康复医疗文书要求及质控标准1

康复科医疗文书书写要求

1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。

2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。

3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。

4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。

5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。

6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程

中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。

7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。

8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。

9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。

10.定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活动。

康复科医疗文书书写质控标准

项目标

准

分

评分标准评分证明

病历首页2 各项目填写完整、正确、规范

有一处不符合要求扣

0.5分，药敏不填扣1

分

入院记录一

般

项

目

1 一般项目齐全、填写正确

a 姓名、年龄、性别、

地址四项中有一项缺或

错写，扣1分。

b其他项目有缺或错写

扣0.5分。

主

诉

主要症状或体征简明，不超过20个字。

一般不用诊断名称。病理确诊再入院除

外。

a．如用体征代主诉，而

在病史中发现有症状的

扣1分。

b．无近况描述扣0.5

分。

c. 时间不准确扣0.5

分。

现

病

史

1）起病时间与诱因。（1分）

2）主要症状、体征的部位、时间、性

质、程度描述；伴随病情，症状与体

征描述。（5分）

3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。

（1分）

4）疾病发展情况，入院前诊治经过。

（3分）

5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）。

（0.5分）

6）记录与本病虽无紧密关系，但需

同时治疗的疾病。（1.5分）

a．时间不准，无诱因各

扣1分。b．部位、时间、

性质、程度及伴随病情

不明确各扣1

分。c．疾病发展情况

未描述扣1.5分。

d．入院前曾就诊如诊断

无记录扣0.5分，治疗

未具体记录扣1分。确

未诊治不扣分。

e．同治病应有主要病情

与治疗，太简单扣0.5～

1.0分

既

往

史

1）既往一般健康情况、心、脑血管、

肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。

（1.5分）

2）手术、外伤史，重要传染病史，输

a．重要脏器疾病史如不

具体扣0.5～1.0分。

b．药物过敏史缺，扣

2分；与首页不一致，

血史。（1.5分）

3）药物过敏史必问。扣1分。

c．手术史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。

个

人史2

1）个人史。（1分）

2）婚育史：婚姻、月经、生育史。（1

分）

a．个人史是有关的生活

习惯、嗜好和职业、地

方病接触史及冶游史。

b．婚育史不全扣0.5

分，三项中缺一项扣0.5

分。

家

族史1

1）与疾病有关的遗传或具有遗传倾向

的病史及类似本病病史。

2）直系家族成员的健康、疾病及死亡

情况。

a．如系遗传疾病，病史

询问少于三代家族成

员，扣0.5分。b．家

族中有死亡者，死因未

描述扣0.5分，父母必

问，如未记扣0.5分，

（年久确实不明者不扣

分）。

体

格检查9

1）项目填写完整、正确（2分）

2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目

充分。（3分）

3）专科检查情况全面、正确、（4分）

a头颅四肢及神经系统

检查如缺扣2分。

b 体表、腹肿块应图示，

缺扣0.5分

c肿瘤或诊断需鉴别者

应查相关区域淋巴结，

缺相关区域扣1分

d 专科检查不全面酌情

扣1-2分，应有的鉴别

诊断体征不全或未记扣

1.5-3分。

诊断3

1）有辅助检查（实验室、影像学、内

镜等）结果（1分）

2）初步诊断合理、主次分明、全面。

（1分）

3）有医师签名并注明日期。（1分）

a 辅助包括实验室、影

像学、特殊检查，据病

种不同而定。

b 主要诊断以症状、体

征待查代替诊断，扣2

分

c 非执业医师写入院记

录，无执业医师修正、

签名的超扣10分。

病程记录首

次

病

程

记

录

1）入院病史、体检及辅助检查归纳重

点突出，逻辑性强。（1分）

2）诊断依据、鉴别诊断合理。（1分）

3）诊断、诊疗计划具体明确（2分）

4）首次病程记录患者入院8h内完成。

（1分）

5）必须由执业医师书写。

a 如书写内容与住院志

