医疗保险制度范本.pptx
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（2）强制性原则。医疗保险是由国家立法、 强制实施的社会保险制度，直接强化了“劳动 能力的修复费用”的作用，使劳动力的修复作 用更为及时、有效。
（3）全员参保原则。医疗保险以法律手段要 求全社会劳动者都要参保，由全社会劳动者来 共同承担责任，这样抵御疾病风险的能力大大 增强。
（4）保障性原则。医疗保险以保障人们平等 的健康权利为目的，其社会目标是保证基本医 疗。
目的
不以营 利为目 的
保险费
三方负 担
参保条 件
一般全 体对象
保险关 系
法律基 础
保险待 遇
基本保 障
商业医 商业性 疗保险
营利为 目的
投保个 人
投保单 位
限定条 件的投 保人
合同确 定
合同规 定
社会医疗保险与商业医疗保险的联系：二者互为补充
（2）根据保险对象的不同，可将医疗保险分成职工医疗 保险和中小学生、幼儿园儿童医疗保险等。目前我国城 市还建立了居民医疗保险，大学生医疗保险等。
（3）根据保险范围的不同，可将医疗保险分成综合医疗 保险、住院医疗保险和病种医疗保险。综合医疗保险不 仅提供门诊医疗服务费用补偿，而且提供住院医疗服务 费用补偿；住院医疗保险基本可视为大病医疗保险；病 种医疗保险主要对单个费用较高或病种单纯的疾病，参 保人缴纳保险费，一旦罹患该病则按照合同规定补偿因 接受与其相关的医疗服务所支出的门诊、住院费用。
（4）疾病风险不仅直接危害个人健康，有的疾病风险还 有可能涉及他人。因此，疾病风险具有群体性和社会性。
一、疾病风险与医疗保险
医疗保险
为补偿因疾病带来的医疗费 用损失的保险。
医疗保险的分类
（1）根据保险性质的不同，可将医疗保险分成社会医疗保险 和商业性医疗保险。
社会医疗保险是具有福利性的公益事业，带有强制性，其由中 央政府或地方政府集中领导，以劳动者为对象，法定参保人必 须参保，一般按照医疗费用的一定比例给予补偿；
我国现在实行的医疗保险制度，主要是针对参保人员中患有疾病的人通 过保险的方式和手段给予事后补偿的一种制度，在这种制度下，我们的 主要精力都放在已经发生的疾病风险的费用控制上。但医疗保险制度只 是为被保险人在疾病发生时提供的费用补偿吗？
从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应该是一个风险控制人， 疾病风险能不能控制，如何控制疾病风险？重要的就是重视和强调预防 和保健。
（4）根据保险层次的不同，可将医疗保险分成基本 医疗保险和补充医疗保险。基本医疗保险是由社会 医疗保险机构提供个人因病获得符合保险范围的必 需的医疗服务而进行医疗费用补偿的一种社会医疗 保险制度；补充医疗保险则是社会医疗保险范围以 外的医疗保险。
思考： 医疗保险与疾病预防的关系？
小案例 医疗保险与疾病风险
（1）由于自然规律的作用，人体各种机能随年龄的增长 而衰退，越来越容易因各种不良因素影响而患病，在人的 一生中，或大或小的疾病都是不可避免的；人与人之间存 在着个体差异，加上所生活环境不同，不同的人在面对相 同的致病因素时，由于抵御能力的不同，很难对疾病发生 的时间、类型、严重程度进行准确的预测。因此，疾病风 险具有较大的不可避免性和不可预知性。
（2）疾病风险的发生不仅与人生活环境中的自然因素和 社会因素密切相关，而且生理、心理、生活方式等因素也 都可能导致疾病风险的发生。因此，与其他风险相比，影 响疾病风险发生的因素不仅类型多样化，而且因素之间存 在着交互作用，从而导致疾病风险发生的条件和表现更为 复杂多变。
（3）其他风险（如财产风险）往往可以通过采用经济上 定额补偿的方法，减轻和消除风险所带来的损失。而疾病 风险因人而异、因病而异，不能采取定额补偿的方法。
二、医疗保险的基本原则
（1）社会化原则 （2）强制性原则 （3）全员参保原则 （4）保障性原则 （5）费用分担原则 （6）公平与效率原则 （7）属地管理原则
（1）社会化原则。社会医疗保险可以在个人 或各企业间形成广泛的互助共济，经济效益好 或医疗费用负担轻的企业可以为经济效益差或 医疗费用负担较重的企业分担部分疾病风险。
