鼻前庭囊肿手术同意书
鼻部手术同意书
广东药科大学第三附属医院鼻部手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：民族：身份证号码：科室：床号：住院时间：年月日住院号：病情摘要：过敏史：术前诊断：拟定手术方式：拟定手术医师：拟定麻醉方式：拟定手术日期：年月日，临时更改为：年月日。
目前由于医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：一、术中：1.麻醉意外（包括麻醉时损伤）；2.术中周围组织损伤；3.局麻不耐受改全麻或因患者紧张虚脱停止手术；4.术中发现其他病变需改变术式，亦可能无法进行预期手术；5.术中大出血、休克、死亡；6.诱发隐匿性疾病发作；7.脂肪栓塞或血管不全栓塞及生命肢体瘫痪、深度昏迷；8.心律失常、心衰、休克造成呼吸循环衰竭；9.术中因情况特殊（解剖异常、手术区域离重要组织太近）而行姑息手术；10.术中棉片或填塞纱条脱离致气管异物、窒息、死亡。
二、术后：1.术后出血不止、休克、需再次手术止血或清除血块；2.术后感染致伤口裂开、瘘管形成、中毒性休克综合症、败血症；3.鼻中隔血肿、鼻中隔穿孔、外鼻畸形、鼻腔粘连；4.一过性失明、永久性失明、眼肌损伤、眶内出血、眶内感染、眶上裂综合症；5.骨髓液漏、骨髓炎、腮腺损伤、剧烈头痛；6.面部、上唇、齿龈麻木；7.填塞物遗留、脱出，冲洗管移位、脱出，造口闭合，移植组织坏死；8.术后效果不理想、术后复发、需再次手术；9.目前医学不能解释和解决的意外。
三、其他：以上项已告知患者和家属（或单位）代表。
患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。
并在本记录单签字为证。
患者/法定监护人/委托代理人/签名（指模）：（需附有身份证复印件、授权文件）日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名（指模）：日期：年月日时分科主任（上级医师）签名：日期：年月日时分。
鼻部手术知情同意书
4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致；
6）我理解手术前后必须照相，相片将作为医院的病历资料，由医院保存，医院有权用于教学、学术交流，但不用做商业广告使用，医院负责保护我的隐私权。
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险。可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日
3）美观性：鼻背、鼻尖形态欠佳，瘢痕增生的可能；
4）假体：鼻假体移位或偏移，必要时需手术调整；
5）其他：接触性皮炎，皮肤毛细血管扩张，局部皮肤变薄，术后假体轮廓感。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患 Nhomakorabea知情选择
3）瘢痕：术后可能会产生手术切口痕迹和手术部位瘢痕反应。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品，如鼻假体，可能出现排异反应，“如因排异反应等需要取出假体或再次手术时”患者应与医生配合，并自费交纳一定费用。.
