鼻前庭囊肿切除术 手术治疗知情同意书
鼻部手术同意书
广东药科大学第三附属医院鼻部手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：民族：身份证号码：科室：床号：住院时间：年月日住院号：病情摘要：过敏史：术前诊断：拟定手术方式：拟定手术医师：拟定麻醉方式：拟定手术日期：年月日，临时更改为：年月日。
目前由于医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：一、术中：1.麻醉意外（包括麻醉时损伤）；2.术中周围组织损伤；3.局麻不耐受改全麻或因患者紧张虚脱停止手术；4.术中发现其他病变需改变术式，亦可能无法进行预期手术；5.术中大出血、休克、死亡；6.诱发隐匿性疾病发作；7.脂肪栓塞或血管不全栓塞及生命肢体瘫痪、深度昏迷；8.心律失常、心衰、休克造成呼吸循环衰竭；9.术中因情况特殊（解剖异常、手术区域离重要组织太近）而行姑息手术；10.术中棉片或填塞纱条脱离致气管异物、窒息、死亡。
二、术后：1.术后出血不止、休克、需再次手术止血或清除血块；2.术后感染致伤口裂开、瘘管形成、中毒性休克综合症、败血症；3.鼻中隔血肿、鼻中隔穿孔、外鼻畸形、鼻腔粘连；4.一过性失明、永久性失明、眼肌损伤、眶内出血、眶内感染、眶上裂综合症；5.骨髓液漏、骨髓炎、腮腺损伤、剧烈头痛；6.面部、上唇、齿龈麻木；7.填塞物遗留、脱出，冲洗管移位、脱出，造口闭合，移植组织坏死；8.术后效果不理想、术后复发、需再次手术；9.目前医学不能解释和解决的意外。
三、其他：以上项已告知患者和家属（或单位）代表。
患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。
并在本记录单签字为证。
患者/法定监护人/委托代理人/签名（指模）：（需附有身份证复印件、授权文件）日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名（指模）：日期：年月日时分科主任（上级医师）签名：日期：年月日时分。
前庭大腺囊肿手术协议书
前庭大腺囊肿手术协议书协议编号：_______________________甲方：_______________________乙方：_______________________甲方地址：_______________________乙方地址：_______________________甲方联系人：_______________________乙方联系人：_______________________甲方联系电话：_______________________乙方联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________鉴于甲方因前庭大腺囊肿需要接受手术治疗，乙方具备相关医疗资质并同意为甲方提供手术服务，双方在平等自愿、诚信合作的基础上达成如下协议：第一条手术目的及内容1.1 手术目的a. 本手术旨在通过手术治疗前庭大腺囊肿，以缓解甲方因囊肿引发的不适症状。
b. 手术将切除或引流前庭大腺囊肿，确保手术部位愈合。
c. 乙方将提供专业的医疗支持，确保手术安全并达到预期效果。
d. 本手术涉及的所有治疗和手术方案将事先与甲方充分沟通，确保甲方知情同意。
1.2 手术内容a. 手术类型：根据甲方身体状况，乙方将采用最合适的手术方式。
b. 手术范围：手术将局限于前庭大腺囊肿所在区域，确保最小创伤。
c. 手术前检查：甲方需配合乙方进行术前体检，确保符合手术条件。
d. 手术方案：乙方将根据甲方的具体情况确定手术方案，并提前告知甲方。
1.3 手术风险a. 手术存在一定风险，包括但不限于感染、出血等。
b. 乙方将采取一切必要措施减少风险，并进行手术前详细告知。
c. 甲方应如实告知乙方个人健康史、过敏史等相关信息。
d. 甲方应对手术的潜在风险有所了解，并签署知情同意书。
第二条双方责任与义务2.1 甲方的责任a. 甲方需按时参加术前检查，并配合乙方做好术前准备工作。
鼻前庭囊肿手术同意书
涟源市红十字会
手术同意书
病人姓名性别年龄婚姻科床住院号
术前诊断：
拟施手术：
1、医师术前检查病人后，详细告知患者选择该手术治疗等必要性。
2、施行该手术存在等风险及可能发生的意外和并发症：
(1)麻醉意外，术中术后心脑血管意外，严重者危及生命可能；
（2）术后感染、术中、术后大出血，失血性休克，危及生命。
（3）术后病理检验为肿瘤性疾病时，需进一步治疗。
（4）术后鼻腔粘连。
因患者解剖变异所致不可预测损伤。
术后溢泪。
（5）鼻中隔穿孔。
脑脊液鼻漏、颅内感染。
外鼻塌陷或畸形。
（6）鼻中隔血肿、脓肿。
鼻腔通气过度，或继发萎缩性鼻炎。
（7）颊部血肿。
唇龈切口瘘孔。
牙齿、面部麻木。
面部瘢痕或畸形。
（8）眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明。
（9）术后嗅觉减退或丧失。
术后复发、术后症状无明显改善。
（10）其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症等。
3、我同意在必要情况下使用血液和血液制品。
我对以上各条款均已了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担因该手术带来的各种风险。
医师：签名：
谈话地点：谈话时间年月日时分具同意书人（病人或法定代理人）（签名）与病人关系
年月日时分。
耳鼻咽喉科手术知情同意介绍模板(样本)之欧阳语创编