有严重不一致者扣2分

b 非执业医师书写，此

项不得分，扣5分

c 单纯外（烧）伤、骨

折，有病理结果、生理

妊娠及同病一年内再次

入院者，可免写鉴别诊

断

d 诊疗计划不全或不具

体扣1分

上

级

医

师

查

房

1）主管医生对新病人、危重、疑难病

人、抢救病人及时查房。（2分）

2）主治医生首次查房于患者入院48小

时内完成。（1分）

3)每周必须有一次副高以上医生（或科

主任）查房（1分）

4）查房诊疗意见明确、具体，副高以

上医生查房应有诊治分析（尤其首次），

诊断未明应有鉴别分析、处理方案（2

分）

a 对危重疑难及抢救病

人的查房记录须注明

时、分，违者扣1分

b 上级医师查房记录未

标示或未签名各扣0.5

分，扣至1.5分止

c 副高以上查房无诊治

分析扣1分，不明确或

太简单扣0.5分

d 上级医师签字如为他

人冒签，发现一处超扣

5分

e 危重患者缺上级医生

查房记录或请示、汇报

记录，超扣10分

f 疑难患者缺上级医生

查房、科室讨论记录，

超扣10分

备注：1、本表依据卫生部规范制订。2、标准总分为100分；甲级≥90分，乙级<90-80分，丙级<80分。3、对病历书写中严重不符合规范处，而本检查未能涉及的，可说明理由直接扣分。适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。4、另自订病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。5、电子病历应符合本规范内容。6、按标准与评分说明评分。

护理文书书写质量考核标准.docx

项目体温 40 分护理文书书写质量考核标准基本要求体温的各楣目填写全，数字除特殊明外均使用阿拉伯数字表述，不写量位。在体温 40-42 ℃之的相格内用色笔式填写入院、分娩、手、入、出院、死亡等目。除手不写具体外，其余均按24 小制，精确到分。入由入科室填写，死亡当以“死亡于X X 分”的方式表述。体温的每第一日填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。如在本中跨月或者年度，填写月、日或年、月、日。体温 34℃以下各目，用黑、碳素墨水笔填写。住院天数：自入院当日开始数，直至出院。手后日数自手次日开始数，填写14 天，如在 14天内又做手，第二次手日数作分子，第一次手日数作分母填写。例：第一次手 1 天又做第二次手即写 1（2），1/2,2/3,3/4?? 10/11 ，写至末次手的第14 天。患者因做特殊或其他原因而未量体温、脉搏、呼吸，并填入体温相内。患者如特殊情况必外出者，医批准写医嘱并在交班告上。其外出，士不和制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相。体温在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃横下写上“不升”两字，不与下次的体温相。体温的 ⑴体温曲用色笔或碳素墨水笔制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●” 表示口温。 ⑵降温 30 分后量的体温是以圈“○”表示，再用色笔画虚接降温前体温，下次所体温与降温前体温相。 ⑶如患者高多次采取降温措施后仍持不降，受体温空的限制，需将体温化情况在重症理上。 ⑷体温然上升（ 1.5 ℃以上）或突然下降（ 2.0 ℃以上）者要行复，在体温右上角用笔划复号“√” 。 ⑸常体温每日 15:00 1 次 , 。当日手患者 7:00 、19:00 各加 1 次；手后 3 天内每天常 2 次（ 7:00 、 15:00 ）。新入院病人，即量体温 1 次，在相的内。 ⑹ 患者（体温≥37.5 ℃）每 4 小 1 次。如患者体温在38℃以下者， 23： 00 和 3:00 酌情免。体温正常后 3 天，再改常。脉搏的 ⑴脉搏以点“●”表示，接曲用色笔制。 ⑵脉搏如与体温相遇，在体温志外画一圈。如“ ”。⑶短脉的二人同行，一人用听器听心率，一人脉搏。心率以圈“○”表示，脉搏以点“●”表示，并以分将“○”与“●” 接。在心率和脉搏两曲之用色笔画斜构成像。呼吸的 ⑴呼吸的制以数字表示，相的两次呼吸数用黑或碳素黑水笔，上下开填在“呼吸数” 的相列内，第 1 次呼吸当在上方。 ⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数” 的相列内上下开用黑笔画，不写次数。大便的 ⑴ 在 15:00 体温患者24 小内大便次数，并用色笔填写。 ⑵用“ * ”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛。 ⑶3 天以内无大便者，合床酌情理。理后大便次数于体温内。 ⑷灌 1 次后大便 1 次，在当日大便次数内写1/E, 大便 2 次 2/E ，无大便写 0/E 。11/E 表示自行排便 1 次灌后又排便 1 次出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量按医嘱及病情需要，用黑或碳素墨水笔如填写24 小量。血、体重的血、体重当按医嘱或者理常量并用黑或碳素墨水笔，每周至少一次。入院当天有血、体重的。手当日在前常血 1 次，并于体温相内。如下肢血当注。入院或住院期因病情不能体重，分用“平”或“卧床”表示。精品文档缺陷内容及扣分标准一不符合要求扣 1 分物理降温后体温没制或制不正确扣 3 分 . 患者体温与上次差异大或与病情不符，无复制扣 2 分。一不符合要求扣 1 分