商业医疗保险以营利为目的，经营运行主要靠市场机制，自愿 投保退保，其由金融机构领导，参保人必须未患有指定范围内 的疾病，一般只对指定范围内的几种疾病或某一疾病的住院费 用给予一定金额的补偿，保险金的给付按保险契约规定定额给 付。
社会医疗保险与商业医疗保险的区别：Fra bibliotek项目 性质
社会医 公益性 疗保险 福利性
(2)纯粹风险,即危险 (3)投机风险
疾病风险是指由于患病或意外损伤而带来的风险。因疾病 风险所危害的对象是人，导致对人体健康的损害甚至死亡 ，因而也是一种人身风险。疾病风险同其他风险一样，也 具有客观性、普遍性、风险发生的损失性、某一风险发生 的不确定性和大量风险发生的规律性等特点。
与其他风险相比，疾病风险又具有自身的 特点，主要表现在以下几个方面：
从国外情况看，无论是以美国为代表的市场化为主的商业医疗保险，还 是以英国为代表的政府管理的社会医疗保险，都已经从过去的以事后支 付医疗费为主要形式的疾病保险发展到保险范围包括预防和保健在内的 健康保险，这是一种积极的保障方式，因为只有预防抓的好，患病的人 才会减少，健康的目标才能实现。
相比较而言，在我国，健康意识发展较慢。每100万元理疗费用中，有 99%用于治疗，只有1%用于预防；而在发达国家，其比例为7：3，这表 明国人健康意识还有很大差距。
clinicmanagement@
密码：health
第一节 医疗保险概述
本节学习目标
•了解疾病风险与医疗保险的含义、 •了解医疗保险的原则 •重点掌握医疗保险系统构成
一、疾病风险与医疗保险
疾病风险
风险:是指人们在从事某种活动或决策的过程中，预期未
来结果的随机不确定性.
可分为: (1)收益风险
（5）费用分担原则。医疗保险基金由国家、用人单 位和个人三方面共同筹措，在遇到特大疾病风险时， 超过一定金额的医疗费用也由这三方共同负担。
（6）公平与效率原则。医疗保险的公平指无论患病 大小，缴纳的医疗保险费金额多少，患者是何身份， 其享受的基本医疗保险待遇基本一致；效率主要指筹 集医疗保险基金的效率和节约卫生资源、减少浪费的 效率。
（3）全员参保原则。医疗保险以法律手段要 求全社会劳动者都要参保，由全社会劳动者来 共同承担责任，这样抵御疾病风险的能力大大 增强。
（4）保障性原则。医疗保险以保障人们平等 的健康权利为目的，其社会目标是保证基本医 疗。
目的
不以营 利为目 的
保险费
三方负 担
参保条 件
一般全 体对象
保险关 系
法律基 础
保险待 遇
基本保 障
商业医 商业性 疗保险
营利为 目的
投保个 人
投保单 位
限定条 件的投 保人
合同确 定
合同规 定
社会医疗保险与商业医疗保险的联系：二者互为补充
（2）根据保险对象的不同，可将医疗保险分成职工医疗 保险和中小学生、幼儿园儿童医疗保险等。目前我国城 市还建立了居民医疗保险，大学生医疗保险等。
（3）根据保险范围的不同，可将医疗保险分成综合医疗 保险、住院医疗保险和病种医疗保险。综合医疗保险不 仅提供门诊医疗服务费用补偿，而且提供住院医疗服务 费用补偿；住院医疗保险基本可视为大病医疗保险；病 种医疗保险主要对单个费用较高或病种单纯的疾病，参 保人缴纳保险费，一旦罹患该病则按照合同规定补偿因 接受与其相关的医疗服务所支出的门诊、住院费用。
（4）疾病风险不仅直接危害个人健康，有的疾病风险还 有可能涉及他人。因此，疾病风险具有群体性和社会性。
一、疾病风险与医疗保险
医疗保险
为补偿因疾病带来的医疗费 用损失的保险。
医疗保险的分类
（1）根据保险性质的不同，可将医疗保险分成社会医疗保险 和商业性医疗保险。
社会医疗保险是具有福利性的公益事业，带有强制性，其由中 央政府或地方政府集中领导，以劳动者为对象，法定参保人必 须参保，一般按照医疗费用的一定比例给予补偿；
我国现在实行的医疗保险制度，主要是针对参保人员中患有疾病的人通 过保险的方式和手段给予事后补偿的一种制度，在这种制度下，我们的 主要精力都放在已经发生的疾病风险的费用控制上。但医疗保险制度只 是为被保险人在疾病发生时提供的费用补偿吗？