目录鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用）5常规鼻科手术知情同意书6鼻前庭囊肿切除术7扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管）8悬雍垂咽腭成型术知情同意书9全喉切除术知情同意书14部分喉切除术知情同意书15颈部良性肿物切除术知情同意书17支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书19气管切开术知情同意书20中耳炎手术知情同意书21鼓室置管术（穿刺）23外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术24耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容）25耳、鼻部清创19特殊操作27各项活检：27鼻骨骨折复位28扁桃体周围脓肿切开术29环杓关节复位术同意书30电子耳蜗手术同意书30平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等32气管食道异物手术同意书34喉外伤清创35扁桃体术后出血/咽部探查止血术29腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书36鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中可能找不到出血点4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。
6)术中检查发现其他病变可能7)术后有再发出血可能8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3)术中、术后大出血可能性，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，危及生命；4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染可能性。
医院知情同意书-外鼻肿物切除术知情同意书
8)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；并发眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
9)嗅觉障碍；
10)鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎；
11)术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；
12)术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明；
13)病灶切除不全，或肿瘤残体存留；
14)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
15)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
16)诱发原有疾病恶化；
17)术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；
18)再次检查/手术；
19)因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术；
20)检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况；
隆鼻术知情同意书
宁波XX医院隆鼻术知情同意书_________________________________________________________________ __患者姓名：性别：年龄：科室及病区：床号：ID号：_________________________________________________________________ __尊敬的患者、患者家属、授权委托人：您好！患者现患有疾病，需行，根据安目前病情可选择以下治疗法案：在向患方说明各种治疗方案并告知利弊后，患者基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择性治疗。
就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完成列出：1、有关手术的情况；1)由于个人审美观点不同和现行医疗水平有限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)患者应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生医疗意外及并发症但不限于：1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，消除血肿等。
2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4）术中可能损伤重要血管（颈动脉鞘）、神经（面神经、耳大神经等）造成大出血或功能障碍、形成气胸等。
5）任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能存在副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
囊肿手术协议书
囊肿手术协议书甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证号：______________鉴于甲方因健康需要，拟在乙方医疗机构接受囊肿手术治疗，为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条手术目的乙方将为甲方提供专业的医疗诊断和手术治疗服务，以期达到治疗囊肿、恢复健康的目的。
第二条手术内容1. 手术名称：囊肿切除术。
2. 手术部位：____________________。
3. 手术方法：____________________。
4. 预计手术时间：_________________。
第三条术前准备1. 甲方应按照乙方的要求，完成所有术前检查和评估。
2. 甲方应如实告知乙方自己的健康状况、既往病史、药物过敏史等信息。