2017年第一季度护理_文书质控分析

2017年第一季度护理文书质控总结及分析护理文书存在问题如下：运行病历： 1、体温37.5℃，未连测4次，体温大于等于39℃无物理降温标识（各1项）。 2、危重患者护理单眉栏填写不全。 3、微量血糖检查护士未签名。 4、入院宣教及评估单责任护士未签名。 5、入院评估单空项（跌倒、坠床未评估）（5项）。 6、新入院患者血压填写不规范。 7、体温单眉栏填写不全，体温单有涂改。 8、体温单gd、bid血压漏填（4项）。终末病历： 1、吸氧未宣教。 2、长期医嘱单护士未签名。 3、临时医嘱无执行人、执行时间签名（9项）。 4、体温单bid血压未填写。 5、体温单有体温、脉搏次数，无呼吸大便次数。 6、病历首页责任护士未签名，质控护士一人签名。 7、中药出院带药患者未签名。 8、皮试时间不正确。交班报告：

1、交班报告眉栏填写不全（2项）。 2、交班报告入院未记录。 3、交班报告抽血未交班。总结：通过以上存在问题可以看出：护理文书缺乏有效的质量控制，质控小组不能及时有效检查。科室应加大检查力度并做到有效整改。数量

分析：护士病人责任心不强病人离院，生命体征不能按时测病人多，工作量大签字不规范转科护理人员不熟悉规范护理文书问题多无相关考核检查不认真缺乏相关培训第二季度护理文书质量控制工作重点： 1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。 2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班。 3、加强终末病历质量控制，及时签字。 4、质控小组及时有效检查做好质控，对存在问题问题较多的评估单空项、血压漏填、临时医嘱单漏签字重点质控，作为第二季度重点检查、质控、改进的内容。 5、专项督导。

医疗文书书写规范

医疗文书书写规范一、病历的范围： ●病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 (对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ●增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。二、病历书写基本要求方面 1、原则：客观真实准确及时完整 2、文字： ●文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ●使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ●词句中的数字一律用阿拉伯数字。 ●血压：mmHg。

3、用笔： ●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水; 复写：蓝或黑色油水的圆珠笔; 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔 ●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、时间： ●年、月、日、时 ●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 ●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14:00; 2002.8.1.2pm. 5、页码： ●门（急）诊病历、住院病历。 ●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。 ●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2...... 页等。 ●纸张大小 6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹） ●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.