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状，极少情况下可能会出现较严重的反应。
前庭大腺囊肿手术协议书
前庭大腺囊肿手术协议书协议编号：_______________________甲方：_______________________乙方：_______________________甲方地址：_______________________乙方地址：_______________________甲方联系人：_______________________乙方联系人：_______________________甲方联系电话：_______________________乙方联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________鉴于甲方因前庭大腺囊肿需要接受手术治疗，乙方具备相关医疗资质并同意为甲方提供手术服务，双方在平等自愿、诚信合作的基础上达成如下协议：第一条手术目的及内容1.1 手术目的a. 本手术旨在通过手术治疗前庭大腺囊肿，以缓解甲方因囊肿引发的不适症状。
b. 手术将切除或引流前庭大腺囊肿，确保手术部位愈合。
c. 乙方将提供专业的医疗支持，确保手术安全并达到预期效果。
d. 本手术涉及的所有治疗和手术方案将事先与甲方充分沟通，确保甲方知情同意。
1.2 手术内容a. 手术类型：根据甲方身体状况，乙方将采用最合适的手术方式。
b. 手术范围：手术将局限于前庭大腺囊肿所在区域，确保最小创伤。
c. 手术前检查：甲方需配合乙方进行术前体检，确保符合手术条件。
d. 手术方案：乙方将根据甲方的具体情况确定手术方案，并提前告知甲方。
1.3 手术风险a. 手术存在一定风险，包括但不限于感染、出血等。
b. 乙方将采取一切必要措施减少风险，并进行手术前详细告知。
c. 甲方应如实告知乙方个人健康史、过敏史等相关信息。
d. 甲方应对手术的潜在风险有所了解，并签署知情同意书。
第二条双方责任与义务2.1 甲方的责任a. 甲方需按时参加术前检查，并配合乙方做好术前准备工作。
耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)
目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (5)常规鼻科手术知情同意书 (6)鼻前庭囊肿切除术 (7)扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (8)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9)全喉切除术知情同意书 (10)部分喉切除术知情同意书 (11)颈部良性肿物切除术知情同意书 (12)支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (13)气管切开术知情同意书 (14)中耳炎手术知情同意书 (15)鼓室置管术（穿刺） (16)外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (17)耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (18)耳、鼻部清创 (19)特殊操作 (20)各项活检： (21)鼻骨骨折复位 (22)扁桃体周围脓肿切开术 (23)环杓关节复位术同意书 (24)电子耳蜗手术同意书 (25)平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (26)气管食道异物手术同意书 (27)喉外伤清创 (28)扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (29)腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书 (29)鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。
6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)
目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (5)常规鼻科手术知情同意书 (6)鼻前庭囊肿切除术 (7)扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (8)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9)全喉切除术知情同意书 (10)部分喉切除术知情同意书 (11)颈部良性肿物切除术知情同意书 (12)支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (13)气管切开术知情同意书 (14)中耳炎手术知情同意书 (15)鼓室置管术（穿刺） (16)外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (17)耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (18)耳、鼻部清创 (19)特殊操作 (20)各项活检： (21)鼻骨骨折复位 (22)扁桃体周围脓肿切开术 (23)环杓关节复位术同意书 (24)电子耳蜗手术同意书 (25)平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (26)气管食道异物手术同意书 (27)喉外伤清创 (28)扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (29)腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书 (29)鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。
6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
鼻前庭囊肿手术同意书
涟源市红十字会
手术同意书
病人姓名性别年龄婚姻科床住院号
术前诊断：
拟施手术：