3. 乙方应向甲方说明手术的必要性、可能的风险及并发症、预期效果等。
第四条手术费用1. 手术费用包括但不限于：手术费、材料费、麻醉费、住院费等。
2. 甲方应在手术前支付全部费用，具体金额以乙方出具的收费明细为准。
第五条风险告知1. 乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险和并发症。
2. 甲方已充分了解并同意接受手术可能带来的风险。
第六条术后护理1. 乙方应提供术后必要的护理指导和随访服务。
2. 甲方应按照乙方的指导进行术后护理，以促进恢复。
第七条双方权利和义务1. 甲方有权了解手术相关信息，要求乙方提供合理的解释。
2. 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否进行手术。
3. 甲方应遵守医疗机构的规定，配合乙方的治疗。
4. 乙方应保证手术的专业性，尽最大努力确保手术安全。
第八条违约责任1. 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权暂停或终止手术。
2. 如乙方未能提供约定的医疗服务，甲方有权要求赔偿。
第九条争议解决双方因本协议产生的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
鼻部手术知情同意书(2023版)
Xxxxx医院鼻部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关鼻部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。
1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险：（1）整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。
（2）受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。
术前设计图仅供参考，不是手术最终效果图。
鼻手术后要严格按医嘱执行，否则有外形不佳，甚至手术失败的风险。
（3）术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本身的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右好转、淡化，但不会完全消失。
个别特殊体质患者有出现严重瘢痕增生、色素改变和瘢痕疙瘩的风险，术后瘢痕不美观且难以变平、淡化。
（4）术后肿胀时间可能较长，一般数周到数月，个别患者可能更长；瘀血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。
（5）鼻部术后可能会有阶段性通气障碍、嗅觉减退、缺失可能；术后并发空鼻综合征可能。
（6）鼻部手术入口常常位于鼻腔，易被污染，有引起感染使手术失败的可能。
患者术前需清洗干净鼻腔，术后需每日清洗切口、保持鼻腔清洁无积垢。
（7）术中如移植软骨，术后远期有软骨增生或吸收可能；术中如有截骨、骨移植，术后远期有骨质增生或吸收可能，术中如有真皮组织移植，术后远期可能有软组织增生或吸收、瘢痕粘连等可能。
（8）植入人工组织代用品和植入性医用材料(包括缝线）有发生过敏、排异反应、感染、引起骨吸收和损坏等风险，术后需定期复诊。
若发现异常反应（如红肿、疼痛、渗液、植入物外露等）务必及时就医，将植入物取出，以免产生严重后果。
过敏、排异反应是就医者个体体质所致，术前无法检测，之前所有费用将不予退回；如发生上述不良反应，所产生后续治疗费用由患者自理，就医者须事先对此充分理解。
手术记录：鼻前庭囊肿切除术
手术记录：鼻前庭囊肿切除术术前及术后诊断：患者，男性，45岁，因左侧鼻翼旁肿胀、疼痛和鼻阻塞症状加重1周来诊。
体格检查发现左侧鼻前庭部肿胀，局部皮温升高，鼻翼和鼻小柱肿胀变形。
通过鼻内镜检查和影像学检查，我们诊断为鼻前庭囊肿。
患者因保守治疗无效，且病变持续扩大，选择进行手术治疗。
手术方式：我们采取了鼻前庭囊肿切除术进行治疗。
手术过程中，我们首先对囊肿周围进行了详细的评估，确定病变的范围。
在完整分离囊肿的基础上，对囊肿壁进行切除，并彻底清除囊肿基底部的病变组织。
麻醉方式：本手术采用局部麻醉加镇静剂的方式进行。
在手术过程中，我们密切关注患者的生命体征和麻醉状态，确保手术顺利进行。
手术经过：在局部麻醉生效后，我们首先进行鼻内镜检查，明确囊肿的位置和大小。
然后，通过鼻前庭小切口进入囊肿，使用精细的解剖技术和分离技术将囊肿与周围组织分离。
为了确保手术的安全性，我们在分离过程中不断冲洗术野，避免囊肿破裂或损伤周围组织。
分离完成后，我们完整地切除了囊肿壁，并对囊肿底部进行了彻底的清理。
术后注意事项：术后患者恢复良好，疼痛和鼻阻塞症状明显缓解。
为了促进伤口的愈合和预防感染，我们给予患者局部抗菌药物和抗炎治疗。
同时，要求患者在术后避免用力擤鼻和挖鼻，定期进行鼻内镜检查以监测伤口愈合情况。
在出院前，我们详细向患者介绍了术后护理和注意事项，包括避免剧烈运动、控制饮食、定期复诊等。
患者按照医嘱进行了适当的药物治疗和自我护理，术后恢复良好。
总之，鼻前庭囊肿切除术是一种有效的治疗方法，用于治疗鼻前庭囊肿引起的症状。
在手术治疗过程中，需要密切关注患者的身体状况和病情变化。
在手术后，患者应按照医嘱进行术后护理和自我监测，以促进伤口的愈合和预防并发症的发生。
通过手术治疗和术后护理的结合，患者可以获得良好的治疗效果和生活质量。
耳鼻咽喉科33个手术患者知情同意告知单
耳鼻咽喉科33个手术患者知情同意告知单.doc医院鼻中隔偏曲矫正术前患方知情同意书姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄:入院时间: 年月日术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式:手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。