新医疗文书书写规范方案

2010年最新病历书写基本规范全文 2010年3月1日将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。 2010年最新病历书写基本规范全文如下第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨, 并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患

医疗文书书写规范试题

新病历书写基本规范测试题一、选择题：（1）打印病历应当及时打印由相应医务人员___，已完成录入打印并签名的病历___。（B） A、电脑打印签名、可以修改 B、手写签名、不得修改 C、手写签名、一定时间内可以修改（2）新病历书写基本规范在“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了___的书写要求。（B） A、认真 B、规范 C、详略得当（3）《规范》强调，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历___。（C） A、义务 B、权利 C、责任（4）《规范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院___内完成。（B） A、6小时 B、8小时 C、12小时（5）新病历书写基本规范第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为___。（C） A、经治医师 B、术者 C、经治医师和术者签名二、判断题：（1）知情同意书患者只需要签字不需要签署意见。（×）（2）手术清点由手术护士在手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械和辅料数量清点核对，并有巡回护士和手术器械护士签名。（×）（3）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到小时。（×）（4）术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况”等，意味着手术者即主刀医师在手术前没必要亲自对患者进行面对面的接触。（×）三、填空题：（1）门诊病历首页需详细记录患者：姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目内容。（2）日常病程记录由经治医师书写，是对患者住院期间诊疗过程的经常性、

连续性记录。书写时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。（3）“同意书”细分增加类别签署不再只“签名”，是对“同意书”的内容做出了“人性化”修改，除保留“手术同意书”外，还增加了麻醉同意书、输血治疗知情同意书和特殊检查、特殊治疗同意书。（4）经治医师须向患者告知拟实施治疗的相关情况，可能出现的风险及并发症等，由患者签署意见并签名、经治医师签名并填写日期。（5）“规范”明确规定：应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改。（6）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。（7）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。四、简答题：（1）《规范》对于病历书写过程中可能出现错字的情况，作出怎样的特别指出？答：出现错字，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。（2）抢救危重患者时，门（急）诊抢救记录书写内容及要求是什么？答：抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写及内容要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。（3）门（急）诊病历内容应当由什么人在什么时间内完成？答：《规范》指出，门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等，应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（4）与试行版相比，《规范》对手术记录增加了哪几项内容？答：（1）麻醉术前访视记录。（2）手术安全核查记录。（3）手术清点记录。（4）麻醉术后访视记录等内容。

康复科医疗质量评价体系与考核标准.docx

康复科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点一、科室管理（50 分） 1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。卫生管理法律、法规和规章。2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 3、执业医师、护士无超范围执业。 4、无虚假、违法医疗广告。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员规章制度和岗位工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的职责。核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊理法律、法规、疗护理规范和常规。评价方法使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。不符合人事科规定要求的酌情扣分。不符合护理部规定要求的酌情扣分。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。科室规章制度、岗位职责不完善，少一项扣 1分，扣完为止，核心制度缺失的不得分。每月随机抽查医护人员 1~2 名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。分值评分一票否定或倒扣分（做到打 √，做不到打 ×） 8 4 7 规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案( 医疗和非医疗事件) 及医疗救援任务。 5、建立卫生专业1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。无科室梯队建设目标、制度、和实施措 6 4 3 技术人员梯队建和实施措施。设制度、继续教2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划育制度并组织实和实施目标。施。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 6、科主任 /学科带1、科主任 /学科带头人具备承担区级以上（含施的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。未进行考评的不得分。未达到规定要求的酌情扣分。 4 4 5

