
无腹泻
无压痛及 腹胀
口服抗菌 素
神态
医生签名
清醒 王丽
清醒 王丽
Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（症状、体征及处理）
项目
时间
多饮多食多尿 头晕 症 心悸 状 其他
是基层全科医疗服务的法律文件，
4
为预防医学的事实提供资料
5
是评价全科医学服务质量和技术的工具
6
了解个人、家庭和社区的卫生资源
二、全科医疗健康档案的概念
1、全科医疗健康档案的概念
满足“六位一体” 卫生服务的需求
记录健康信息 的系统化文件
收集、记录 健康信息的 重要工具
提供经济、有效、 综合、连续基层 卫生服务的保证
（1）个人基本情况
• 档案内容： 1.封面:
2.个人基本资料
人口学 资料
如姓名、年龄、性别、民族、 文化程度、职业等。
健康行 为资料
如饮食习惯、吸烟、酗酒、 运动、就医行为等。
全科医疗健康档案及其书写规范
面临的挑战
患者信息收集不全
医疗记录书写不规范
电子健康档案的安全性和隐私保护问题
医疗团队之间的协作和沟通问题
未来发展趋势
电子化：全科医疗健康档案将逐渐实现电子化，提高管理和使用效率
智能化：借助人工智能等技术，实现档案的智能化管理和分析，提高医疗质量和效率
个性化：根据患者的个性化需求，提供更加精准的健康管理和医疗服务
个人基本信息
家庭住址、联系电话
其他个人相关情况（如过敏史、遗传病史等）
姓名、性别、年龄、出生日期
职业、工作单位
健康史
患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业等
家族史：家族成员的健康状况、遗传疾病等
生活习惯：饮食、运动、睡眠、吸烟、饮酒等
既往病史：患者过去患病、住院、手术等情况
过敏史：患者对药物、食物、环境等的过敏情况
档案的查阅与更新：医生、患者和其他医疗机构可以随时查阅和更新全科医疗健康档案，确保信息的准确性和及时性
档案的安全与保密：全科医疗健康档案采用严格的加密和安全措施，确保患者信息不被泄露和滥用
档案的培训与教育：全科医生和其他医疗机构工作人员需要接受全科医疗健康档案的培训和教育，提高档案的书写和管理水平
06
健康指导：根据患者的健康状况和疾病风险，提供相应的健康指导，包括饮食、运动、药物等方面的建议。
随访与监测：对患者进行定期随访和监测，及时发现并处理可能出现的问题，确保患者的健康状况得到有效管理。
健康计划与目标
健康计划：根据个人健康状况和需求，制定相应的健康计划，包括饮食、运动、药物等方面的建议
健康目标：根据个人健康状况和需求，设定相应的健康目标，包括减重、增肌、改善睡眠等方面的目标
第十章全科医疗健康档案
第十章全科医疗健康档案第十章全科医疗健康档案全科医疗健康档案是指对个体全面健康状况进行记录、分析和管理的档案系统。
它包含了个人的疾病史、手术史、家族病史、药物过敏史等健康信息，旨在为医务人员提供全面了解患者健康状况的便利，为健康数据分析和科学研究提供依据。
全科医疗健康档案是现代医疗系统中的重要组成部分，对个人健康管理和医疗资源优化分配起着重要作用。
一、全科医疗健康档案的重要性全科医疗健康档案的建立和完善对于医务人员在治疗过程中的决策和干预提供了依据和指导。
通过全面了解患者的健康状况和疾病史，医务人员可以制定个性化的治疗方案，减少误诊和漏诊的可能性，提高治疗的准确性和效果。
此外，全科医疗健康档案还有助于优化医疗资源的分配。
通过对大量的健康数据进行分析，可以发现患者群体中的共同疾病特征和流行趋势，及时采取相应的措施进行防控和治疗，提高资源利用效率，减轻医疗系统的负担。
二、全科医疗健康档案的内容全科医疗健康档案的内容主要包括个人基本信息、疾病史、家族病史、过敏史、用药史、手术史等。
个人基本信息包括姓名、性别、年龄、身高、体重等基本身体特征，以及联系方式、紧急联系人等联系方式，这些信息有助于医务人员快速了解患者的基本情况。
疾病史记录了患者曾经患过的疾病，包括传染病、慢性病、手术史等。
通过对疾病史的记录和分析，可以了解患者的疾病经历和治疗效果，为后续的治疗提供依据。
家族病史记录了患者家庭成员的疾病情况，这对于了解患者遗传病风险具有重要意义。
家族病史中常见的疾病包括高血压、糖尿病、心脏病等，这些疾病在家族中的发病率较高，通过对家族病史的了解，可以预防和及早发现这些疾病。
过敏史记录了患者对某些药物或食物的过敏情况。
全科医疗健康档案中的过敏史信息对于日常的医疗干预和手术过程中的麻醉药物选择等具有重要意义，可以避免因过敏反应引起的不良反应。
用药史记录了患者过去使用的药物情况，包括药品名称、使用剂量和持续时间等。
这对于医务人员了解患者药物使用情况和药物副作用具有重要意义，可以避免药物相互作用和滥用引起的健康问题。
全科医学健康档案
K：循环
N：神经 R：呼吸系统
S：皮肤
T：内分泌、代谢
U：泌尿系统
X：女性生殖系统
W：怀孕、分娩
Y：男性生殖系统
Z：社会家庭问题
例：
左脚疼痛 L15
呕吐 D10
担心得胃癌 D26
担心得心脏病 K24
怀孕 W02
3、问题描述和问题进展记录
问题描述是POMR的核心部分， 将每个问题依序号顺序以
SOAP形式描述
二、内容
（一）社区基本资料
1、地理及环境情况
2、产业及经济现状
3、社区组织现状
4、社区文化环境
