胆内瘘的成因及诊治

浅谈胆内瘘的成因及诊治
【摘要】胆内瘘就是胆囊与肝外胆管以及胃肠道等之间的病理性通道，胆内瘘是多种原因引起的不同脏器之间引流通道发生病理性变化，很少能自愈。

胆内瘘手术治疗应根据内瘘的类型、病因、瘘口的大小以及患者的一般情况等决定采用何种方式。

在保护周围组织的前提下，应用成熟和安全的技术、精细的操作可明显减少术后并发症。

【关键词】胆内瘘；成因；临床表现；诊断；治疗
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.240 文章编号：1004-7484（2013）-08-4312-02
胆内瘘就是胆囊与肝外胆管以及胃肠道等之间的病理性通道，是由胆石症反复发作所致梗阻及感染、引起急性化脓性炎症的结果。

是胆石症的一种少见并发症，临床上以胆囊十二指肠瘘最为常见。

胆内瘘这种病发病率比较低，但术前不易诊断，上腹部粘连严重，术中易导致医源性损伤。

1 成因及分型
1.1 成因胆内瘘是由多种原因引起的不同脏器之间引流通道发生病理性变化，很少能自愈。

其成因是：①胆内瘘是胆石症引起的严重并发症，病程长，内瘘不易闭合，并发症多。

胆囊壶腹或胆囊管有胆囊结石嵌顿后，炎症侵入胆囊浆膜，胆囊内压力逐渐增加，梗阻、感染和局部压迫继发胆囊黏膜就开始坏死、溃疡，穿透坏疽的胆囊，形成胆囊内瘘，最后穿透邻近脏器形成胆囊胃肠瘘。

临床
发现，胆囊结石是胆囊最常见的疾病，因而也是胆囊反复炎症和胆囊内瘘的最常见原因。

胆石嵌顿压迫局部胆道造成炎性水肿、缺血、坏死至穿孔，形成胆囊肝总管瘘（mirizzi综合征）或胆总管十二指肠瘘。

②患者年龄大，或同时患有糖尿病、慢性支气管炎、低蛋白血症者，手术后窦道形成缓慢，吻合口瘘等。

③手术中胆道探子探查时不慎损伤胆道，可引起医源性损伤内瘘发生。

次外，拔出t 型管也可致胆瘘。

1.2 分型胆内瘘分为单纯性与复杂性两大类。

最常见的是单纯性胆内瘘及胆囊十二指肠瘘，其次为胆总管十二指肠瘘、胆囊胆总管瘘、胆囊胃结肠瘘。

复杂性胆内瘘是指，存在两个或两个以上瘘口的内瘘或内外瘘并存，复杂性胆内瘘要进行钡餐或内镜和造影才能发现。

2 临床表现及诊断
2.1 临床表现胆内瘘表现取决于原发病及发生内瘘的两个脏器及继发病变的情况，一般为原发病的表现，为反复发作的右上腹痛，恶心呕吐，可有发热、黄疸。

有些急性炎症的症状能趋于部分缓解，而胆囊结石和炎症的根本问题并未解决，患者就发生持续的疼痛，如上腹部疼痛或背、肩部的放射痛，有时兼有恶心呕吐甚至呕血、黑便等上消化道症状。

此类患者要积极接受外科手术治疗，才能解除病患。

2.2 诊断实践证明，胆内瘘这种病在术前诊断是有一定困难的。

但对怀疑患有胆内瘘者，诊断胆内瘘的基本方法是ercp，注入造影
剂进行胆道显影，且其相关技术能够进行治疗性操作，ercp不但可以直接观察远端胆道，准确无误地确定瘘管位置，而且还能为寻找病因提供依据。

尤其是与b超、上消化道造影、钡剂灌肠、ct、mrcp 等方法配合使用，诊断效果是很明显的。

但是值得一提的是，尽管诊断仪器如此先进的，可仍有大多数胆内瘘患者术前很难发现，如患者的瘘管被结石所梗阻，造影剂就难以进入，诊断仪器就无法观察到胆内瘘。

因此，思想上保持警惕性，提高对胆内瘘临床征象的准确认识，是提高胆内瘘诊断率的关键。

临床上要高度疑诊的征象有以下几种：①胆囊结石合并发热、黄疸者；②胆管炎反复发作或频率增加者；③胆石症急性发作，呕吐胆汁或大便排结石或出现梗阻者；④伴有长期腹泻者；⑤胃肠胀气、脂肪不耐受、腹泻和体重减轻等，这些都是消化道疾病共有的非特异性表现；⑥胆道出血者；⑦胃十二指肠镜、结肠镜见到胃肠道壁缺损；⑧b超或影像学检查发现胆道积气，这也是胆内瘘较为常见的临床表现。

3 治疗
3.1 治疗的必要性胆囊内瘘一旦形成，由于胃肠道细菌的反流使胆囊反复感染，致使胆囊失去储存等功能，使胆囊呈现萎缩纤维化的病理表现，自愈的可能性很少。

相反，随着胃肠道炎症的加重，胆道逆行感染，会加重原发病的病理改变，所以，我认为，胆囊内瘘患者如无手术禁忌症、或不是高龄老人，最好进行手术治疗。

3.2 手术治疗手术原则是全部或部分切除胆囊，取尽结石，切
断瘘管和修复瘘口。

进行胆内瘘手术治疗时，医师要根据患者的实际情况，以及胆内瘘的类型、病因、瘘口的大小决定采用手术方式。

为明显减少术后并发症，此类手术应由具有相当临床经验的医师进行，以尽可能避免周围脏器的医源性损伤。

手术难点在于粘连广泛、组织水肿，甚至器官旋转、扭曲变形，医师要耐心、细致地寻找正确的层次间隙是技巧所在。

对于粘连致密无法剥离、解剖关系混乱不清者，可在找到胆囊后剖开，吸尽胆汁取出结石后，从胆囊内膜观察有无瘘管存在，必要时也可采用美蓝从胃管内注入，以检查胆囊内膜有无瘘口。

医师要在保护周围组织的前提下，运用安全而成熟的技术，进行精细的操作。

若事先安排的是腹腔镜手术，在初步探察后确认无法进行系统全面的探察及有效手术操作时，最好中转开腹。

如果十二指肠瘘口较小就可直接修补，对于较大的十二指肠瘘口者，如果单纯修补无充分的把握，最好采用十二指肠瘘修补
+roux-y胃空肠吻合术，以防瘘口不愈合及食物逆行造成直接感染。

对于伴有胆石性肠梗阻者，要加小肠切开取石术。

术前明确诊断已做肠道准备者可一期修补瘘口，而对未做肠道准备者，修补瘘口后就应将这段结肠外置，当瘘口完全愈合后再将其放回腹腔，因炎症形成的瘘，通常要用手术将两个结构分开，并将每个瘘口闭合。

如果产生瘘的根本原因是肿瘤的话，一定要用治疗肿瘤的方法来施行手术。

总之，进行胆内瘘手术治疗时的具体手术方法，应当在考虑实际情况的基础上，细心探查，慎重选择。

手术操作应当细致、轻柔，
尤其是在分离胆囊颈与十二指肠球后壁的粘连时，应该在麻醉松弛充分、肉眼直视的情况下进行。

切勿在无法直视的情况下，仅凭手指探摸后即行锐性剪切，否则可能导致严重的后果。

参考文献
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