2016年护理文书质控方案

2016年护理文书质控方案电子护理文书经过2015年不断发现并解决书写中存在的问题并不断优化，已形成了较为规范的表格式护理文书，临床的书写能力在不断提升，为进一步加强我院中医电子护理文书书写质量管理工作，建立健全完善的全程质量监控组织，提高全院文书质量意识和法律意识。经质控组讨论拟定2016年护理文书质控方案如下：一、人员组成：组长：朱晓玲副组长：程丽成员：一病区：燕丽三病区：褚小菁四病区：曹瑞五病区：梁颖六病区：夏秀云七病区：熊庆文八病区：顾庆梅九病区：陆勤茹十病区：王敏十一病区：潘敬敏十二病区：牛礼风十三病区：张蔚蔚十四病区：朋婷玉十五病区：杜雯十六病区：孙周兰十七病区：郜雪菡十八病区：丁文丽ICU：陈文俊社区：待定手术室：赵娟二十二病区：叶绪凤(杜鹃) 二十三病区：李巧云二十四病区：赵曼二十五病区：徐敏二、工作职责： 1、在护理部主任领导下进行护理文书书写质量管理控制工作。 2、依据《安徽省中医护理文书书写规范》，制定护理文书质量考核标准。 3、熟练掌握安徽省中医护理文书书写规范，熟悉文书书写相关知识并不断学习文书书写新规定及院内文书书写补充规定。 4、负责全院护士中医护理文书书写规范培训。 5、督促科室认真执行文书书写规范，协助科室及时、有效地解决文书书写中遇到的各类问题。 6、实行三级文书质量监控。为保证护理记录的真实性、准确性、连续性、完整性，减少护理记录修改率，实施病历三级检查，即各科室质控人员每周检查本科室病历1次，护士长每周不定期检查本科室病历1次，护理文书质控小组每月检查护理文书1次，并参与终末文书质量检查。科室检查侧重于护理记录的真实性、准确性和及时性，护理部检查则注重病历的整体质量。 7、定期召开护理文书质控管理小组成员会议，针对检查过程中所存在的问题进行分析讨论，指出存在问题，做到及时反馈，制定改进措施。三、质控安排： 1、各责任护士全程负责分管床位病人的护理文书书写质量；文书质控护士每周检查1次，护士长每周检查1次；文书质控护士负责归档前出院病历护理文书书写质量检查（包括各种表单的顺序）。4-5月份进行科室、片区、护理部文书评比活动。 2、文书质控护士按照科护士长安排，参与片区归档护理文书质控检查。抽查份数：出院病历≤50份，抽查20%；＞50份，抽查10%；抽查时间：当月12日、25日，所查出的问题及时反馈，病区及时整改（在14日、28日之前完成）。 3、文书质控护士每月2人轮流参与护理部文书质控检查，存在的问题具体到护士个人。 4、2016年度文书质控组采用随机检查的模式进行检查，继续出现上月存在的问题加倍扣分。质控重点放在纸质版签名是否规范，使用临床输血过程记录单，入院护理评估单与方案对应，有中医证见，病情变化记录要体现疾病专科护理、中医辨证施护内容。 .

护理文件书写质量考核标准-版.doc

科别项目体温单10分长期临时医嘱单24分输液卡17分危重护理记录29分病室报告20分护理文件书写质量考核标准年月日得分质量标准分考核方法扣分标准扣分原因得分值 1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 2 分 2、各项目填写格式正确、无漏项 4 查看病历一项不合格扣 2 分 3、图表绘制正确，无漏划 4 查看病历不符合要求扣 2 分 1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 1 分 2、医嘱执行无漏项 5 查看病历不符合要求扣 1 分 3、临时医嘱及时执行 5 查看病历不符合要求扣 1 分 4、医嘱内容、格式正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分 5、皮试医嘱结果记录正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分 6、医嘱执行后有执行时间、执行人签 2 查看病历不符合要求扣 1 分字 7、执行长期、临时备用医嘱后应在临 2 查看病历不符合要求扣 1 分时医嘱单上记录并签字 1、每位输液病人都及时建立输液卡 5 现场检查一名患者未建立扣 1 分 2、输液卡签注时间、姓名是否及时、 4 现场检查不符合要求扣 1 分规范 3、护士签名是否本人 4 现场检查不符合要求扣 1 分 4、液体输注完毕是否每天完整装订 2 现场检查不符合要求扣 1 分 5、输液卡是否按要求保存 2 现场检查不符合要求扣 1 分 1、危重患者护理记录单眉兰各项填写 2 查看记录一项漏填扣 1 分完整，并有起始日期及时间 2、字迹有涂改 2 查看记录 1-2 处扣 1 分， 3 处以上扣 2 分 3、签名不规范或漏签 2 查看记录一项不合格扣 1 分 4、时间记录未使用 24 小时制 2 查看记录一项不合格扣 1 分 5、英语缩写与医学术语使用不正确 2 查看记录一项不合格扣 1 分 6、病情变化无及时准确记录，叙述混 4 查看记录一项不合格扣 2 分乱，重点不突出 7、记录不客观、真实、规范 4 查看记录一项不合格扣 2 分 8、未体现专科护理记录 3 查看记录一项不合格扣 2 分 9、观察记录缺乏连续性，不能显示动 2 查看记录一项不合格扣 1 分态变化 10、因抢救不能及时记录时，能在抢救 2 查看记录一项不合格扣 2 分后 6h 内据实补记 11、准确记录出入量 2 查看记录一项不合格扣 1 分 12、有小结记录， 7am~7pm用蓝色水笔， 7pm~7am用红色水笔，记录内容符合病 2 查看记录一项不合格扣 1 分情及要求 1、各项楣栏填写完整 4 查看报告一项不合格扣 1 分 2、字迹清楚工整、无涂改 4 查看报告一项不合格扣 2 分 3、按规定顺序及格式正确书写 4 查看报告一项不合格扣 2 分 4、运用医学术语、描述准确 4 查看报告一项不合格扣 2 分 5、内容简明扼要、重点突出有逻辑性 4 查看报告一项不合格扣 2 分和连贯性

