强化监管措施 全面规范运行

强化监管措施全面规范运行

——鼎城区新型农村合作医疗管理委员会办公室

2007年4月

鼎城区位于湘西北，环抱常德市城区，辖33个乡镇，3个农林场，总人口85.3万人，其中农业人口68万，是常德市的一个农业大区，我区被确定为湖南省新型农村合作医疗第三批试点县（市）后，全区上下共同努力，齐抓共管，试点工作启动顺利，运行平稳，基金使用安全合理，参合农民得到了实惠。我们主要做法与体会是从监管上着手，全面规范服务行为。

一、健全监管机制，确保基金安全

新型农村合作医疗定点医疗机构的监督管理，是新型农村合作医疗制度的重要组成部分，直接关系到合作医疗基金的运行效益和安全，对新型农村合作医疗制度的巩固和持续发展具有十分重要的意义。定点医疗机构的监管核心，是规范定点医疗的服务行为。为了稳步推进试点工作，我区充分发挥了行政监督，审计监督，民主监督，社会监督等四方监督机制，进一步健立健全了监督体系。一是区乡镇成立了合作医疗监督委员会。二是区合管办设立稽查股，负责全区定点医疗机构监督与管理。三是建立合作医疗政策宣传栏，推行参合农民受益情况“四级（区、乡、村、组）”公示制，公示举报监督电话，广泛接受社会监督。四是与区财政局的监察局一道对定点医疗机构违规违约案件进行行政处理。

二、加强制度建设，规范服务行为

为切实维护参合农民的根本利益，规范区内各定点医疗机构的服务行为，确保合作医疗基金的安全运行和使用效益的最大化，区合管委、区合管办根据《鼎城区新型农村合作医疗实施办法（试行）》，相继制定了《鼎城区新型农村合作医疗违规责任人处罚（暂行）规定》、《鼎城区新型农村合作医疗综合目标管理考核办法》、《鼎城区新型农村合作医疗基金财务管理办法》、《鼎城区新型农村合作医疗定点医疗机构八条禁令》和《鼎城区新型农村合作医疗管理委员会办公室关于加强新型农村合作医疗住院费用控制的通知》等相关工作制度与政策文件。

在运行期间个别定点医疗机构和经办人员及医务人员，受利益驱动，弄虚作假，变相套取国家基金，表现有以下七个方面的突出问题：一是运行操作欠规范，政策观念淡薄，对政策理解停留在一知半解上，主要表现不按标准收费、乱收费、巧立名目多收费；二是改写诊断，将不能补偿的病种改写为可补偿的病种，或将定额补偿病种改写为一般常见病种获取更多的补偿；三是改写药名，将保外药改写为保内药进行补偿；四是借用他人医疗证捏造住院资料进行补偿；五是将门诊留观病人，当作住院病人虚作住院资料后进行补偿；六是截留住院补偿款；七是多报虚开住院费。针对这些问题，我们采取“平时与突击相结合、明查与暗访相结合”的稽查方式，共查处违规违约事件5起，并对五家定点医疗机构进行了通报批评，对两个乡镇定点医疗机构作出了限期整改的处理。

我们主要做法是重点实施“七查七防”，即：一查住院病人与《医疗证》是否相符，防止借证住院。二查患者与介绍信是否相符，防止村场

介绍信有假。三查报帐住院费用与实际支付费用是否相符，防止医疗机构虚报虚开住院发票。四查帐面补偿金额与实际补偿金额是否相符，防止医疗机构截留，损害参合农民利益。五查医疗机构所报住院天数与患者实际住院天数是否相符，防止医疗机构虚报住院时间或延长住院天数套取基金。六查住院病种与补偿病种是否相符，防止医疗机构改写诊断，把不能补偿病种改写为可补偿病种。七查用药与病情是否相符，防止医疗机构将保外药改写为保内药进行补偿。通过以上措施，使我区定点医疗机构的服务行为得到了进一步的规范，违规违约现象得到了有效遏制。

三、实施程序监管，维护农民权益

一是网审与网监相结合。在审核补偿程序上，区乡两级定点医疗机构合管专干先审，输入电脑报区合管办初审（补偿千元以上的带病历）审核股长复审，分管副主任终审的四层审核机制。取消零补偿，我们在补偿兑付上突出一个“快”字，千元以下做到了即付即补。在工作措施上突出一个“硬”字，审核中坚持“公平、公正、公开”的原则。做到了信息公开透明，补偿情况每月公示到村组，接受群众监督，杜绝了暗箱操作的行为。我们还借助现代化信息手段，对定点医疗机构的服务行为和住院情况，实行网络全程监控；稽查人员每天在网上查看住院情况，发现有异常情况，就及时查实。对有违规行为的定点医疗机构实行停止网审，其医疗机构必须对所有病人实行正常补偿，确保参合农民的利益。

二是加强对定点医疗机构分管领导和专干的业务知识培训，以增强监管意识和工作责任感。

三是严格监管程序，对群众举报的、上级交办的、稽查中发现的重

大违纪违规案件，采取先立案，并会同区财政监察部门进行调查取证，再将调查情况与处理意见报合管委审批，最后通报处理结果。

四是对定点医疗机构违纪违规的全部金额实施追回，并根据情节给予适当经济处罚。

四、全面规范运行，费用控制见成效

一是狠抓了全区基层合管办的规范化建设，出台了建设标准和文件，建好了“两个栏”，即补偿公示栏和政策宣传栏，配备了合管办公室和电脑信息资料室等工作用房和文件资料柜，设立了补偿兑付窗口和入院告知书，各种制度职责上墙。为合作医疗正常运行搭建了工作平台。2006年年中省检查验收时受到好评。

二是狠抓了住院费用控制工作，出台了费用控制等相关文件，确保了基金的安全运行，使参合农民等到了更多实惠，2006年度全年共补偿2130万元，23006人次得到了住院补偿，人平补偿659元，次均住院费用乡镇990元，区级2808元，日均床日费用乡镇164元，区级328元，除外责任乡镇8.8％，区级19.45％，今年元至2月我们对超标定点医疗机构按文件规定会同财政局、监察局等部门实行了相应的处罚措施，2007年3月份各项控制指标明显下降，次均住院费用乡镇977元，减少13元，下降1.3％，区级2379元，减少411元，下降了14.6％，日均床日费用乡镇与去年基本持平，区级298元，减少30元，下降9％，除外责任乡镇6.5％，下降2.3％，区级19.4，下降10.1％，实际补偿比例乡镇为57.7％，比去年上升4％，区直39.6％，上升4％，2007年1—3月住院补偿为500万元，从一季度运行情况来看,通过严格的监管和费用控制等措施，预测全年的基金运行是安全的。