二、内容
（二）社区卫生服务资源
1、卫生服务机构 2、卫生人力资源
（三）社区卫生服务统计
人口学资料
（四）居民健康状况
患病资料
死亡资料
1、社区居民人口学资料
（1）人口数量 （2）人口性别、年龄构成 （3）人口金字塔
4、为教学、科研提供参考资料
5、作为法律纠纷的依据
是全科医生的基本工具、首要任务
（二）现有档案的种类及内容
1.住院病历：
(1)基本资料
(2)病史
(5)摘要
(6)初步诊断
(3)体检资料
(4)实验室检查
(7)医师签名
2.门诊病历：主诉、现病史、体 检及化验结果、初
步诊断、处理计划。
3、保健卡片
（1）妇女保健卡片
药物过敏： 血型：
建档号： 建档医生： 姓名： 性别： 职业： 民族： 生育史： 身高： 体重： 现住址：
建档日期： 建档护士：
出生日期： 来沪日期： 月经史： 费用类型： 电话：
籍贯： 婚姻状况：
身份证号：
健康档案的基本内容
健康档案的基本内容(总11页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--健康档案的基本内容全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。
个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。
家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。
社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区（包村）的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。
居民健康档案包括健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。
居民健康档案内容攻要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。
居民健康档案的内容：1、全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。
个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。
2、家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。
3、社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。
卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见的保障措施（一）加强领导，落实责任。
地方各级卫生行政部门要充分认识建立城乡居民健康档案工作的必要性和重要性，加强领导，把建立统一居民健康档案工作作为基本医疗卫生服务制度建设、实现基本公共卫生服务均等化的重要内容纳入议事日程。
要明确各级卫生行政部门的职责分工，县级卫生行政部门是建立城乡居民健康档案工作的责任主体。
要层层落实工作任务，结合本地实际制订工作目标、实施计划和方案，确保建立居民健康档案工作取得实效。
（二）加强宣传，动员居民广泛参与。
各地区要充分发挥广播、电视、报刊、网络等媒体的作用，积极宣传建立统一城乡居民健康档案的重要意义，提高居民健康意识。
健康档案的建立和使用
健康档案的建立和使用
第10页
3、个人及家庭健康档案 目标: 个人诊疗及家庭健康管理/家庭资源利用（反应个人-
健康档案的建立和使用
第9页
▪ 5、以往档案相关材料在内容上不够完整，在管理上分割， 相互间缺乏良好协调。
▪ 6、不利于考评医生针对各种问题医疗质量和技术水平 （到当前为止，尚无一个满意医疗质量检验方法）。而且 书写费时。
▪ 7、不宜基层医疗保健，不能满足全科医疗需求，难以表 达全科医疗连续性、综合性、协调性
▪ 2、档案是以“疾病”为中心，而不是以“人”为中心、 以“问题”为中心。因而轻易忽略背景作用。
▪ 3、档案只反应生物方面问题，对相关心理、社会方面问 题反应不出来，不适应当前“生物心理社会”医学模式转 变
▪ 4、以往病历比较繁琐，对于一个整体个人来讲，逻辑性不够强，因为 缺乏逻辑性和连续性，所以每个人病历就象孤立环，难以形成一条链， 无法形成连续性管理。
麻烦，对书写健康档案有抵触情绪。愿意使用这些门诊手册。
健康档案的建立和使用
第4页
原有门诊病历存在问题：
▪ （1）、大多数病人都选有几个协议医院。病人到一所医 院看一次病，就需要买一个这家医院病历本，所以造成患 者疾病整体资料统计缺乏连续性，依据统计资料：门诊患 者中能够拿出自己10年以前就医治疗统计不到1%。病程 统计缺损严重，不利于患者健康情况完整了解和前后治疗 对比。
▪ （2）、大多没有时间去查阅其它医院、其它医生、以及 以往就医时档案统计，往往只关注此次就诊时情况，造成 病历统计往往是割裂、孤立、局限，缺乏疾病之间关联性。
健康档案的建立与管理完整
二、家庭健康档案