从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应该是一个风险控制人， 疾病风险能不能控制，如何控制疾病风险？重要的就是重视和强调预防 和保健。
（4）根据保险层次的不同，可将医疗保险分成基本 医疗保险和补充医疗保险。基本医疗保险是由社会 医疗保险机构提供个人因病获得符合保险范围的必 需的医疗服务而进行医疗费用补偿的一种社会医疗 保险制度；补充医疗保险则是社会医疗保险范围以 外的医疗保险。
思考： 医疗保险与疾病预防的关系？
小案例 医疗保险与疾病风险
（1）由于自然规律的作用，人体各种机能随年龄的增长 而衰退，越来越容易因各种不良因素影响而患病，在人的 一生中，或大或小的疾病都是不可避免的；人与人之间存 在着个体差异，加上所生活环境不同，不同的人在面对相 同的致病因素时，由于抵御能力的不同，很难对疾病发生 的时间、类型、严重程度进行准确的预测。因此，疾病风 险具有较大的不可避免性和不可预知性。
（2）疾病风险的发生不仅与人生活环境中的自然因素和 社会因素密切相关，而且生理、心理、生活方式等因素也 都可能导致疾病风险的发生。因此，与其他风险相比，影 响疾病风险发生的因素不仅类型多样化，而且因素之间存 在着交互作用，从而导致疾病风险发生的条件和表现更为 复杂多变。
（3）其他风险（如财产风险）往往可以通过采用经济上 定额补偿的方法，减轻和消除风险所带来的损失。而疾病 风险因人而异、因病而异，不能采取定额补偿的方法。
二、医疗保险的基本原则
（1）社会化原则 （2）强制性原则 （3）全员参保原则 （4）保障性原则 （5）费用分担原则 （6）公平与效率原则 （7）属地管理原则
（1）社会化原则。社会医疗保险可以在个人 或各企业间形成广泛的互助共济，经济效益好 或医疗费用负担轻的企业可以为经济效益差或 医疗费用负担较重的企业分担部分疾病风险。
商业医疗保险以营利为目的，经营运行主要靠市场机制，自愿 投保退保，其由金融机构领导，参保人必须未患有指定范围内 的疾病，一般只对指定范围内的几种疾病或某一疾病的住院费 用给予一定金额的补偿，保险金的给付按保险契约规定定额给 付。
社会医疗保险与商业医疗保险的区别：Fra bibliotek项目 性质
社会医 公益性 疗保险 福利性
(2)纯粹风险,即危险 (3)投机风险
疾病风险是指由于患病或意外损伤而带来的风险。因疾病 风险所危害的对象是人，导致对人体健康的损害甚至死亡 ，因而也是一种人身风险。疾病风险同其他风险一样，也 具有客观性、普遍性、风险发生的损失性、某一风险发生 的不确定性和大量风险发生的规律性等特点。
与其他风险相比，疾病风险又具有自身的 特点，主要表现在以下几个方面：
从国外情况看，无论是以美国为代表的市场化为主的商业医疗保险，还 是以英国为代表的政府管理的社会医疗保险，都已经从过去的以事后支 付医疗费为主要形式的疾病保险发展到保险范围包括预防和保健在内的 健康保险，这是一种积极的保障方式，因为只有预防抓的好，患病的人 才会减少，健康的目标才能实现。
相比较而言，在我国，健康意识发展较慢。每100万元理疗费用中，有 99%用于治疗，只有1%用于预防；而在发达国家，其比例为7：3，这表 明国人健康意识还有很大差距。
clinicmanagement@
密码：health
第一节 医疗保险概述
本节学习目标
•了解疾病风险与医疗保险的含义、 •了解医疗保险的原则 •重点掌握医疗保险系统构成
一、疾病风险与医疗保险
疾病风险
风险:是指人们在从事某种活动或决策的过程中，预期未
来结果的随机不确定性.
可分为: (1)收益风险
（5）费用分担原则。医疗保险基金由国家、用人单 位和个人三方面共同筹措，在遇到特大疾病风险时， 超过一定金额的医疗费用也由这三方共同负担。
（6）公平与效率原则。医疗保险的公平指无论患病 大小，缴纳的医疗保险费金额多少，患者是何身份， 其享受的基本医疗保险待遇基本一致；效率主要指筹 集医疗保险基金的效率和节约卫生资源、减少浪费的 效率。