1、医师术前检查病人后，详细告知患者选择该手术治疗等必要性。
2、施行该手术存在等风险及可能发生的意外和并发症：
(1)麻醉意外，术中术后心脑血管意外，严重者危及生命可能；
（2）术后感染、术中、术后大出血，失血性休克，危及生命。
（3）术后病理检验为肿瘤性疾病时，需进一步治疗。
（4）术后鼻腔粘连。
因患者解剖变异所致不可预测损伤。
术后溢泪。
（5）鼻中隔穿孔。
脑脊液鼻漏、颅内感染。
外鼻塌陷或畸形。
（6）鼻中隔血肿、脓肿。
鼻腔通气过度，或继发萎缩性鼻炎。
（7）颊部血肿。
唇龈切口瘘孔。
牙齿、面部麻木。
面部瘢痕或畸形。
（8）眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明。
（9）术后嗅觉减退或丧失。
术后复发、术后症状无明显改善。
（10）其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症等。
3、我同意在必要情况下使用血液和血液制品。
我对以上各条款均已了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担因该手术带来的各种风险。
医师：签名：
谈话地点：谈话时间年月日时分具同意书人（病人或法定代理人）（签名）与病人关系
年月日时分。
耳鼻咽喉科手术知情同意介绍模板(样本)之欧阳语创编
目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用）5常规鼻科手术知情同意书6鼻前庭囊肿切除术7扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管）8悬雍垂咽腭成型术知情同意书9全喉切除术知情同意书14部分喉切除术知情同意书15颈部良性肿物切除术知情同意书17支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书19气管切开术知情同意书20中耳炎手术知情同意书21鼓室置管术（穿刺）23外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术24耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容）25耳、鼻部清创19特殊操作27各项活检：27鼻骨骨折复位28扁桃体周围脓肿切开术29环杓关节复位术同意书30电子耳蜗手术同意书30平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等32气管食道异物手术同意书34喉外伤清创35扁桃体术后出血/咽部探查止血术29腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书36鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。
6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血可能性，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染可能性。
耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)
目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (5)常规鼻科手术知情同意书 (6)鼻前庭囊肿切除术 (7)扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (8)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9)全喉切除术知情同意书 (10)部分喉切除术知情同意书 (11)颈部良性肿物切除术知情同意书 (12)支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (13)气管切开术知情同意书 (14)中耳炎手术知情同意书 (15)鼓室置管术（穿刺） (16)外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (17)耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (18)耳、鼻部清创 (19)特殊操作 (20)各项活检： (21)鼻骨骨折复位 (22)扁桃体周围脓肿切开术 (23)环杓关节复位术同意书 (24)电子耳蜗手术同意书 (25)平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (26)气管食道异物手术同意书 (27)喉外伤清创 (28)扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (29)腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书 (29)鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。
6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
鼻前庭囊肿摘除术 手术记录
手术记录
住院号:xx 科室:五官科病区住院号：xx 床位号：23
姓名:xx 性别:女年龄:55岁手术日期：2019年09月03日术前诊断：(J34.100x007)鼻前庭囊肿拟施手术：鼻前庭囊肿摘除术术中诊断：鼻前庭囊肿（双侧）
术后诊断：鼻前庭囊肿（双侧）已施手术：鼻前庭囊肿摘除术（双侧）手术名称：鼻前庭囊肿摘除术
麻醉方式：局麻麻醉医师：xx
麻醉开始时间：09时35分麻醉结束时间：10时40分共计：01时05分
手术开始时间：09时35分手术结束时间：10时40分共计：01时05分
手术人员：主刀xx 助手洗手护士xx
手术过程：患者平卧位，常规消毒、包头、铺巾。
1％利多卡因（10ml+1‰肾上腺素4滴）于双侧眶下神经孔、鼻翼外侧、唇龈粘膜下及鼻腔鼻前庭区后局部浸润麻醉后，唇龈粘膜处逐层切开暴露囊肿囊壁，电凝止血，剥离子等完整分离囊壁，见囊壁与周围组织广泛粘连且出血多，部分骨质暴露，清理术腔，经双侧鼻腔引流凡士林纱条填塞，缝合唇龈切口。