康复医学科医疗质量管理

康复医学科医疗质量管理一、医疗质量监督管理制度（一）目的提高医疗技术水平，提高医疗服务质量，更好地为患者提供医疗服务。（二）任务由主任及管理小组成员不定期、不定时抽查医疗服务。（三）成员由科室医疗管理小组成员及各医疗组长组成。（四）医疗质量监控程序 1．时间每月至少1次实行医疗质量检查。 2．参加人员各医疗组长和科室主管。 3．检查内容（1）劳动纪律：按签到表检查有无迟到，并登记本月迟到人次。按当日排班表检查在岗情况、有无脱岗; （2）医嘱：a及时性，指医生及时下医嘱，护士治疗时完整登记医嘱，特别是当日未治疗患者；b收费正确，抽查现场治疗患者治疗项目是与医嘱相符、有无少收多做和免费治疗或少做情况。（3）患者满意度：随机抽查病房和治疗室１～２名患者对医务人员服务的满意度，重点是服务态度，即医务人员的耐心、热心、细

心、关心。（4）病历、治疗单：a 书写完整，抽查医生、护士病历书写是否完整；b 记录及时，病程记录及其他各项记录是否及时完整。（5）管理：a 记录完整，检查各部门组长医疗安全文件、科室医教研会记录，学生考试，考核记录是否完整、及时；b整洁，各部门环境、设备（专人保管）是否整洁、卫生；c安全，水、电、门窗是否及时关闭、有无人抽烟。（6）患者反映：有无与患者争吵、有无患者投诉、有无收受红包。（7）以上各项有则打“X”,无则打“0”，如实填表上报主任。 4. 检查范围全面检查康复医学科各个部门,每次重点抽查一个部门。 5. 考核内容设计医疗质量月考核登记表的内容及表格设计,如下表康复科医疗质量月考核登记表

检查者签字: 检查日期二、医疗质量长效管理制度为提高医疗质量和保障医疗护理工作的可持续改进，康复医学科全体员工必须严格实施和遵守以下医疗质量管理的长效机制。（一）周常规保障机制主要进行“三基”培训，具体按排： 1.每周1次康复评定会，由各亚专业医生主持，医疗副主任负责检查。 2. 每周1次技术交流规范，由各治疗组组长主持，治疗师长负责检查。