❖ 全科医生以家庭为单位的健康照顾，就是要 深入了解和掌握家庭在疾病的发生、开展、 转归中的作用，从中探索家庭健康保健的根 本规律。建立健全家庭健康档案，是全科医 生实施以家庭为单位健康照顾的重要参考资 料。家庭健康档案包括家庭的根本资料、家 系图、家庭功能评估、家庭主要问题目录与 问题描述以及家庭成员的健康记录。
问题1 S
O A P
POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
头痛、头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 菜肴味咸 父亲65岁死于脑中风
面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强
根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期） 结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察
四、为全科医学教学和科研提供信息 资料
❖ 在我国开展社区卫生效劳是解决普通居民健康问题 有效途径，是人人享有卫生保健的根底。由于社区 卫生效劳刚刚起步，高素质的社区医疗卫生效劳人 才匮乏，现有的基层卫生效劳人员，也只有经过全 科医学的继续教育培训，才能使全新的卫生效劳模 式得以建立并顺利开展，建立标准化的社区居民健 康档案可以为全科医学教育提供生动的教材内容， 同时也为维护社区居民健康所进行的科研活动提供 信息。
全科医疗健康档案
A （Assessment ) ：健康问题的评价 -- 包括诊断、鉴别、 问题的轻重程度、预后
P （Plan) ：处理计划 -- 诊断计划，治疗策略，指导计划 （包括对患者和家属的教育和各项保健指导）
（四）病情流程表
• 对某一健康问题进行跟踪的动态观察记录，多用于慢性患 者的病情记录。
1. 一定时期内的患者就诊原因分类、常见健康问题的种类及
构成、门诊量、门诊疾病种类及构成、转会诊病种及转至 单位和科室、转会诊率及转会诊的适宜程度分析等。 2. 家庭病床数、家庭访视人次、家访原因、家庭问题分类 及处理情况等。 3. 住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院的 时间等。
四、社区居民的健康状况
冠心病 1944 ～
1966
肺癌 1942-2002
2型糖尿病 1948 ～
1969
1967 ～
1996
1971 ～
2型糖尿病
1971 ～
1974 ～
1976 ～
2000 ～
第三章 核心家庭 扩展家庭 P51-52
三、家庭评估资料
一）适应症：
• 频繁的急性发病 • 遵医嘱性不良 • 药物滥用及酗酒 • 婚姻问题 • 恶性肿瘤 • 无法控制的慢性病 • 精神疾患 • 儿童行为问题 • 遗传病咨询
• 即传统的病历记录：
主诉、病史、无理检查、实验室及影像学 检查、诊断、处理，分别记录。
缺点： 内容繁琐、资料分散 （不能集中在某一个特定的问题上）
以问题为导向的健康问题记录
problem/patient-oriented medical record,POMR
• 基本内容：患者的基本资料、问题目录、问题描述、病程 流程表
一、全科医学概论(A1型题1)
1．在健康档案的POMR记录中，主要体现以问题为导向记录模式的内容是D．问题目录和以SOPA形式的问题描述2．对McMaster家庭功能评估模型理解不正确的是A．家庭基本功能是为其家庭成员在各方面的发展提供保障B．有能力解决各种各样的问题C．家庭成员必须进行感情交流D．不是给每个家庭成员都分配角色任务E．家庭有能力适当控制其成员的行为3．全科医生有关转诊的责任不包括A．对于住院患者，每隔三天到医院看望患者一次B．患者转诊后继续保持与专科或顾问医生的联系，随时了解患者的情况C．对专科或顾问医生提供有关患者的详细资料D．为患者选择转诊的专科或顾问医生E．患者转诊后继续保持与患者的联系4．全科医生与专科医生的区别不包括A．是否接受全科医学专门训练B．接受医学模式的基础是否相同C．是否全面掌握各科业务技术D．是否提供连续性、整体性服务E．是否提供预防、医疗、保健、康复一体化服务5．全科医疗的基本特征不包括A．连续性服务B．以患者为中心的服务C．以社区为基础的服务D．以家庭为单位的服务E．仅依靠全科医生进行诊疗的服务6．全科医疗的基本原则不包括A．人格化服务B．连续性服务C．可及性服务D．以家庭为单位服务E．以医疗为中心的服务7．全科医疗中患者管理的原则不包括A．充分利用社区和家庭资源对患者进行合理的处置B．向患者详细解释病情、治疗的内涵和预期结果C．治疗要考虑副作用和花费D．考虑伦理学的相关问题E．不使用替代疗法8．有关家庭咨询的描述不正确的是A．家庭咨询的对象是整个家庭B．家庭咨询的内容是所有成员的共同问题C．咨询需要建立一种互相信任、平等相处的人际关系D．咨询者可以代替被咨询者去解决问题E．家庭咨询和家庭治疗是一个连续的过程9．家庭所在的社会文化传统"规定"而形成的权威，属于A．传统权威型10．以患者为中心的全科医疗服务，其指导原则不包括A．建立以全科医生为核心的工作团队，发挥团队的合作功效B．重视疾病的同时，更重视患者的患病感受和患者的健康观和价值观C．满足患者提出的各种要求D．尊重患者的权利E．注重提供机会性的预防服务11．全科医生应具备的能力不包括A．处理常见疾病与疾患的能力B．