肺部感染疾病的鉴别诊断
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precursor peptides） • 肽素（copeptin）
24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变； • 怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检
6
细胞学筛选标本
• 合格标本 应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细 胞少，而白细胞较多
• 不合格标本 指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少
7
咳痰标本质量评估：细胞学筛选
肺部感染疾病的鉴别诊断
肺部感染诊断的困难：“类肺炎”（非感染性疾病）
• 充血性心衰 • 急性肺损伤、ARDS • 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 • 放射性肺炎 • 血管炎：Wegener’s肉芽肿 • 特发性间质性肺炎 • 肺泡蛋白沉积症 • 肺栓塞 • 结缔组织病肺累及 • 增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 • 白血病肺内浸润 • 结节病
• CRP明显升高（>100 mg／L）提示严重 细菌感染，病毒感染基本不变。
• 作为新生儿感染性疾病的早期诊断。 • 作为呼吸机相关性肺炎的早期诊断。 • 在风湿性疾病、外伤、手术、恶性肿瘤
及急性冠脉综合征均可升高。
血清生物标志物的评价价值
降钙素原（PCT）
PCT是由甲状腺C细胞合成的一种由115 个氨基酸组成的多肽，炎症激发PCT释放主 要有两种途径：一种取决于微生物释放的 毒素（内毒素），另一种是促炎细胞因子 （IL-16，IL-6）。
10～25和>25，赋分0、1和2；粘稠或脓性痰液赋分值１
8
客观评价实验室检查结果
痰培养结果：
污染菌？定植菌？致病菌？单纯感染？混 合感染？
临床意义：
• 确定意义：痰液或BAL液找到抗酸杆菌或找 到肺孢子菌（包囊、滋养体）；粒缺患者 （血液病）痰培养出3;++~++++或107CFU
• 培养：细菌与真菌
– 普通菌，厌氧菌，结核菌，真 菌
– 定量/半定量培养
• 免疫学方法
– 抗原：尿可溶性抗原，GM， 隐球菌
– 抗体：肺吸虫。。。
• 组织病理学
– 结核与其他分枝杆菌 – 真菌（曲霉，隐球菌）
• 分子生物学
– 核酸检测
• 其他
5
关于咳痰标本
• 在抗生素应用前采集痰标本; • 标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理； • 咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 ; • 取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口; • 深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导; • 无痰可用3％～5％NaCl 5ml雾吸约5min导痰； • 也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰； • 对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2～3天。不建议
PCT检测被认为是一种诊断细菌性医院 获得性肺炎的有效辅助手段，亦可指导抗 生素治疗减少用量、缩短疗程等。
18
PCT的临床意义
• 健康人群 PCT<0.1ug/L。 • PCT<0.25ug/L 且无明显临床症状，则不支持抗
生素治疗。 • 0.25ug/L<PCT<0.5ug/L 提示可能为细菌性感染，
三、既往用药情况 输血相关性肺损伤、各种抗肿瘤药（博来霉素）和化疗药物导致的 肺损伤、抗心律失常药（胺碘酮）、抗风湿药（金制剂）、靶向治 疗药等。
四、仔细分析患者的症状特点 发热（热型）、畏寒、皮疹、休克、全身中毒症状
4
肺部感染病原学诊断有哪些项目
• 显微镜检查
– 革兰染色 – 湿片检查 – 分枝杆菌检查 – 肺孢子菌检查（BAL） – 肺组织标本
22
非肺炎、CAP、VAP患者的BALF中的 sTREM-1的比较