新护理文书书写规范2018

山东省护理质量控制中心关于山东省护理文书书写基本要求和格式（2018修订稿）的说明各市护理质控中心、委属委管及有关医院: 护理文书是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。自《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010版）》（以下简称2010版护理文书）出台以来，极大的解决了临床护理文书书写问题，理清了临床护理工作记录的一些困扰。随着护理工作发展，《2010版护理文书》很多内容需要修订与完善，为满足临床需要，山东省护理质控中心在面向全省广大护理人员充分调研的基础上，组织专家对《2010版护理文书》进行了统一修订与完善，形成了《山东省护理文书书写基本要求和格式（2018年修订稿）》，现统一下发供大家参照执行，各医院可根据情况进一步细化与修改。在使用过程中对存在的问题及意见建议及时反馈护理质控中心。邮箱：sdhlzk@https://www.360docs.net/doc/e78595450.html, 网址：https://www.360docs.net/doc/e78595450.html, 山东省护理质控中心二○一八年三月十五日

山东省护理文书书写基本要求和格式（2018年修订版）护理文书是护士在临床护理过程中，记录患者信息和为患者提供的护理照护的纸质或电子文件。一、基本要求（一）护理文书书写要求 1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。 2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。 3.有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。 4.规范:护理文书记录中应遵守以下书写规范（1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。（2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护士、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：（学生/老师）。（3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。、（4）护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。（5）计量单位应采用阿拉伯数字，24小时制。（6）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。（7）护理文书记录应使用规范医学术语。（8）护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。（9）护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。（二）护理文书内容要求 1.准确（1）记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml”。（2）记录时间应于实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。 2.客观、真实（1）记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。（2）记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和心理护理。 3.完整（1）记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。

护理文件书写质量考核标准

护理文件书写质量考核标准科室项目质量标准分值扣分标准扣分原因及责任人体温单（15分）1.姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整 5 缺一项或错一项扣1 分 2.在40～42°C之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。当日6PM以后入院的病人可不填大便次数。 5 缺一项或一项不符合要求扣1分 3.新入院、转入、手术后、体温≥37.5°C三日内每天绘制四次体温，正常体温一级护理每天绘制2次，二、三级每天绘制1次。体温≥39°C,4 小时记录1次体温，物理降温、脉搏短绌按要求记录。绘图点线清晰，规范、对时准确，成页 5 缺一项或一项不符合要求扣1分，拒测一次未记录原因扣1 分

及时打印医嘱单（15分）1.姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间正确、完整 2 缺一项或一项不符合要求扣1分 2.转科、手术后、产后医嘱按要求画红线，皮试结果及时记录并签名 5 缺一项或一项不符合要求扣1分； 3.成页及时打印，质控护士签名字迹清楚，无涂改，日期规范 3 一项不符合要求扣1 分 4.护士不得开医嘱、更改医嘱、漏执行医嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱。 5 一项不符合要求扣5 分住院患者首次护理评估单（10分）1.科别、床号、住院病历号、姓名、性别、填写正确、完整、 2 缺一项或一项不符合要求扣1分 2.各“口”填写准确，资料收集属实，自理能力评估为部分或不能自理的需行ADL评分。“其他”栏内填写:意外事件危险因素评分、ADL评分、难免压疮评分、院外带入导管、肠(尿)道造口、急救120送入院、无名氏 5 缺一项或一项不符合要求扣1分

新医疗文书书写规范

新医疗文书书写规范 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

新医疗文书书写规范

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门(急)诊病历书写内容及要求

医疗质控方案

xx县人民医院医疗质量控制管理办法实施方案为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗质量管理，规范医疗行为，保障医疗安全，提升医疗质量管理水平，促进医疗服务质量持续改进，结合我院实际，制定本《方案》，现印发给你们，请遵照执行。一、工作目标按照卫计委颁发的《医疗质量管理办法》要求，全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。二、机构设置医院医疗质量管理实行院、科两级责任制。根据医院的人事变动情况，重新设立医疗质量管理委员会及科室质控小组。三、人员配置医院质量管理委员会主任由医院负责人担任，委员由医疗管理、质量管理、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人担任。各相关职能部门负责日常管理工作。科室成立医疗质量控制小组，组长由临床科室以及药物、护理、以及医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的负责人。成员由科室指定人员组成，并负责医疗质量具体管理工作。四、工作职责（一）医疗质量管理委员会的主要职责是： 1、按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施。 2、组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息。 3、制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施。 4、制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。 5、建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施。 6、落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。（二）科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，