注重治疗各科疾病的能力C．人际交往的能力D．服务于个人、家庭、社区的能力E．经营和管理的能力12．在家庭照顾的"提供医学信息和建议"一项中，对全科医生哪项技能不要求A．能经常明确地同病人交流有关医学问题，并对家庭成员进行治疗B．询问家庭成员有关疾病问题以明确病因，并询问有关治疗的信息C．对家庭如何为病人提供医学服务，帮助病人恢复健康提出建议D．对有病人的家庭功能进行系统化评价E．能简单地识别影响治疗效果的家庭功能紊乱，并转诊给相应的治疗医师13．全科医疗与专科医疗的区别不包括A．对服务对象责任的持续性与间断性B．处理疾病的轻重、常见与少见C．是否以治愈率和患者满意度考核服务质量D．是否使用高新昂贵的医疗技术E．服务人口的多少与流动性14．全科医生早期发现病人的有效方法是D．个案发现15．McMaster家庭评估模型理解不正确的是A．家庭是解决问题的有效单位B．家庭成员必须进行感情交流C．不是每个家庭都必须执行一些基本任务D．要考虑家庭成员个性的发展E．McMaster家庭评估模型对家庭功能整体评估提供了基本思路16．以下何种做法可能不利于医患交流A．注意语言个体化B．没定程序化的礼貌用语C．必要的重复D．及时表扬与鼓励E．使用副语言和身体语言17．家庭的意义是A．有助于满足家庭成员的各种需要，促进成员的自身发展，同时各成员之间有相互依存，互相促进作用18．有关家庭角色的描述，不正确的是A．家庭角色反映了家庭成员在家庭中的位置B．家庭角色的改变与社会潮流、文化背景有关C．家庭角色功能的优劣是影响家庭功能的重要因素D．良好的家庭角色转换功能并不体现较好的家庭角色功能E．全科医生应对家庭角色有良好的判断能力19．下列哪项不是核心家庭的特征A．家庭成员少B．家庭结构简单C．家庭关系单纯D．家庭事件发生的几率相对较小E．家庭可利用的社会资源较多20．下列不与健康伤害相关的家庭生活事件是A．丧偶B．父母离婚C．家庭成员严重纠纷D．子女结婚E．家庭贫困21．以下哪项不是周期性健康检查项目的选择条件A．所查疾病或健康问题必须是社区的重大卫生问题B．对问题有有效的治疗方法C．所检查的疾病有较长的潜伏期D．老年人是周期性健康检查的对象E．整个检查、诊断和治疗过程符合成本效益22．关于"周期性健康检查"不正确的理解是A．应用格式化的健康筛检表格，针对不同年龄、性别而定期进行的健康检查B．研究的对象是无症状的个体C．目的是早期发现患者的健康危害因素D．主要针对一级预防E．针对各种高危人群和不同年龄、性别的人群检查，可降低相关疾病的发病率和死亡率23．社区内卫生管理不包括A．环境卫生B．食品卫生C．精神卫生D．儿童少年卫生E．劳动卫生24．社区诊断中收集资料的方法不包括A．访谈法B．观察法C．问卷调查法D．案例研究法E．报刊剪辑法25．家庭资源理解错误的是A．家庭资源的缺乏可导致家庭危机B．家庭资源仅来源于家庭成员C．家庭资源可表现为物质资源D．家庭资源可表现为精神资源E．家庭资源可分为内、外两种26．理想的医疗保健体系意味着C．基层医疗提供首诊服务，基层医疗与大医院各司其职27．根据个人的能力和兴趣来决定各自所要承担的责任而形成的权威型，属于C．分享权威型29．关于"家庭关怀度指数"描述不正确的是C．用于有功能障碍家庭的整体性评估30．医学伦理学的基本原则中不包括A．人道原则B．有利原则C．公正原则D．救死扶伤原则E．公益原则31．1977年提出"生物-心理-社会医学模式"的学者是B．G．L．EnSle32．全科医学的"持续性服务"意味着C．全科医生对人生各阶段以及从健康到疾病的各阶段都负有健康管理责任33．全科医生应诊的四大任务不包括A．确认并处理现存问题B．对问题进行连续性照顾C．适时提供预防性照顾D．解决病人诊断和治疗问题E．改进病人的就医遵医行为34．Kendel认为家庭生活周期中婚姻阶段成败的关键是C．婚姻生活中良好的自主性、合作性和适应性35．全科医疗健康档案与其他专科病历中的相似之处在于D．临床体征的描述36．关于全科医学定义不正确的是A．是一门具有独特价值观和方法观的综合性的临床医学学科B．是以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型医学的学科C．是以家庭为单位的初级保健服务D．是包含了"六位一体"服务所有内容的医学保健专业学科E．是以个人为中心，家庭为单位，社会为范围确立研究对象37．对家庭生活周期的正确理解是E．家庭可以在家庭生活周期的某个阶段开始或结束38．有关家庭评估的理解正确的是B．家庭关怀度指数反映出家庭成员对家庭功能的主观满意度39．以患者为中心的患者管理，基本内容是指A．给患者提供信息支持和适当的解释B．给予支持、提出用药的建议C．开处方、进行持续性的预防和随访D．适当的转诊和实验室检查40．关于家庭功能叙述正确的是B．家庭功能具有多样性、独立性41．关于全科医疗的"连续性服务"不正确的说法A．是从生前到死后的全过程服务B．人生各个阶段都可覆盖在全科医疗服务之下C．从健康-预防-疾病负有不间断的管理责任D．社区内所有人口的健康问题都由全科医生亲自处理E．任何时间和地点，全科医生都对其负有连续性责任，要根据病人需要事先或随时提供服务42．按照全科医学的基本原则，全科医疗机构与二、三级医院之间应建立一种契约式的E．双向转诊关系43．1948年世界卫生组织对健康定义为C．健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而且包括在躯体、精神和社会适应方面的完好状态44．家系图的目的A．对家庭背景和潜在的健康问题作出总结解题思路：家系图可用来描述家庭结构、家庭遗传问题、家庭成员相互关系、家庭重要事件等，它能使全科医师迅速掌握家庭有关健康基础情况和重要信息(目的)。
