消化道出血的诊断与鉴别诊断

酸性
碱性
溃疡病、肝硬化
支扩、肺结核、肺 癌、肺炎等
❖出血病因和部位的诊断
▪ 临床表现和查体：
– 呕血伴黑便：上消化道出血 – 慢性周期性发作的上腹痛或不适病史：消化性溃疡 – 有可引起门脉高压疾病者：EGVB – 是否有导致急性胃粘膜病变出血的病因或诱因 – 剧烈呕吐后的出血：贲门粘膜撕裂出血 – 乏力，消瘦，食欲不振，缺铁性贫血：肿瘤可能
注：* 收缩压＞100mmHg，心率＜100次/分；△ 收缩压＞ 100mmHg，心率＞100次/分；▲ 收缩压＜100mmHg，心率＞ 100次/分
假性呕血
诊断与鉴别诊断
假性黑便
出血病因和 部位的诊断
呕血与咯血的鉴别
伴随症状 颜色 Ph 基础疾病
呕血
咯血
恶心、呕吐，胃内 咳嗽，痰液 容物
咖啡色，暗红色 鲜红色
病情和预 后评估
生命指征评估
活动性出 血的判断
治疗
失ห้องสมุดไป่ตู้量 评估
❖失血量评估：
▪ 出血量5-10ml/d, 隐血试验阳性 ▪ 出血量50-100ml/d，黑便 ▪ 胃内积血250-300ml，呕血 ▪ 出血量1000ml，暗红色血便 ▪ 周围循环表现 ▪ 血红蛋白，红细胞计数和HCT。
❖活动出血的判断
▪ 呕血或黑便次数增多 ▪ 快速补液输血，周围循环衰竭表现未见明显改善 ▪ 血红蛋白，红细胞计数和HCT继续降低 ▪ 补液充足有尿的情况下，血BUN持续升高或再次升高。 ▪ 胃管内抽出较多新鲜血 ▪ 内镜检查见病灶有喷血、渗血等。
急性上消化道出血病情程度分级
分级
年龄 (岁)
伴发病
失血量(ml) 血压(mmHg)
❖上消化道出血包括食管，胃、十二指肠、胆道和胰 腺的出血，胃空肠吻合术后的空肠出血。
❖下消化道出血包括小肠和结肠的出血
❖ 消化道急性大出血：通常指短时间内出血量1000 毫升以上或血容量减少20%以上，引起急性周围 循环障碍的消化道出血，死亡率10%，60岁以上 死亡率30-50%。
上消化道出血病因分类
病 全身性疾病 其他
异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤 胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂 胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤
出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症 食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病
❖上消化道出血：
▪ 非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）：溃疡病、急 性胃黏膜病变、胃癌等。
治疗
2
1.积极补充血容量 2.及时止血、预防 并发症 3 治疗针对病因， 防止再出血
一般处置
1 卧床，活动性出血期间暂禁食 2 保持呼吸道通畅、吸氧 3 立即建立静脉输液通道 4 查血型交叉试验和备血 5 有意识障碍和排尿困难者需留置尿管
治疗要点
防治 并发症
控制活动 性出血
补充血容量
❖补充血容量：
• 补液：晶体液，胶体液（人工胶体，血浆） • 输血指征：
– SBP<90mmHg,或较基础血压降低>30mmHg – Hb<70g/L，HCT<30% – 心率>120次/分
病变分类 溃疡 急性胃黏膜病变 食管胃静脉曲张 肿瘤
炎症
常见病因或诱因 消化性溃疡、胃泌素瘤 非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态 肝硬化（门静脉高压） 胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹
周围癌 胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡
损伤 血管异常 邻近器官或组织疾
结肠镜 诊断大肠及回肠末端病变的首选检查 方法
选择性血管造影：适用于紧急内镜检查未能确诊的活 动性出血，可用于确定消化道出血的部位和病因诊 断以及介入治疗。一般每分钟至少要有0.5ml含有 造影剂的血自血管裂口溢出，才能显示出血部位。
放射性核素现象： 放射性核素锝99m标记自身红细 胞后扫描测定放射性核素从血管内溢到肠腔的情况， 常用于下消化道出血的初筛定位。
呕血及便血 周围循环衰竭
贫血 发热 氮质血症 实验室与特殊检查
实验室
血常规 血尿素氮 隐血试验 其他
辅助检查
放射及内镜
内镜 X线检查 选择性血管造影 放射性核素显像
内镜
急诊 内镜
出血后24～48小时内作胃镜检查， 可提高出血病因诊断的准确性，一 般在生命体征平稳后进行（心率 <120次/分， SBP>90mmHg,Hb>70g/L)
脉搏(次/ 分)
血红蛋白 (g/L)
症状
轻度 ＜60
无
＜500
基本正常
正常
无变化
头昏
中度 ＜60
无 500～1000
下降
＞100
70～100
晕厥、口渴、 少尿
重度 ＞60
有
＞1500 收缩压＜80 ＞120
＜70
肢冷、少尿、 意识模糊
Rockall再出血和死亡危险性评分系统
评分
变量
0
1
2
3
年龄(岁)
▪ 内镜：胃镜，结肠镜，小肠镜，胶囊内镜等。 ▪ 消化道造影 ▪ 选择性血管造影
急诊处理
处理原则
一般处置
急诊 处理
出血征象监测 治疗要点
消化性溃疡出血等救治要点
食管胃静脉曲张出血救治要点
下消化道出血救治要点
处理原则
监测、评估
1
1.出血征象和生命 体征 2.评估出血量、活 动性出血 3.病情程度和预后
消化道出血
主要教学内容
1
概述
2 临床特点
3 出血征象和生命指征评估
4 诊断与鉴别诊断
5 急诊处理
概述
表现
消化道出血
(gastrointestinal hemorrhage)
部位
呕血(hematemesis) 便血(hematochezia)
上消化道出血 下消化道出血
❖消化道以屈氏韧带为界分为上消化道和下消化道。
▪ 食管胃静脉曲张性上消化道出血（EGVB）
❖ 上消化道出血多见于35-65岁中年人，十二指肠溃 疡多见于青壮年人，胃溃疡多见于中老年人，肝硬 化多见于20-50岁患者，胃癌多见于中老年人。
❖ 男女比例2.69:1
❖ 下消化道出血:
▪ 肿瘤、息肉、炎症、血管病变、憩室等
临床特征 及诊断
临床特点及诊断
＜60
60～79
≥80
休克 伴发病
内镜检查 内镜下出血
征象
无休克*
心动过速△
低血压▲
无
无病变,食管贲门黏 膜撕裂综合征
无或有黑斑
溃疡等其 他病 变
心力衰竭、缺血性心脏病和其他重 肝衰竭、肾衰竭和
要伴发病
癌肿播散
上消化道恶性疾病
上消化道血液潴留,黏附血凝块,血 管显露或喷血
积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2分为低危