糖皮质激素病例分析

病案：

某女，52岁，患支气管哮喘20余年。依赖糖皮质激素10余年。泼尼松用量最多时为15mg，每日4次；最少时为10mg，每日两次。

就诊时仍按此量服用。患者自述年轻时身材苗条，得病以后逐渐发胖。体重110kg ，血压160/110mmHg，满月脸，面、背部及上唇毛发粗厚，腹、臀及双大腿有紫纹，双肺可闻及哮鸣音，尿常规有微量蛋白。

诊断：支气管哮喘；类Cushing综合征。

治疗：二丙酸氯地米松气雾吸入：400μg

泼尼松龙：15mg，gd

治疗二个月，哮喘基本控制，体重下降15kg。将泼尼松龙用量降至10mg，每日一次，二丙酸氯地米松继续按原量吸入。又经一月，体重降至90kg ，哮喘偶有发作，于发作时加服泼尼松龙5mg 即可控制症状。后将泼尼松龙改为15mg ，隔日一次，二丙酸氯地米松继续吸入。

一个月后，到某医院就诊，该院医生不了解将泼尼松改为隔日疗法用意，认为集中给药不利于保持血中药物有效浓度，将泼尼松改为10mg，每日3次患者第三次就诊时体重增至100kg以上。

第四次就诊时因严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征住院，泼尼松龙用量为每日40mg左右，必要时加服5mg ，血糖明显升高，精神状态不佳，于一日夜间突然死亡。

尸检全身脏器满布大小不等的脓肿，脓肿内菌培养为白色念珠菌感染。

诊断 1. 白色念珠菌败血症

2. 双恻肾上腺皮质萎缩

3. 类Cushing综合征

分析此病例中糖皮质激素使用对病人带来的影响，临床中如何正确使用糖皮质激素

分析：

1. 脂肪代谢异常，向心性肥大（满月脸，面、背部及上唇毛发粗厚，肺可闻及哮鸣音”）：长期使用糖皮质激素可增加血浆胆固醇，增加血浆胆固醇，激活四肢皮下的酯酶，还能使脂肪重新分布与面部、胸、背及臀部，形成向心性肥大。紫纹的形状为中央宽、两端细，呈紫红或淡红色，常为对称性分布。而紫纹和呼吸不顺都是因为过度肥胖所引起的。

2. 蛋白质代谢异常（尿常规有微量蛋白，腹、臀及双大腿有紫纹）：加速组织蛋白质分解代谢，造成尿中氮的排泄增加，造成负氮平衡。有紫纹是因为蛋白质分解异常，皮肤变薄，易受损害

3.水和电解质代谢异常（血压160/110mmHg）：高血压，体重增加迅速：增加肾小球滤过率，拮抗抗利尿激素的作用，减少肾小管对水的吸收；干扰Ca2+、磷代谢。且由于水钠潴留，产生水肿，体重迅速增加。

4.对心血管系统的影响（血压160/110mmHg）：增强血管对活性物质的反应性；增加血管壁肾上腺受体的表达，从而影响水盐代谢。出现高血压。

5. 治疗过敏性疾病（支气管哮喘）：是隔日治疗时的治疗目的效果。抑制抗原抗体反应所引起的组织损害和炎症过程。对免疫的抑制是多环节作用：

a.抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，抑制细胞因子的作用，干扰淋巴细胞的识别及阻断淋巴母细胞的增殖。

b.抑制淋巴细胞DNA合成和有丝分裂，破坏淋巴细胞，使外周淋巴细胞减少。且是人体淋巴细胞移行至血液以外的组织，从而减少血液中的淋巴细胞。

c.减少Th细胞和B细胞，使抗体生成减少。

d.减少某些细胞因子的生成。

6. 糖皮质激素平喘的作用糖皮质激素药物具有广泛的药理作用，其抗炎机制可能为：抑制花生四烯酸的代谢、阻止炎性细胞的趋化和激活稳定白细胞溶酶体膜、抑制白三烯和前列腺状素的生成、减少渗出、提高腺首酸环化酶等方面的作用，是目前作用最强平喘药。常用的有泼尼松、地塞米松、倍氯米松等，但口服或注射的不良反应发生率高，而且严重，为减少此弊，近年来提倡以局部气雾吸入方式用药。如倍氯米松气雾剂，局部抗炎作用比地塞米松强数百倍，基本上不表现吸收作用，可明显降低全身的不良应，并有良好的平喘作用。

7.每日服用时，产生严重的毒性作用：

a.血糖明显升高:糖皮质激素增加肝糖原和肌糖原病升高血糖。机制：促进糖异生，特别是利用肌肉蛋白质代谢中的一些氨基酸及其中间代谢产物作为原料合成糖原；减少机体组织对葡萄糖的利用，同时增加中间代谢产物如丙酮酸和乳酸等在肝脏和肾脏在合成葡萄糖，增加血糖的来源。

b.精神状态不佳: GCS兴奋CNS。出现兴奋、激动、失眠、欣快等，可诱发精神病和癫痫。

c.脏器满布大小不等的脓肿，脓肿内菌培养为白色念珠菌感染：糖皮质激素无抗毒作用，且其会降低机体防御能力而使感染扩散而加剧。所以病毒性感染一般不用激素。且必须与足量有效的抗生素合用。用会减轻肺组织的渗出和损伤，提高患者对毒素的耐受力，及减轻了后期肺纤维化的程度。但剂量应小。

诱发或加重感染：糖皮质激素可抑制机体的免疫功能，且无抗菌作用，故长期应用常可诱发感染或加重感染，可使体内潜伏的感染灶扩散或静止感染灶复燃，格外是原有反抗力下降者，如肾病综合征、肺结核、再生障碍性贫血病人等。由于用糖皮质激素时病人往往自我感觉良好，掩饰感染进展的症状，故在决定采纳长程治疗之前应先检察身体，排除潜伏的感染，应用过程中也宜进步警惕，必要时需与有效抗菌药适用，格外注意对潜伏结核病灶的防治。

d.双侧上腺皮质萎缩：如果当体内血浆中自身皮质激素在高峰浓度时 ( 即早晨 7 一8时 ) 一次给药 , 对脑下垂体A C T H 的释放影响甚小 , 如果在其他时间 , 特别在午夜给药一次 , 即使剂量很小 , 也可严重抑制A C T H的释放 , 而使糖皮质激素分泌受到明显抑制 , 因此清晨一次给药对垂体一肾上腺皮质轴的抑制作用要比每天 3 一 4次给药法轻得多, 隔日清晨一次给药则

抑制更轻。故此种给药法能大大降低糖皮质激素的不良反应和并发症 , 而且疗效不减 , 是一很好的。而该医生错用，所以至双侧上腺皮质萎缩。综合征：Cushing综合征是肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素(主要是皮质醇)所致。主要临床表现为满月脸、多血质、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、高血压和骨质疏松等。本症可发生于任何年龄，成人多于儿童，女性多于男性。

临床中正确使用糖皮质激素：

1．严格掌握适应证：凡对其它药物治疗无效或少效,而用皮质激素类药物治疗有效的患者;或痛苦较大用皮质激素类药物治疗能迅速解除症状者;能促使疾病痊愈而不良反应不明显者,一般都可以考虑使用皮质激素类药物进行治疗。但可用可不用时,应尽量不用;必须使用时,也应在医生的指导下严格按照规定的剂量和疗程用药。千万不能将激素类药物当作“万能药”而随意使用。