今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症:1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。
麻醉意外见麻醉同意书。
2、术中有出血多、术后有出血、血肿或感染的可能。
必要时作输血等进一步处理。
3、鼻中隔矫正术有鼻中隔穿孔的可能，有引起鼻腔粘连的可能。
4、鼻中隔高位偏曲手术有引起塌鼻的可能。
5、鼻中隔矫正手术后嗅觉不一定能改善，单纯的鼻中隔矫正术有可能通气改善不明显。
6、其他罕见的意外并发症。
有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。
患者签名日期:___________家属签名:______________________ 与患者关系:___________ 日期:___________谈话医师:日期: 年月日医院慢性肥厚性鼻炎、下鼻甲部分切除术前患方知情同意书姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄:入院时间: 年月日术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式:手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。
今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症:1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。
麻醉意外见麻醉同意书。
2、术中有出血多、术后有出血或感染的可能。
3、下鼻甲手术后有鼻腔干燥的可能。
前庭大腺脓肿手术协议书
前庭大腺脓肿手术协议书英文回答：Title: Surgical Protocol for Vestibular Gland Abscess.Introduction:The purpose of this surgical protocol is to outline the procedure for treating a vestibular gland abscess. This condition occurs when the vestibular gland, located in the ear canal, becomes infected and forms a pus-filled abscess. Surgery is often required to drain the abscess and provide relief to the patient.Procedure:1. Preoperative preparation:The patient should be informed about the surgical procedure, including risks and benefits.Obtain informed consent from the patient or their legal guardian.Conduct a thorough medical history and physical examination to assess the patient's overall health.Perform necessary preoperative tests, such as blood work and imaging studies, to evaluate the extent of the abscess.2. Anesthesia:Administer appropriate anesthesia, either local or general, based on the patient's condition and preference.Ensure that the patient is monitored throughout the procedure for vital signs and anesthesia depth.3. Incision and drainage:Position the patient comfortably and provideadequate lighting and visualization of the affected area.Make a small incision near the abscess to allow for drainage of pus.Gently irrigate the area with a sterile saline solution to remove any debris or infection.Use a suitable instrument to carefully break up and remove any loculations within the abscess.Continue irrigation until the fluid runs clear and no further pus is observed.Place a sterile dressing over the incision site to promote healing.4. Postoperative care:Provide appropriate pain management to ensure the patient's comfort.Prescribe antibiotics to prevent further infection and promote healing.Instruct the patient on proper wound care, including cleaning and dressing changes.Schedule follow-up appointments to monitor the patient's progress and address any concerns.Conclusion:The surgical protocol outlined above provides a systematic approach to treating vestibular gland abscess. By following these steps, healthcare professionals can effectively drain the abscess, relieve symptoms, and promote healing.中文回答：标题，前庭大腺脓肿手术协议书。
