护理差错分析与对策

临床用药差错分析与对策

【摘要】目的：探讨临床用药差错发生的原因及相应的防范对策。方法：对我院2010年1月至2013年12月各科室上报给护理部的临床用药差错，进行统计分析。结果：124例用药差错中，处理医嘱错误占 % ，直按给药错误占 %，其它错误占%。结论：发生护理差错的主要原因为护理人员工作责任心不强，查对制度执行不力，医嘱查对人员安排欠妥，业务欠熟悉，工作量大、人手相对短缺，电脑操作不熟练。其中中专学历、低年资、初级职称的护士差错发生率最高。针对共性及个性问题提出相应的防范对策。

【关键词】临床用药差错分析对策

本文通过我院2003年1月～2006年12月我院124例用药差错进行统计

分析，以探讨防范对策，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月至2013年12月我院临床上报给护理部用药差错124例。

1.2 方法

将124例临床用药差错发生原因进行统计分析。

2 结果

124例用药差错发生情况见表1，用药差错原因归纳分类见表2

表1 124例用药差错发生情况

差错分类发生例数百分率（%）

处理医嘱错误 59 47.58

错给药物 30 24.19

漏给药物 17 13.71

推迟用药 9 7.26

多给药物 5 4.03

其它 4 3.23

2.2 用药差错的原因

2.2.1 处理医嘱错误我院采用电子医嘱,59例处理医嘱时发生的错误原因为,护士执行医嘱时未严格执行医嘱执行流程，执行医嘱后未打印治疗执行单致漏打；执行停止医嘱后未注销治疗单上药物、未丢弃已打印的瓶贴、停错床号；审核医嘱错误；漏执行医嘱；打错治疗执行单、多打输液瓶贴。

2.2.2 错给药物护士为病人输液时，没认真进行病人身份核对，将液体挂错床号，配液时未认真执行查对制度，将张三的药物配成李四药物、用错剂量；摆口服药时未查对，摆错药物、剂量，发口服药时病人未核对病人身份，发错病人。

2.2.3漏给药物责任心不强，漏给病人输液、病人液体未输完提前拨针，q6h或q8h用药，夜间漏用。

2.2.4推迟用药责任心不强术前针推迟、夜间药物未按时用、特殊口服药推迟，推迟审核医嘱、未发现医嘱。

2.2.5多给药物停止输液瓶贴

表2 124例用药差错原因归纳分类

差错原因归类例数百分率（%）

查对不严 57

违反工作流程 40

医护协调不够 7

低年资护士缺乏经验 5

责任心不强 13

交接不清 2

3 讨论

护理不良事件的发生原因

3．2 防范措施

原因分析

；②工作中未能严格执行查对制度，注意力不集中，易出现抄错、漏抄医嘱，输液过程

中出现错换液、漏输液的现象；③工作缺乏责任心，不能及时巡视；④法律意识淡薄；⑤专业知识欠缺，技术水平较差。

忘记打印或转抄各类执行单而出现错误。

3 对策

3 对策

3．1 严格查对制度查对是护理工作必不可少的

环节，一项护理工作往往存在多个查对环节。而临

床护士由于护理工作量大、住院病人多，只注重首

个环节的核对，而容易忽略其它的核对环节。为此，

我们采取对策：①加强安全教育：每年的2月份作为

我院的安全教育月组织安全讲座，结合音像资料组

织案例进行分析，做到警钟长鸣。②要求护士长每

日早会都要强调安全问题。以提醒大家。③在治疗

台上张贴温馨提示卡：今天你查对了吗?等，提醒护

士注重安全工作。

3．2 规范工作程序针对护理差错存在的问题，我

们认真研究、制定对策．要求护士长根据护理部工

作制度与护理工作规范，制定各项护理工作程序，

要求护士人人熟知、认真执行，并与护士月量化考

核及奖金挂钩，有效的制止了违反工作程序的事件

发生。

3．3 严格交接班制度由于前几年各项管理不完

善，制度落实不到位造成护理缺陷较多。我们通过

完善各项管理制度，尤其是交接班制度的落实，使

我院护理缺陷逐年降低。交接班我们要求做到“三

交、六清”和“五不交”，三交：口头交、书面交、床头交；六清：交班报告、病情记录要写清，危重病人要

看清，特殊病情治疗要讲清，怀疑之事要问清，器械

物品要点清，办公室卫生要交清；五不交：发生护理

缺陷不登记不交、物品数目不符不交、没完成本班

工作不交、重病人基础护理做不彻底不交、卫生做

得不好不交。

3．4 加强医护协调医生、护士各有明确的职责分

工，但又是不可分割的整体，必须紧密配合，互相支持，才能使工作正常进行。针对医嘱未及时处理错

误，我们及时制定了医嘱提示本，要求医生当天有

医嘱变动的必须在医嘱提示本上标明，从而避免了

此类错误的再次发生。

3．5 加强低年资护士的培训工作由于低年资护

士临床经验缺乏、业务技能掌握不熟练容易出现错

误【21。我们采取自学与培训相结合，利用晨问提问和季度考核不断强化低年资护士专业知识。要求科室

传、帮、带采取一对一的带教，注意搭班人员的新老

搭配，并注重低年资护士的感知能力、思维能力和

实践能力的培养，从而降低了低年资护士发生错误

的几率。

3．6 加强与病人的交流沟通语言沟通是护士与

病人进行交流最常见、最重要的工具。我们要求护士

在与病人进行交流沟通时应根据病人不同的文化背

景，采取简明、易懂的语言与病人及家属进行沟通。