分离囊壁送病理,术毕，术中出血约50ml，术后患者未诉特殊不适。
术后患者安返病房。
记录医师：
审核医师：。
囊肿手术协议书
囊肿手术协议书甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证号：______________鉴于甲方因健康需要，拟在乙方医疗机构接受囊肿手术治疗，为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条手术目的乙方将为甲方提供专业的医疗诊断和手术治疗服务，以期达到治疗囊肿、恢复健康的目的。
第二条手术内容1. 手术名称：囊肿切除术。
2. 手术部位：____________________。
3. 手术方法：____________________。
4. 预计手术时间：_________________。
第三条术前准备1. 甲方应按照乙方的要求，完成所有术前检查和评估。
2. 甲方应如实告知乙方自己的健康状况、既往病史、药物过敏史等信息。
3. 乙方应向甲方说明手术的必要性、可能的风险及并发症、预期效果等。
第四条手术费用1. 手术费用包括但不限于：手术费、材料费、麻醉费、住院费等。
2. 甲方应在手术前支付全部费用，具体金额以乙方出具的收费明细为准。
第五条风险告知1. 乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险和并发症。
2. 甲方已充分了解并同意接受手术可能带来的风险。
第六条术后护理1. 乙方应提供术后必要的护理指导和随访服务。
2. 甲方应按照乙方的指导进行术后护理，以促进恢复。
第七条双方权利和义务1. 甲方有权了解手术相关信息，要求乙方提供合理的解释。
2. 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否进行手术。
3. 甲方应遵守医疗机构的规定，配合乙方的治疗。
4. 乙方应保证手术的专业性，尽最大努力确保手术安全。
第八条违约责任1. 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权暂停或终止手术。
2. 如乙方未能提供约定的医疗服务，甲方有权要求赔偿。
第九条争议解决双方因本协议产生的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
鼻部手术知情同意书(2023版)
Xxxxx医院鼻部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关鼻部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。
1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险：（1）整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。
（2）受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。
术前设计图仅供参考，不是手术最终效果图。
鼻手术后要严格按医嘱执行，否则有外形不佳，甚至手术失败的风险。
（3）术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本身的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右好转、淡化，但不会完全消失。
个别特殊体质患者有出现严重瘢痕增生、色素改变和瘢痕疙瘩的风险，术后瘢痕不美观且难以变平、淡化。
（4）术后肿胀时间可能较长，一般数周到数月，个别患者可能更长；瘀血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。
（5）鼻部术后可能会有阶段性通气障碍、嗅觉减退、缺失可能；术后并发空鼻综合征可能。
（6）鼻部手术入口常常位于鼻腔，易被污染，有引起感染使手术失败的可能。
患者术前需清洗干净鼻腔，术后需每日清洗切口、保持鼻腔清洁无积垢。
（7）术中如移植软骨，术后远期有软骨增生或吸收可能；术中如有截骨、骨移植，术后远期有骨质增生或吸收可能，术中如有真皮组织移植，术后远期可能有软组织增生或吸收、瘢痕粘连等可能。
（8）植入人工组织代用品和植入性医用材料(包括缝线）有发生过敏、排异反应、感染、引起骨吸收和损坏等风险，术后需定期复诊。
若发现异常反应（如红肿、疼痛、渗液、植入物外露等）务必及时就医，将植入物取出，以免产生严重后果。
过敏、排异反应是就医者个体体质所致，术前无法检测，之前所有费用将不予退回；如发生上述不良反应，所产生后续治疗费用由患者自理，就医者须事先对此充分理解。
鼻前庭囊肿切除术 手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：女年龄：55岁
科室：五官科病区病房：五官科病区床号：23
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：鼻前庭囊肿
拟行手术名称：鼻前庭囊肿切除术
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:
1.麻醉意外；
2.术中术后出血；
3.术后感染；
4.术后反复复发致再次或多次手术；
5.术后囊腔内分泌物潴留刺激鼻部致不适；
6.其他风险及意外。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。
患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：
_
主任或主治医师签字: 经治医师签字:
2019年09月02日。
耳鼻喉科手术同意书
18)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。ﻬ
鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书
1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命；
耳鼻喉科手术同意书.
———————————————————————————————— 作者:
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ﻩ
鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书ﻩ3
鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书ﻩ4
鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书ﻩ5
鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书(血管瘤可共用）6
5)术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不能完整切除,需终止手术或变更术式
6)手术可能需切除或损伤颅底,导致颅内并发症如脑脊液鼻漏并导致颅内感染需进一步治疗
7)手术可能需切除或损伤眼眶骨壁,导致眶内并发症如术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿,视神经受损、眼肌受损、眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明等
8)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合,瘘管及窦道形成;
9)手术可能需切除眼球，导致眼球缺损、毁容、失明。
10)手术可能需切除或损伤部分硬腭或牙齿，导致术后开放性鼻、发音不清、进食反呛入鼻腔、牙齿缺损等情况。
11)手术可能需切除部分鼻中隔，导致术后鼻中隔穿孔或缺失。
12)术后嗅觉障碍；牙齿、面部麻木；面部瘢痕或畸形；鼻腔干燥、结痂、多脓涕;鼻腔粘连;鼻中隔血肿、脓肿,鼻梁塌陷；前鼻孔狭窄等并发症。
常规鼻科手术知情同意书7
鼻前庭囊肿切除术ﻩ８
手术记录：鼻前庭囊肿切除术
手术记录：鼻前庭囊肿切除术术前及术后诊断：患者，男性，45岁，因左侧鼻翼旁肿胀、疼痛和鼻阻塞症状加重1周来诊。
体格检查发现左侧鼻前庭部肿胀，局部皮温升高，鼻翼和鼻小柱肿胀变形。
通过鼻内镜检查和影像学检查，我们诊断为鼻前庭囊肿。
患者因保守治疗无效，且病变持续扩大，选择进行手术治疗。
手术方式：我们采取了鼻前庭囊肿切除术进行治疗。
手术过程中，我们首先对囊肿周围进行了详细的评估，确定病变的范围。
在完整分离囊肿的基础上，对囊肿壁进行切除，并彻底清除囊肿基底部的病变组织。
麻醉方式：本手术采用局部麻醉加镇静剂的方式进行。
在手术过程中，我们密切关注患者的生命体征和麻醉状态，确保手术顺利进行。
手术经过：在局部麻醉生效后，我们首先进行鼻内镜检查，明确囊肿的位置和大小。
然后，通过鼻前庭小切口进入囊肿，使用精细的解剖技术和分离技术将囊肿与周围组织分离。
为了确保手术的安全性，我们在分离过程中不断冲洗术野，避免囊肿破裂或损伤周围组织。
分离完成后，我们完整地切除了囊肿壁，并对囊肿底部进行了彻底的清理。
术后注意事项：术后患者恢复良好，疼痛和鼻阻塞症状明显缓解。
为了促进伤口的愈合和预防感染，我们给予患者局部抗菌药物和抗炎治疗。
同时，要求患者在术后避免用力擤鼻和挖鼻，定期进行鼻内镜检查以监测伤口愈合情况。
在出院前，我们详细向患者介绍了术后护理和注意事项，包括避免剧烈运动、控制饮食、定期复诊等。
患者按照医嘱进行了适当的药物治疗和自我护理，术后恢复良好。
总之，鼻前庭囊肿切除术是一种有效的治疗方法，用于治疗鼻前庭囊肿引起的症状。
在手术治疗过程中，需要密切关注患者的身体状况和病情变化。
在手术后，患者应按照医嘱进行术后护理和自我监测，以促进伤口的愈合和预防并发症的发生。
通过手术治疗和术后护理的结合，患者可以获得良好的治疗效果和生活质量。
耳鼻咽喉科手术知情同意书样本
目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2)鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3)鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4)鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书〔血管瘤可共用〕 (5)常规鼻科手术知情同意书 (6)鼻前庭囊肿切除术 (7)扁桃体〔及腺样体〕切除术〔含鼓膜切开或置管〕 (8)悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9)全喉切除术知情同意书 (10)局部喉切除术知情同意书 (11)颈部良性肿物切除术知情同意书 (12)支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (13)气管切开术知情同意书 (14)中耳炎手术知情同意书 (15)鼓室置管术〔穿刺〕 (16)外耳道骨瘤〔胆脂瘤〕切除术 (17)耳、鼻部肿物切除〔含耳前瘘管，有皮瓣内容〕 (18)耳、鼻部清创 (19)特别操作 (20)各项活检： (20)鼻骨骨折复位 (21)扁桃体周围脓肿切开术 (22)环杓关节复位术同意书 (23)电子耳蜗手术同意书 (24)平阳霉素注射医治鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (24)气管食道异物手术同意书 (25)喉外伤清创 (25)扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (29)腮腺良〔恶〕性肿物切除术知情同意书 (26)鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严峻者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术医治5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。
6)术中检查发觉其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔枯燥等病症9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
术前诊断同意书
武安医院
手术同意书
姓名：孙云科别:妇科住院号: 17000367术前诊断：前庭大腺脓肿
手术名称：前庭大腺囊肿造口术