12健康档案
填表的基本要求（二）
凡有备选答案的项目， 应在该项目栏的“□” 内填写与相应答案选项 编号对应的数字 对各类表单中没有备选 答案的项目用文字或数 据在相应的横线上或方 框内据情填写。
选择备选答案中“其他” 或者是“异常”这一选 项者，应在该选项留出 的空白处用文字填写相 应内容，并在项目栏的 “□”内填写与“其他” 或者是“异常”选项编 号对应的数字。
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□
既往史
包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档 时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时 间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经 医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断 为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的 应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体 手术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有， 应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血 原因和发生时间。
基本信息表（二）
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 疾 病 既 往 史 手 术 外 伤 输 血 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 1无 2有：名称1 时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 时间 年 年 月 月 □
连续性
可用性
全科医疗健康档案
（The Temporary or Self-limited Problem List） ）
1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记 录”的基础上提出来的。 • 一般指急性或短期问题。 • 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发 现可能的重要线索
1、血型 2、变态反应史 3、药物过敏史 4、月经史 5、生育史 6、特殊病史 7、计划生育手术史 8、免疫接种 9、特殊职业史 10、其他
备 忘 录
个人健康档案3--基本资料
（1）既往健康状况：主要医疗和生活事件 既往健康状况： （2）健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医 健康行为资料： 行为、健康信念、运动、个性、气质类型等 （3）家庭生活史：家族或遗传病史、家庭成员的健 家庭生活史： 康状况、家庭生活事件等 （4）生物学基础资料：身高、体重、血压等 生物学基础资料： （5）预防医学资料：周期性健康检查等 预防医学资料：
个人健康档案6—特殊疾患流程/随访记录表 特殊疾患流程/
• 特殊疾患流程/随访记录表是对某一问题的进展
情况进行跟踪随访的动态观察记录,多用于高血压、 糖尿病等慢性病人的病历记录中。常以表格形式记 录，内容常包括：症状、体征、实验室检查、用药、 转归、转诊会诊结果等。 • 例：Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（见184-186页）
（健康）问题目录 健康）
1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3）长期用药清单
健康问题目录的一般要求
问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康 问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。 目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题 目录 中。 几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也 必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机 能亢进” ，就可取代前一段时间关于“体重减轻”及 “心 动过速”的记录）。
健康档案管理