N Engl J Med 2004;350:451-458
sTREM-1的临床意义
• 以BAL液中sTREM-1浓度200 pg / mL为诊 断标准， VAP患者 BAL中检测sTREM-1的 灵敏度仅为75%， 特异性为84%。
SEC<25，WBC>25
质量判定
合格
合格 合格 合格 合格
Bartlett法*
总分1～3
合格
蔡文城《临床微生物诊断学》， 1996
SEC<10，WBC>25 SEC=10～25，WBC>25
适当 可接受
SEC<25，WBC<25
可接受
* SEC:鳞状上皮细胞 SEC<10、10～25和>25，分别赋分0、-1和-2；WBC<10、
出处
细胞学检查（每低倍视野）
Manual of Clinical Microbiology SEC≤10 7th d，1999
中华呼吸病学会.中华结核和呼吸 杂志，1999
SEC<10和WBC>25 SEC/ WBC<1:2.5
卫生部医政司《全国临床检验操作 SEC<10，WBC>25
规程（第二版）》，1997
或保护性毛刷103CFU；长期应用激素者，痰
培养出曲霉菌（20%~30%）
9
客观评价实验室检查结果
血培养：
尽管肺部感染患者中仅10%会发生菌血症， 仍推荐凡怀疑肺部感染者均应留取至少两次 血培养。如果血培养阳性并排除了其他部位 的感染，将有助于确定肺部感染的致病菌。
10
其他
• 加强影像学鉴别诊断能力
PCT 较CRP 更加敏感(88%:75%)，在区分细菌
感染和非感染C性lin In炎fect症Dis.方200面4,39更(2):2有06-2特17. 异性
21
血清生物标志物的评价价值
可溶性髓样细胞触发受体-1（sTREM-1）
TREM-1属于免疫球蛋白家族，参考免疫应 答反应，急性炎症反应时表达于中性粒细胞、 单核细胞及巨噬细胞。
重点是实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断。 实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺 不张、机化性肺炎等均可表现为实变影。 磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，最容易混淆的非感染 性疾病有肺水肿、弥漫性肺泡出血、肺泡损伤、间质性肺炎等。 胸片对区分细菌性与非细菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鉴别不 同病原的肺炎。胸片提示肺炎的敏感性和特异性分别为45％和92％。 曲霉菌感染CT的特征性影像：晕轮征、空气半月征、空洞征等。
• 正常合成率为 l～10 mg／d，急性炎症 时每天合成超过 lg/d。
• 在急性相反应高峰时肝大量合成蛋白， 其中20％是合成CRP。
• 当IL-6刺激物缺乏时，在 2～4 h内合成
临床意义—感染的诊断与鉴别
• CRP在细菌感染发生后6～8h即开始升高， 24～48h达到高峰，在感染消除后其含 量急骤下降，一周内可恢复正常。
重视病史的采集和物理检查
一、宿主免疫功能状态的评估 高危因素 • 糖尿病、慢性肾衰、血液病、结缔组织病、
肿瘤、COPD等基础疾病 • 长期机械通气、应用抗生素、应用激素患
者 • 留置各种导管易引起机会性感染 • 误吸或易致误吸因素 • 高龄
3
重视病史的采集和物理检查
二、患者职业或生活环境的评价 如建筑装修工、油漆、塑料加工、牲畜养殖等，环境质量差的从业 人员容易患原发性真菌感染，很多环境粉尘可以导致职业肺病，外 源性过敏性肺泡炎也多与吸入有机粉尘和某些致病原有关。
• TREM-1能较好地判断预后，但预测价 值低于PCT。
• TREM-1出现早，半衰期较CRP短，与体 内感染同步，而CRP半衰期相对较长， 在感染已得到相应控制后，仍处于高水
其他血清学标志物
• 内毒素 • 肾上腺髓质素原（pro-adrenomedullin） • 钠尿肽 （natriuretic peptides） • 内皮缩血管肽1前肽（endothelin-1
具有激活补体，增强淋巴细胞活性，促 进吞噬细胞功能，抑制血小板凝集。
不受放疗、化疗、激素的影响。 CRP 正常人血清：0.068~8.2mg/L（儿童、 孕妇不同）
14
C反应蛋白结构
C反应蛋白的生理和生化
• 4-6 h即可产生，每8 h增加1倍，36-50 h 达到高峰。