拟行切口：
术前患者准备：备皮
麻醉方式：局部浸润麻醉手术者：李炜秀
向患者或家属或代理人交代术中或术后可能出现的并发症及手术风险：1．麻醉意外及并发症不能除外。
2．术中术后出血，危及生命。
3．术后伤口延期愈合。
4．突发心脑血管意外如心梗、脑梗、肺栓塞、脑出血等危及生命。
5．其它意外。
患者或代理人意见：
1.您对上述交待的问题是否理解
2.您是否同意
患者签字：年月日代理人与患者关系：代理人签字：年月日通信地址：联系电话：
告知医师：李为秀 2017年7月31日
- 1。
前庭大腺囊肿手术协议书
前庭大腺囊肿手术协议书协议编号：_______________________甲方：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________第一条目的与范围a. 本协议旨在明确甲乙双方在前庭大腺囊肿手术过程中的权利与义务，以保障手术的顺利进行。
① 甲方为患者，乙方为负责手术的医疗机构。
② 本协议适用于所有与前庭大腺囊肿相关的医疗服务和管理。
③ 甲方应确保提供真实、完整的健康信息，以便乙方进行评估和治疗。
b. 本协议适用的手术包括但不限于囊肿切除术和相关术后护理。
① 手术前，乙方需向甲方详细说明手术风险和预期效果。
② 手术后，乙方将制定相应的康复计划，指导甲方进行术后护理。
③ 甲方需遵守乙方的医疗建议，配合术后复查。
c. 任何与本协议相关的变更须经双方书面同意。
① 变更内容应包括手术方案、时间安排及费用等。
② 变更应及时通知双方相关负责人。
③ 变更后的协议应重新签署并归档。
第二条费用及支付a. 甲方需按照协议约定支付手术费用。
① 手术费用应包括手术费、材料费及术后随访费。
② 具体费用将在手术前由乙方提供详细清单。
③ 甲方需在手术前支付全部费用或按照双方约定的分期付款。
b. 费用支付的方式与时限。
① 甲方可通过银行转账、现金或其他方式支付费用。
② 所有费用应在手术前完成支付。
③ 逾期支付将产生相应的滞纳金，具体标准由双方另行约定。
c. 费用变更的处理。
① 如因特殊情况导致费用增加，乙方应及时通知甲方。
② 甲方有权对增加的费用提出异议，乙方需提供相应的说明。
③ 任何费用变更须经双方确认后方可生效。
前庭大腺脓肿手术协议书
前庭大腺脓肿手术协议书英文回答：Title: Surgical Protocol for Vestibular Gland Abscess.Introduction:The purpose of this surgical protocol is to outline the procedure for treating a vestibular gland abscess. This condition occurs when the vestibular gland, located in the ear canal, becomes infected and forms a pus-filled abscess. Surgery is often required to drain the abscess and provide relief to the patient.Procedure:1. Preoperative preparation:The patient should be informed about the surgical procedure, including risks and benefits.Obtain informed consent from the patient or their legal guardian.Conduct a thorough medical history and physical examination to assess the patient's overall health.Perform necessary preoperative tests, such as blood work and imaging studies, to evaluate the extent of the abscess.2. Anesthesia:Administer appropriate anesthesia, either local or general, based on the patient's condition and preference.Ensure that the patient is monitored throughout the procedure for vital signs and anesthesia depth.3. Incision and drainage:Position the patient comfortably and provideadequate lighting and visualization of the affected area.Make a small incision near the abscess to allow for drainage of pus.Gently irrigate the area with a sterile saline solution to remove any debris or infection.Use a suitable instrument to carefully break up and remove any loculations within the abscess.Continue irrigation until the fluid runs clear and no further pus is observed.Place a sterile dressing over the incision site to promote healing.4. Postoperative care:Provide appropriate pain management to ensure the patient's comfort.Prescribe antibiotics to prevent further infection and promote healing.Instruct the patient on proper wound care, including cleaning and dressing changes.Schedule follow-up appointments to monitor the patient's progress and address any concerns.Conclusion:The surgical protocol outlined above provides a systematic approach to treating vestibular gland abscess. By following these steps, healthcare professionals can effectively drain the abscess, relieve symptoms, and promote healing.中文回答：标题，前庭大腺脓肿手术协议书。