健康档案管理居民健康档案既不像门诊病历那样由病人自行保管，也不像住院病历那样待病人出院后再存入病案室由专业人员保管，多半是由基层卫生效劳机构医务人员兼管和利用。
因此，如何科学、标准地进行管理，是需要面临的一个新课题。
健康档案的常规管理包括档案的建立、保管和利用三个方面。
一、健康档案的建立健康档案通常由乡镇卫生院或村卫生室医务人员建立，建档方式可采用群体建档和个体分别建档相结合的方法。
其根本方法是在确定了建档对象后，对所有的建档对象通过个人健康检查、家庭调查等获取根本资料，填入个人健康档案和家庭健康档案信息，对日后新参加的居民那么采取个别建档和更新家庭成员根本情况的方式。
平常那么要把病人每次就诊的情况和随访情况记录进去，通过资料的不断积累使健康档案逐步完善。
〔一〕建立档案方法1、结合健康体检，建立健康档案。
以村居为单元，主要依托乡、村两级卫生机构，可由县卫生机构协助，在农民自愿根底上开展农民健康检查，建立个人健康档案和家庭健康档案，筛选个人和家庭的主要健康问题，确定辖区内的妇女、儿童、残疾人、60岁以上老人等人群为重点效劳对象。
该方法在开展新型农村合作医疗地区，对参合农民体检有适当补助，或政府对农民体检有经济补助的情况下，较为适宜。
2、结合日常医疗卫生效劳内容，针对重点人群建立健康档案。
在乡镇卫生院、村卫生室的门诊工作中逐步开展首次就诊时即建立健康档案，病人再次就诊可以实行连续性跟踪记录；针对高血压、糖尿病患病率逐年升高的趋势，对35岁以上就诊患者首诊测血压，对45岁以上就诊患者首诊检测血糖，对发现的高血压和糖尿病等慢性非传染性疾病患者建立随访表，制定慢性病随访管理方案，进行系统管理；妇幼健康档案的建立与妇幼保健系统管理结合起来；对60岁以上老年人全部建档，随时掌握他们病情的动态变化。
该种建档方法，目标人群明确，针对性强，把日常工作和建档工作结合起来，较易操作，把疾病诊疗与预防保健结合起来，表达防治结合的特色，健康档案可以及时更新，提高利用率。
公共卫生健康档案记录规范
● 脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5 疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右 眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完 成 2无法独立完成其中任何一个动作查体 眼 底 *1正常 2异常 皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结1未触 及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否 2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2 干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/ 分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有
（ 四 ）居民健康档案表单目录
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 预防接种卡 高血压患者随访服务记录表 2型糖尿病患者随访服务记录表 重性精神疾病患者管理记录表 重性精神疾病患者个人信息补充表 重性精神疾病患者随访服务记录表 其他医疗卫生服务记录表 接诊记录表 会诊记录表 居民健康档案信息卡
（ 四 ）居民健康档案表单目录
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
●
居民健康档案封面 个人基本信息表 健康体检表 重点人群健康管理记录表（卡 0～6岁儿童健康管理记录表 新生儿家庭访视记录表 1岁以内儿童健康检查记录表 1～2岁儿童健康检查记录表 3～6岁儿童健康检查记录表 孕产妇健康管理记录表 第1次产前随访服务记录表 第2～5次产前随访服务记录表 产后访视记录表 产后42天健康检查记录表
● 中医体质辨识* ● 平和质1是 2基本是气虚质1是 阳虚质1是 2倾向是阴虚质1是 痰湿质1是 2倾向是湿热质1是 血瘀质1是 2倾向是气郁质1是 特秉质1是 2倾向是
《全科医学概论》第6章
一、建立健康档案的目的与意义
是全科医生全面掌握居民健康状况的基 本工具
可作为社区卫生规划的资料来源 是全科医疗教学的重要参考资料
规范的居民健康档案是宝贵的科研资料
可用于考核全科医生技术水平
健康档案是重要的医疗法律文书
一、建立健康档案的目的与意义
某居民因咳嗽来社区卫生服务站买药。医 生找出健康档案一看，该居民患有高血压，服 用卡托普利治疗，而卡托普利的副作用就是引 起干咳，于是建议患者改服钙离子拮抗剂治疗 高血压。几天后患者咳嗽症状消失。
一、个人健康档案
（一）以问题为导向的健康问题记录
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一、个人健康档案
（二）以预防为导向的健康问题记录
1．免疫接种 免疫接种是指将抗原或抗体等生物制品通过
适当途径和方法接种到人体内，使机体产生特异 性的免疫水平，以预防传染病的发生和流行。