• 在细胞因子IL-6家族诱导下，CRP在肝中 合成迅速。
PCT与CRP的比较
• 鉴别社区获得性肺炎时PCT较CRP更为实用
以0.5 ug/L为界限值，PCT可用于鉴别典型的 细菌性肺炎和非典型肺炎，而CRP则无法鉴 别这二者。
PCT在区分支原体和其他细菌性肺炎方面的 作用强 于CRP。
• 2004 年的一项Meta 分析综合了其中12 项研
究结果：对住院病人的细菌性感染的诊断上，
可给与抗生素治疗。 • PCT>0.5ug/L 则说明存在细菌感染，强烈建议给
予抗生素治疗 。 • 其余非感染因素：手术、创伤、休克、烧伤、
ARDS等亦可引起PCT升高。
基于PCT水平的抗生素治疗流程
•开始治疗6-24 h后再次PCT测定也很有意义，如果PCT值下降到低于初始值80%90%，则可以考虑停用原有抗生素。 •PCT持续处于高水平则提示肺部感染出现胸腔积液或者脓胸等并发症。 •PCT水平较低多见于相对局限性肺部感染。
• 把握好经验性/试验性治疗的技巧
11
影 像
晕轮征
学 鉴 别
空气半月征
磨玻璃影
实变征 空洞征
其他
积极稳妥行介入性检查
对治疗无反应者 • 经气管穿刺吸引transtracheal aspiration,TTA • 经胸壁针刺吸引transthoracic needle aspiration, TNA • 经支气管镜采样
– 支气管肺泡灌洗bronchoalveolar lavage, BAL – 经支气管镜直接吸引 – 防污染样本毛刷protective specimen brush, PSB • 开胸肺活检open-lung biopsy，OLB
13
血清生物标志物的评价价值
C反应蛋白（CRP）
CRP是一种急性时相蛋白，一旦发生感 染或创伤组织炎症反应，由IL-6、IL-1及TNFα刺激肝脏细胞合成CRP。
24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变； • 怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检
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细胞学筛选标本
• 合格标本 应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细 胞少，而白细胞较多
• 不合格标本 指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少
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咳痰标本质量评估：细胞学筛选
肺部感染疾病的鉴别诊断
肺部感染诊断的困难：“类肺炎”（非感染性疾病）
• 充血性心衰 • 急性肺损伤、ARDS • 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 • 放射性肺炎 • 血管炎：Wegener’s肉芽肿 • 特发性间质性肺炎 • 肺泡蛋白沉积症 • 肺栓塞 • 结缔组织病肺累及 • 增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 • 白血病肺内浸润 • 结节病
• CRP明显升高（>100 mg／L）提示严重 细菌感染，病毒感染基本不变。
• 作为新生儿感染性疾病的早期诊断。 • 作为呼吸机相关性肺炎的早期诊断。 • 在风湿性疾病、外伤、手术、恶性肿瘤
及急性冠脉综合征均可升高。
血清生物标志物的评价价值
降钙素原（PCT）
PCT是由甲状腺C细胞合成的一种由115 个氨基酸组成的多肽，炎症激发PCT释放主 要有两种途径：一种取决于微生物释放的 毒素（内毒素），另一种是促炎细胞因子 （IL-16，IL-6）。
10～25和>25，赋分0、1和2；粘稠或脓性痰液赋分值１
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客观评价实验室检查结果
痰培养结果：
污染菌？定植菌？致病菌？单纯感染？混 合感染？
临床意义：
• 确定意义：痰液或BAL液找到抗酸杆菌或找 到肺孢子菌（包囊、滋养体）；粒缺患者 （血液病）痰培养出3;++~++++或107CFU
• 培养：细菌与真菌
– 普通菌，厌氧菌，结核菌，真 菌
– 定量/半定量培养
• 免疫学方法
– 抗原：尿可溶性抗原，GM， 隐球菌
– 抗体：肺吸虫。。。