医院知情同意书-鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等；
3)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
4)检查/术中、检查/术后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命；
5)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
6)术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤（致硬脑膜出血、脑脊液耳漏、颅内感染）__________________________；
7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；
8)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；并发眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿；
____________________________________________________________________。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
9)嗅觉障碍；
10)鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎；
11)术后鼻腔粘连Байду номын сангаас鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；
12)术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明；
13)病灶切除不全，或肿瘤残体存留；
14)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
15)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
新手术同意书-A4鼻前庭
医方
患方
1.我们保证已将患者病情及上述各种可能发生的情况准确、无误的告知患者（本人/近亲属/其他代理人）。
2.我们保证恪守医德、尽职尽责、严守规范、谨慎操作，尽全力避免不良后果，争取最好的诊疗效果。主管医：上级医师：年月日
1.经医师告知，我对上述情况已完全知晓。我同意进行上述诊疗操作。
年月日
中国中医科学院望京医院耳鼻喉科
手术知情同意书病案号
门诊号
姓名
性别
年龄
病区：
病室：
床号：
因下列一种或多种原因，您需要进行鼻前庭肿物切除术治疗。
1.鼻前庭肿物保守治疗无效。
2.无手术禁忌。
手术操作过程中及术后可能发生的意外情况：
1.麻醉意外，手术中止，严重者危及生命。
2.术中损伤血管，引起大出血，严重者危及生命。
3.伤口感染，延期愈合。
4.术后病变复发。
5.术后瘢痕增生，前鼻孔狭窄。
6.术前术中不能明确病变性质，需术后进一步检查。
7.术后病理检查证实肿物为恶性，需再次手术或行其它治疗。
8.手术不能彻底切除病变组织，行其它方式治疗或姑息治疗。
9.恶性病变术后复发、转移。
10.医学为特殊自然科学，由于疾病特点或医疗技术的限制，可能出现手术不成功或使原疾病加重，或出现某些无法准确预测的特殊并发症。鼻、鼻窦与颅脑、眼球毗邻，周围有许多重要的神经、血管，有时即使医、护、患各方尽其努力，仍难完全避免某些并发症发生或治疗效果欠佳。患、医双方财力、物力及精神之付出可能与期望值差距较大。以上特请患者及家属予以理解。
2.我愿遵守医院的有关制度，积极配合医生的诊疗操作，以达到最好的诊疗目的。如诊疗操作过程中或之后发生与本次诊疗操作有关的不良后果，我愿依据有关法律法规解决问题。
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涟源市红十字会
手术同意书
病人姓名性别年龄婚姻科床住院号术前诊断：拟施手术：
1、医师术前检查病人后，详细告知患者选择该手术治疗等必要性。
2、施行该手术存在等风险及可能发生的意外和并发症：
(1)麻醉意外，术中术后心脑血管意外，严重者危及生命可能；
（2）术后感染、术中、术后大出血，失血性休克，危及生命。
（3）术后病理检验为肿瘤性疾病时，需进一步治疗。
（4）术后鼻腔粘连。
因患者解剖变异所致不可预测损伤。
术后溢泪。
（5）鼻中隔穿孔。
脑脊液鼻漏、颅内感染。
外鼻塌陷或畸形。
（6）鼻中隔血肿、脓肿。
鼻腔通气过度，或继发萎缩性鼻炎。
（7）颊部血肿。
唇龈切口瘘孔。
牙齿、面部麻木。
面部瘢痕或畸形。
（8）眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明。
（9）术后嗅觉减退或丧失。
术后复发、术后症状无明显改善。
（10）其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症等。
3、我同意在必要情况下使用血液和血液制品。
我对以上各条款均已了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担因该手术带来的各种风险。
医师：签名：
谈话地点：谈话时间年月日时分
具同意书人（病人或法定代理人）（签名）与病人关系
年月日时分。