2．周期性健康检查记录 周期性健康检查是运用格式化的健康检查
二、建立健康档案时应遵循的原则
逐步完善的 原则
基本项目动 态性原则
保密性原则
（一） （二） （三） （四） （五）
资料收集前 瞻性原则
客观性和准 确性原则
02 PART TWO
社区居民健康档案的内容
一、个人健康档案
个人健康档案是全科医生开展连 续性服务的基础，是评价居民个体健 康水平，并针对个体进行医疗、预 防、保健和康复的重要依据。
健康档案归档一般以家庭为单位，每一个家庭 建立一个档案袋。
为了保证患者的隐私，健康档案应只对患者个 人或其健康照顾者开放，不准其他人员阅览或拿 取。
社区健康档案一般需要每年添补或更新一次。
三、健康档案的信息化管理
（一）电子化健康档案的功能及优点
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康的异常情况。 慢性、长期的特点
• 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、 社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体 征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险 因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。
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(2)暂时性（或自限性）问题目录
（The Temporary or Self-limited Problem List）
• 评估是问题描述中的最重要的一部分。 • 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程
度及预后等。 • 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内
容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问 题，未明确原因的症状和/或主诉 • 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来 命名。——基层医疗国际：代表客观资料(Objective data)： 观察者（一般指医生）用各种方法获得
的各种真实的资料。包括体检发现、生理学 方面的资料、实验室检查结果、心理行为测 量结果，以及医生观察到的病人的态度、行 为等。
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A：代表对健康问题的评估（Assessment）
第六、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能 够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问 题和卫生资源。
体现以人为本、以健康为中心，进行全方位、全过程 管理的特点，是基层医疗整体水平提高的标志之一。
第 二 节 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 全科医疗健康档案的内容和记录方式
一、全科医疗健康档案的基本内容：
目录 中。
几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也 必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机 能亢进” ，就可取代前一段时间关于“体重减轻”及
“心
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(1)主要问题目录（master problem list）
• 指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健
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P:代表对问题的处理计划（Plan）
• 处理计划是针对问题而提出的，体现以病人 为中心、预防为导向，以及生物－心理－社 会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出 药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗 策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教 育等。
建立社区居民健康档案的意义
第一、掌握居民的基本情况和健康现状——系统 完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资 料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作 出正确临床决策的重要基础。