• 组织病理学
– 结核与其他分枝杆菌 – 真菌（曲霉，隐球菌）
• 分子生物学
– 核酸检测
• 其他
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关于咳痰标本
• 在抗生素应用前采集痰标本; • 标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理； • 咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 ; • 取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口; • 深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导; • 无痰可用3％～5％NaCl 5ml雾吸约5min导痰； • 也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰； • 对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2～3天。不建议
PCT检测被认为是一种诊断细菌性医院 获得性肺炎的有效辅助手段，亦可指导抗 生素治疗减少用量、缩短疗程等。
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PCT的临床意义
• 健康人群 PCT<0.1ug/L。 • PCT<0.25ug/L 且无明显临床症状，则不支持抗
生素治疗。 • 0.25ug/L<PCT<0.5ug/L 提示可能为细菌性感染，
三、既往用药情况 输血相关性肺损伤、各种抗肿瘤药（博来霉素）和化疗药物导致的 肺损伤、抗心律失常药（胺碘酮）、抗风湿药（金制剂）、靶向治 疗药等。
四、仔细分析患者的症状特点 发热（热型）、畏寒、皮疹、休克、全身中毒症状
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肺部感染病原学诊断有哪些项目
• 显微镜检查
– 革兰染色 – 湿片检查 – 分枝杆菌检查 – 肺孢子菌检查（BAL） – 肺组织标本
22
非肺炎、CAP、VAP患者的BALF中的 sTREM-1的比较
N Engl J Med 2004;350:451-458
sTREM-1的临床意义
• 以BAL液中sTREM-1浓度200 pg / mL为诊 断标准， VAP患者 BAL中检测sTREM-1的 灵敏度仅为75%， 特异性为84%。
SEC<25，WBC>25
质量判定
合格
合格 合格 合格 合格
Bartlett法*
总分1～3
合格
蔡文城《临床微生物诊断学》， 1996
SEC<10，WBC>25 SEC=10～25，WBC>25
适当 可接受
SEC<25，WBC<25
可接受
* SEC:鳞状上皮细胞 SEC<10、10～25和>25，分别赋分0、-1和-2；WBC<10、
出处
细胞学检查（每低倍视野）
Manual of Clinical Microbiology SEC≤10 7th d，1999
中华呼吸病学会.中华结核和呼吸 杂志，1999
SEC<10和WBC>25 SEC/ WBC<1:2.5
卫生部医政司《全国临床检验操作 SEC<10，WBC>25
规程（第二版）》，1997
或保护性毛刷103CFU；长期应用激素者，痰
培养出曲霉菌（20%~30%）
9
客观评价实验室检查结果
血培养：
尽管肺部感染患者中仅10%会发生菌血症， 仍推荐凡怀疑肺部感染者均应留取至少两次 血培养。如果血培养阳性并排除了其他部位 的感染，将有助于确定肺部感染的致病菌。
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其他
• 加强影像学鉴别诊断能力
PCT 较CRP 更加敏感(88%:75%)，在区分细菌
感染和非感染C性lin In炎fect症Dis.方200面4,39更(2):2有06-2特17. 异性
21
血清生物标志物的评价价值
可溶性髓样细胞触发受体-1（sTREM-1）
TREM-1属于免疫球蛋白家族，参考免疫应 答反应，急性炎症反应时表达于中性粒细胞、 单核细胞及巨噬细胞。