医院知情同意书-鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等；
3)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
4)检查/术中、检查/术后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命；
5)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
6)术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤（致硬脑膜出血、脑脊液耳漏、颅内感染）__________________________；
7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；
8)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；并发眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿；
____________________________________________________________________。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
9)嗅觉障碍；
10)鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎；
11)术后鼻腔粘连Байду номын сангаас鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；
12)术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明；
13)病灶切除不全，或肿瘤残体存留；
14)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
15)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
新手术同意书-A4鼻前庭
医方
患方
1.我们保证已将患者病情及上述各种可能发生的情况准确、无误的告知患者（本人/近亲属/其他代理人）。
2.我们保证恪守医德、尽职尽责、严守规范、谨慎操作，尽全力避免不良后果，争取最好的诊疗效果。主管医：上级医师：年月日
1.经医师告知，我对上述情况已完全知晓。我同意进行上述诊疗操作。
年月日
中国中医科学院望京医院耳鼻喉科
手术知情同意书病案号
门诊号
姓名
性别
年龄
病区：
病室：
床号：
因下列一种或多种原因，您需要进行鼻前庭肿物切除术治疗。
1.鼻前庭肿物保守治疗无效。
2.无手术禁忌。
手术操作过程中及术后可能发生的意外情况：
1.麻醉意外，手术中止，严重者危及生命。
2.术中损伤血管，引起大出血，严重者危及生命。
3.伤口感染，延期愈合。
4.术后病变复发。
5.术后瘢痕增生，前鼻孔狭窄。
6.术前术中不能明确病变性质，需术后进一步检查。
7.术后病理检查证实肿物为恶性，需再次手术或行其它治疗。
8.手术不能彻底切除病变组织，行其它方式治疗或姑息治疗。
9.恶性病变术后复发、转移。
10.医学为特殊自然科学，由于疾病特点或医疗技术的限制，可能出现手术不成功或使原疾病加重，或出现某些无法准确预测的特殊并发症。鼻、鼻窦与颅脑、眼球毗邻，周围有许多重要的神经、血管，有时即使医、护、患各方尽其努力，仍难完全避免某些并发症发生或治疗效果欠佳。患、医双方财力、物力及精神之付出可能与期望值差距较大。以上特请患者及家属予以理解。
2.我愿遵守医院的有关制度，积极配合医生的诊疗操作，以达到最好的诊疗目的。如诊疗操作过程中或之后发生与本次诊疗操作有关的不良后果，我愿依据有关法律法规解决问题。
囊肿硬化治疗知情同意书
姓名：住院号：
患者姓名：
性别：
年龄：
病历或患者有不适症状时，需B超定位下行囊肿硬化治疗，存在下列医疗风险，待在术前进行告知：
1.麻醉意外。
2.出血、渗血，大量出血可引起低血压、休克，危及生命。
3.损伤周围血管、组织、神经，引起血肿，疼痛等症状。
4.血尿，甚至血肌酐轻度升高等。
5.感染、发热。
6.口中有轻度金属味。
7.穿刺失败。
病人和家属已接收医疗风险告知，并同意行囊肿硬化治疗。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
前庭大腺脓肿手术协议书
前庭大腺脓肿手术协议书亲爱的患者及家属：咱们现在呢，要聊一聊关于前庭大腺脓肿手术的一些事儿，这就像是咱们一起要做个小计划，来解决这个身体上的小麻烦。
一、手术的必要性。
您知道吗，前庭大腺脓肿这个事儿可让身体不舒服啦。
就像有个小坏蛋在身体的那个小角落里捣乱。
这个脓肿如果不通过手术来处理呢，它可能就会一直疼呀，肿呀，还可能会变得更严重呢。
手术就像是派一个小超人进去，把这个捣乱的脓肿给解决掉，这样就能让您的身体慢慢好起来啦。
二、手术相关信息。
1. 手术方式。
这个手术呢，医生会用很专业的方法哦。
