声带息肉并会厌囊肿同意书

常德市第一人民医院
耳鼻喉咽喉头颈科手术知情同意书
患者姓名性别年龄岁床号床住院号
术前诊断声带息肉+会厌囊肿
拟施手术声带息肉并会厌囊肿摘除术
1：医生术前检查后，详细向家属或患者告知了选择手术治疗的必要性。

2：实施该手术存在以下风险及可能发生的意外和并发症：
1 ：手术需在全麻下进行，有麻醉药过敏可能。

有关全麻事宜由本院麻醉科医
生作术前谈话。

2 ：有出血、感染、复发可能，有多次手术可能。

3 ：有咽部粘膜损伤，上前牙松动、脱落、折断、疼痛可能。

4 ：术中、术后有发生心，脑血管意外的可能。

5 ：术后出现舌神经麻痹，舌体运动及感觉障碍可能。

6 ：双侧或广基息肉导致术后声带粘连可能。

7 ：术中由于个体差异声带不能暴露无法完成手术可能。

8 ：术后患者主诉症状如声嘶等无好转的可能。

9 ：术后咽部疼痛的可能。

甚至出现会厌水肿导致呼吸困难的可能，必要时需行气管切开术。

10：术后病检如为恶性，需二次行扩大手术治疗。

3：其他意外和并发症，目前谈话未谈及，但有发生的可能。

4：我同意在必要的情况下使用血液或血液制品。

对医师阐明的上述情况，本人或家属表示理解，如与事实无误并同意手术，请患者（委托人）阅后签名，本谈话记录经签名后生效。

院方谈话人--------------------主刀医生-------------------------
谈话地点---- ---------------- 谈话时间2010年---月---日---时---分
我对以上个条款均以了解清楚，同意接受手术治疗，并承担因手术带来的各种风险，并签字为证。

患者（病人）意见：_________________
患方签字：------------------与患者的关系：-----------------
签字时间2010年---月---日---时---分。