重点是实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断。 实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺 不张、机化性肺炎等均可表现为实变影。 磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，最容易混淆的非感染 性疾病有肺水肿、弥漫性肺泡出血、肺泡损伤、间质性肺炎等。 胸片对区分细菌性与非细菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鉴别不 同病原的肺炎。胸片提示肺炎的敏感性和特异性分别为45％和92％。 曲霉菌感染CT的特征性影像：晕轮征、空气半月征、空洞征等。
• 正常合成率为 l～10 mg／d，急性炎症 时每天合成超过 lg/d。
• 在急性相反应高峰时肝大量合成蛋白， 其中20％是合成CRP。
• 当IL-6刺激物缺乏时，在 2～4 h内合成
临床意义—感染的诊断与鉴别
• CRP在细菌感染发生后6～8h即开始升高， 24～48h达到高峰，在感染消除后其含 量急骤下降，一周内可恢复正常。
重视病史的采集和物理检查
一、宿主免疫功能状态的评估 高危因素 • 糖尿病、慢性肾衰、血液病、结缔组织病、
肿瘤、COPD等基础疾病 • 长期机械通气、应用抗生素、应用激素患
者 • 留置各种导管易引起机会性感染 • 误吸或易致误吸因素 • 高龄
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重视病史的采集和物理检查
二、患者职业或生活环境的评价 如建筑装修工、油漆、塑料加工、牲畜养殖等，环境质量差的从业 人员容易患原发性真菌感染，很多环境粉尘可以导致职业肺病，外 源性过敏性肺泡炎也多与吸入有机粉尘和某些致病原有关。
• TREM-1能较好地判断预后，但预测价 值低于PCT。
• TREM-1出现早，半衰期较CRP短，与体 内感染同步，而CRP半衰期相对较长， 在感染已得到相应控制后，仍处于高水
其他血清学标志物
• 内毒素 • 肾上腺髓质素原（pro-adrenomedullin） • 钠尿肽 （natriuretic peptides） • 内皮缩血管肽1前肽（endothelin-1
具有激活补体，增强淋巴细胞活性，促 进吞噬细胞功能，抑制血小板凝集。
不受放疗、化疗、激素的影响。 CRP 正常人血清：0.068~8.2mg/L（儿童、 孕妇不同）
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C反应蛋白结构
C反应蛋白的生理和生化
• 4-6 h即可产生，每8 h增加1倍，36-50 h 达到高峰。
• 在细胞因子IL-6家族诱导下，CRP在肝中 合成迅速。
PCT与CRP的比较
• 鉴别社区获得性肺炎时PCT较CRP更为实用
以0.5 ug/L为界限值，PCT可用于鉴别典型的 细菌性肺炎和非典型肺炎，而CRP则无法鉴 别这二者。
PCT在区分支原体和其他细菌性肺炎方面的 作用强 于CRP。
• 2004 年的一项Meta 分析综合了其中12 项研
究结果：对住院病人的细菌性感染的诊断上，
可给与抗生素治疗。 • PCT>0.5ug/L 则说明存在细菌感染，强烈建议给
予抗生素治疗 。 • 其余非感染因素：手术、创伤、休克、烧伤、
ARDS等亦可引起PCT升高。
基于PCT水平的抗生素治疗流程
•开始治疗6-24 h后再次PCT测定也很有意义，如果PCT值下降到低于初始值80%90%，则可以考虑停用原有抗生素。 •PCT持续处于高水平则提示肺部感染出现胸腔积液或者脓胸等并发症。 •PCT水平较低多见于相对局限性肺部感染。
• 把握好经验性/试验性治疗的技巧
11
影 像
晕轮征
学 鉴 别
空气半月征
磨玻璃影
实变征 空洞征
其他
积极稳妥行介入性检查
对治疗无反应者 • 经气管穿刺吸引transtracheal aspiration,TTA • 经胸壁针刺吸引transthoracic needle aspiration, TNA • 经支气管镜采样
– 支气管肺泡灌洗bronchoalveolar lavage, BAL – 经支气管镜直接吸引 – 防污染样本毛刷protective specimen brush, PSB • 开胸肺活检open-lung biopsy，OLB
13
血清生物标志物的评价价值
C反应蛋白（CRP）
CRP是一种急性时相蛋白，一旦发生感 染或创伤组织炎症反应，由IL-6、IL-1及TNFα刺激肝脏细胞合成CRP。