会在脓肿的地方做一个小小的切口，就像在小麻烦上开个小窗户，然后把里面那些不好的东西都给清理出来。
这个过程呢，医生都会小心翼翼的，就像对待一件超级珍贵的宝贝一样。
2. 手术风险。
不过呢，任何手术都有点小风险的。
比如说，手术的地方可能会出血，就像小伤口有时候会渗血一样。
但医生们都会做好准备，就像带着止血小卫士一样，会尽量不让这种情况发生。
还有呀，伤口可能会感染，不过我们会给您用消炎药，就像给伤口派个小保镖，来防止感染这个小恶魔的入侵。
而且手术之后可能会有一些疼痛，就像小怪兽在那里叫几声，但我们也有办法，会给您用止痛药，让小怪兽乖乖闭嘴。
三、患者及家属的权利和义务。
1. 患者的权利。
您作为患者呀，有很多权利的呢。
您有权知道手术的所有情况，就像您有权知道一个小秘密的所有细节一样。
如果您有任何疑问，随时都可以问医生或者护士，不管是问几遍，我们都会耐心回答的，就像回答小朋友的无数个为什么一样。
2. 患者的义务。
您呢，也有一些小义务哦。
比如说，要按照医生和护士的要求做好术前的准备。
就像要准备好小道具一样，要把身体洗干净，要配合我们做一些小检查。
手术之后呢，也要好好休息，按照我们说的来护理伤口，不能调皮地去乱碰伤口哦，不然伤口会生气的呢。
3. 家属的义务。
家属呢，在这个过程中也超级重要哦。
家属要给患者很多的关心和支持，就像给患者一个温暖的小港湾。
前庭大腺囊肿手术协议书
前庭大腺囊肿手术协议书甲方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________第一条协议概述a. 本协议旨在明确甲方因前庭大腺囊肿需要接受手术治疗，乙方作为手术实施方，双方就手术事宜达成一致意见。
b. 本协议包括手术前的准备工作、手术过程、术后恢复及双方的权利和义务等内容。
c. 双方应本着平等、自愿、诚实信用的原则，共同遵守本协议的约定。
第二条手术准备a. ① 甲方应在手术前进行必要的检查，包括但不限于血液检查、心电图、胸部X光等，以确保手术安全。
② 乙方应根据甲方的检查结果，制定详细的手术方案，并与甲方进行充分沟通。
③ 甲方应在乙方指定的日期前完成所有术前检查，并按照乙方要求进行术前准备。
第三条手术过程a. ① 乙方应按照手术方案，在规定的时间内完成手术。
② 手术过程中，乙方应确保手术器械的消毒和手术环境的清洁，以防止感染。
③ 乙方应确保手术过程中甲方的生命安全，并采取一切必要措施减少手术风险。
第四条术后恢复a. ① 手术后，乙方应向甲方提供详细的术后护理指导，包括饮食、休息、用药等。
③ 甲方应按照乙方的指导进行术后恢复，并及时向乙方报告恢复情况。
第五条双方权利和义务a. ① 甲方有权要求乙方提供高质量的医疗服务，并有权对手术过程提出合理建议。
② 乙方有义务为甲方提供安全、有效的手术治疗，并保证手术质量。
b. ① 甲方应遵守手术规定，配合乙方进行手术前的准备工作。
前庭大腺脓肿手术协议书8篇
前庭大腺脓肿手术协议书8篇篇1甲方（医疗机构）：乙方（患者）：根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就前庭大腺脓肿手术治疗达成如下协议：一、手术基本情况1. 手术方式：经双方协商，甲方将采用前庭大腺脓肿造口术进行治疗。
2. 手术部位：乙方的前庭大腺部位。
3. 手术时间：双方商定手术时间为XXXX年XX月XX日。
4. 手术费用：乙方需支付甲方手术费用共计人民币XX元，该费用包括手术费、材料费、住院费等。
二、甲方的权利和义务1. 甲方的权利：（1）甲方有权要求乙方提供身份证明及相关病历资料。
（2）甲方有权根据乙方的病情，制定合适的手术方案。
（3）甲方有权要求乙方遵守医疗机构的相关规定。
2. 甲方的义务：（1）甲方应在手术前对乙方进行必要的检查和评估，确保手术的安全性和可行性。
（2）甲方应严格按照医疗机构的操作规范进行手术，确保手术过程的安全性和有效性。
（3）甲方应在手术后对乙方进行必要的护理和观察，确保乙方的身体健康。
三、乙方的权利和义务1. 乙方的权利：（1）乙方有权要求甲方提供详细的手术方案和手术过程中的相关信息。
（2）乙方有权要求甲方遵守医疗机构的相关规定。
2. 乙方的义务：（1）乙方应在手术前与甲方签订本协议，并支付相应的手术费用。
（2）乙方应在手术过程中积极配合甲方，遵守医疗机构的操作规范。
（3）乙方应在手术后进行必要的护理和观察，确保身体健康。
四、违约责任及赔偿标准1. 甲方违约：若甲方在手术过程中存在过错或疏漏，导致乙方受到损害，甲方应承担相应的赔偿责任。
具体赔偿标准根据乙方的实际损失确定。
2. 乙方违约：若乙方在手术过程中存在过错或疏漏，导致甲方受到损害，乙方应承担相应的赔偿责任。
具体赔偿标准根据甲方的实际损失确定。
五、争议解决方式及管辖法院1. 争议解决方式：若甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可通过仲裁或诉讼解决。
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手术治疗知情同意书
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：女年龄：55岁
科室：五官科病区病房：五官科病区床号：23
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：鼻前庭囊肿
拟行手术名称：鼻前庭囊肿切除术
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:
1.麻醉意外；
2.术中术后出血；
3.术后感染；
4.术后反复复发致再次或多次手术；
5.术后囊腔内分泌物潴留刺激鼻部致不适；
6.其他风险及意外。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。
患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：
_
主任或主治医师签字: 经治医师签字:
2019年09月02日。