指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是： 1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。 2、制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。 3、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。 4、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。 5、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。 6、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。五、制定质控监测指标（一）医院运行评价指标（质量与安全目标）效率指标 1.出院患者平均住院日≤10天。内科一病区≤9天，内科二病区≤9天，儿科≤6天，新生儿科≤6天，康复医学科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，妇产科≤4.5天，眼科≤8天， 2.病床使用率90%(妇产科80%）医疗质量指标 1、医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%. 2、医疗安全不良事件每百张床年报告≥20件 3、住院终末病历甲级率（二级质控）≥90%（无丙级病案） 4、门诊病历合格率≥95% 5、医嘱、处方合格率≥95% 6、出院病历7日归档率100％ 7、法定传染病报告率100％ 8、在岗人员三基三严考试合格率≥95％，在岗人员参加三基培训覆盖率≥95％. 9.住院超30天患者病情分析率100% 10.出院患者随访率100% 11.院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊结果时间≤30分钟 12.麻醉术前、术后访视率100% 13.麻醉死亡率≤0.02％

2018年第二季度护理文书质控总结及分析

2018年第二季度护理文书质控总结及分析今年在护理部的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同努力下，继续加强对护理文件书写质量的管理，第二季度由：于倩倩、姜焕、赵新玲组成的护理部护理文件质控小组，根据《体温单、医嘱单质量评价标准》查阅了全院的护理文件，每科查阅了5份病历，共120份病历，合格率为100%，现将本次护理文件书写管理情况总结如下：一、本季度主要存在问题：1、高风险评估不到位：漏评、错评。2、妇、儿科围手术期护理评估未评。3、血压/尿量填写不规范。 4月份 5月份 6月份

二、鱼骨图原因分析：三、整改措施： 1. 重视对护士长的培训护理部定期对全院护士长进行培训，认真学习规范和标准，学习在护理文件管理中的技巧，提高护士长的管理能力。 2. 对于护理文件出现的问题各科室已经针对通报，并嘱其科室做出相应整改。 3.做好对护士应用电子病历书写技能的培训，及时掌握和更新知识。对于各科共性问题如：高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压/尿量填写等问题，护士长例会上再次做出培训。 4.加强科室之间沟通，避免因沟通不到位导致护理文件缺陷，护士在发现护理文件不正确时应及时联系手术室，。 5．2018年根据护理部新修订的检查标准检查。于07-02号护理部下发《护理评估制度》科室组织护士学习护理文件质量检查标准，督促护士按标准来做好护理文件的书写。 6.护理部护理文件质控小组7月成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。

四、第三季度护理文书质量控制工作重点： 1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。 2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班。 3、加强终末病历质量控制，及时签字。 4、本周护理部制定了关于评估制度的修订，并下发到各科室，定于7月03号进行护理文书培训。 5、护理部成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。护理文件质控小组 2018-07-02

医疗文书书写规范(完整资料).doc

【最新整理，下载后即可编辑】医疗文书书写规范一、病历的范围： ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ● 增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。二、病历书写基本要求方面 1、原则：客观真实准确及时完整 2、文字： ● 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ● 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。

● 血压：mmHg。 3、用笔： ●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水; 复写：蓝或黑色油水的圆珠笔; 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔 ●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、时间： ●年、月、日、时 ●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 ●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00; 2002. 8. 1. 2pm. 5、页码： ●门（急）诊病历、住院病历。 ●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。 ●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。 ● 纸张大小 6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）

康复医疗文书要求及质控标准1

护理文书书写质量考核标准.docx

2017年第一季度护理_文书质控分析

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最新版病历书写规范

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