全科医疗健康档案

断“甲状腺机能亢进” ，就取代了前一段时间
关于“体重减轻”及“心动过速”的记录）。
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二、全科医疗健康档案中的POMR
主要问题目录（master problem list）
• 指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个
人健康的异常情况。
• 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手
术、社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、
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全科医疗健康档案
二、全科医疗健康档案的记录方式
1、 POMR的内容一般包括： – 病人的基础资料 – 问题目录 – 问题描述（SOAP形式） – 病程流程表等。
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二、全科医疗健康档案中的POMR
2、问题目录
1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3) 长期用药清单
一般放在健康档案的开始部分，是 健康问题的索引；健康问题按诊断日期 的顺序编号排序。
POMR
－ 1968年由Weed首先提出的，
–优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点突出、便于统 计和同行间交流。
–在美国首先引起关注和推崇。在美国的家庭医疗中首先规定 采用POMR方式记录，大多数家庭医学住院医师培训项目中 都采用该法。它不仅用于个人健康档案中，也用于家庭健康 档案中。
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二、全科医疗健康档案中的POMR) ：
4、POMR记录方式的优点
–格式简洁明了、重点突出、便于资料分类和统计；
–利于同行和国际间的交流；
–此 记 录 模 式 能 够 清 晰 地 展 示 全 科 医 生 的 临 床 思 维 、 对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价。
–记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防
• 一般指急性或短期问题。
• 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发现
可能的重要线索
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二、全科医疗健康档案中的POMR)
长期用药清单 (The List of Long term Medications
• 如病人长期使用激素替代治疗，应把药物的名称、 用量、起止时间等记录下来，以利于提醒医生进 行药物副作用的随访和监测。
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二、全科医疗健康档案中的POMR)
3、问题描述－ SOAP的形式
A：代表对健康问题的评估（Assessment）： • 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度
及预后等。 • 评价”不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内
容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题， 未明确原因的症状和/或主诉 • 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命 名。
• 药物明细表被列为全科医疗以问题为导向的病历
记录中的一部分
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二、全科医疗健康档案中的POMR)
3、问题描述－ SOAP的形式
• S：代表病人主观资料（Subjective data）： 主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供
的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、疾病史、 家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述 要求尽量使用（或贴近）病人的语言。
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全科医疗健康档案
• 一、全科医疗健康档案基本内容
个人健康档案
家庭健康档案
社区健康档案
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全科医疗健康档案
二、全科医疗健康档案的记录方式：
–广泛采用以问题为导向的记录方式
（problem-oriented medical record, POMR）。
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全科医疗健康档案
二、全科医疗健康档案的记录方式
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二、全科医疗健康档案中的POMR) 3、问题描述－ SOAP的形式
• 0：代表客观资料(Objective data)： 观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种
真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、 实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观 察到的病人的态度、行为等。
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二、全科医疗健康档案中的POMR)
3、问题描述－ SOAP的形式
P:代表对问题的处理计划（Plan）： • 处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中
心、预防为导向，以及生物－心理－社会医学模 式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内 容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和 治疗方式）、对病人的教育等。
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全科医学的基本原则
1. 基层医疗服务
2. 个人为中心的照顾
3. 家庭为单位的照顾
4. 社区为基础的照顾
5. 预防为导向的照顾
6. 以生物-心理-社会新的医学模式为理论基础和诊疗程 序
7. 百度文库合性的照顾
8. 持续性的照顾
9. 可及性服务
10. 协调性照顾
11. 团队合作
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全科医疗中信息管理
• 信息的概念
Wiener （1948年）认为：
信息是我们在适应外部世界、控 制外不世界的过程中同外部世界交 换的内容的名称。
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全科医疗中信息管理
• 信息管理
为某部门或机构收集、整理、储存并提 供信息服务的工作。
全科医疗中信息的主要内容：
医学科技信息
医疗业务信息：健康档案、临床检验
异常的体征或化验检查结果、难以解释的症状或
反常态度、危险因素，或虽常见但医师认为是较
为重要的问题等
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二、全科医疗健康档案中的POMR
暂时性（或自限性）问题目录
（The Temporary or Self-limited Problem List）
• 是1970年由Bjorn 在Weed提出以问题为导向记 录的基础上提出来的。
两个主体框架： 1、以问题为导向的健康问题记录
2、以预防为导向的记录 （Prevention-oriented Health Records）
医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医学模式；
促进门诊服务中的教学与科研；
–适合于计算机化的健康资料记录和资料的分析及管
理。
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二、全科医疗健康档案中的POMR)
4、病程流程表（pathway）
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三、全科医疗个人健康档案 （Personal Health Records）
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二、全科医疗健康档案中的POMR
2、问题目录
目录中的所有问题最好是已经确定、实际存 在的（actual problems and observe facts）， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放 在问题目录中。
几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断
时，也必须修改问题目录中原有的记录（如：诊