鼻前庭囊肿切除术 手术治疗知情同意书

手术治疗知情同意书

┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：女年龄：55岁

科室：五官科病区病房：五官科病区床号：23

┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：鼻前庭囊肿

拟行手术名称：鼻前庭囊肿切除术

┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:

1.麻醉意外；

2.术中术后出血；

3.术后感染；

4.术后反复复发致再次或多次手术；

5.术后囊腔内分泌物潴留刺激鼻部致不适；

6.其他风险及意外。

虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。

患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：

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主任或主治医师签字: 经治医师签字:

2019年09月02日