鼻前庭囊肿手术同意书

涟源市红十字会

手术同意书

病人姓名性别年龄婚姻科床住院号术前诊断：拟施手术：

1、医师术前检查病人后，详细告知患者选择该手术治疗等必要性。

2、施行该手术存在等风险及可能发生的意外和并发症：

(1)麻醉意外，术中术后心脑血管意外，严重者危及生命可能；

（2）术后感染、术中、术后大出血，失血性休克，危及生命。

（3）术后病理检验为肿瘤性疾病时，需进一步治疗。

（4）术后鼻腔粘连。因患者解剖变异所致不可预测损伤。术后溢泪。

（5）鼻中隔穿孔。脑脊液鼻漏、颅内感染。外鼻塌陷或畸形。

（6）鼻中隔血肿、脓肿。鼻腔通气过度，或继发萎缩性鼻炎。

（7）颊部血肿。唇龈切口瘘孔。牙齿、面部麻木。面部瘢痕或畸形。

（8）眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明。

（9）术后嗅觉减退或丧失。术后复发、术后症状无明显改善。

（10）其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症等。。

3、我同意在必要情况下使用血液和血液制品。

我对以上各条款均已了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担因该手术带来的各种风险。

医师：签名：

谈话地点：谈话时间年月日时分

具同意书人（病人或法定代理人）（签名）与病人关系

年月日时分