第二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要 健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源。
第三、为全科医学教育和科研提供信息资料—— 完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一 个重要资料（学习过程也一个思考过程）。
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就诊记录（问题描述、病程记录） —— SOAP的形式
POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的记录
• S：代表病人主观资料（Subjective data）： 主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提
供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担 心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医 生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近） 病人的语言。
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第一节
建立和完善全科医疗健康档案的意义
概 念 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件
或资料库，包括个人病患记录、健康检查记录、各年 龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录 。 • 生物医学模式的健康档案(以疾病为中心）：
--1968年由Weed首先提出的；在美国的家庭医
疗中首先规定采用POMR方式记录，大多数家庭 医学住院医师培训项目中都采用该法。 --优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点 突出、便于统计和同行间交流。 --格式内容：病人的基础资料、健康问题目录、
就诊记录（SOAP形式的问题描述）、 病程流程表（随访监测记录）
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第四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据 ——全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往 门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺 点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文 书。完整性、科学性 质量与水平
第五、健康档案记录为预防医学的实施提供资 料。对发现健康危险因素有帮助。
（包括三部分）
个人健康档案 家庭健康档案
采用以问题为 导向的记录方式
社区健康档案
通过社区调查，分析社区 卫生服务状况、卫生资源、 居民健康状况
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二、全科医疗健康档案的记录方式
广泛采用以问题为导向的记录方式
（problem-oriented medical record, POMR）
1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记 录”的基础上提出来的。
• 一般指急性或短期问题。
• 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发
现可能的重要线索
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(3)长期用药清单
(The List of Long term Medications)
• 把药物的名称、用量、起止时间等记录下来， 以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。 如病人长期使用激素替代治疗。
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（健康）问题目录
1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3）长期用药清单
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健康问题目录的一般要求
问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康 问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。
目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题