颈椎后纵韧带骨化
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颈后路不同手术方式治疗后纵韧带骨化症 的疗效及对颈椎曲度的影响
后纵韧带骨化（ OPLL ）
病理：多种退变因素导致，以后纵韧带的血管纤维化增多为起始，继而 局部钙化，骨膜软骨增生，并最终发展为后纵韧带骨化的连续统一体。 进展：80%有影像学可见的进展，50%相应的症状加重。骨化在长轴方向 的有进展的患者人数占41.3%，而厚度方面进展的者则有26.1%(长轴以 ＞2mm，厚度以＞1mm认定为有进展)。 结局：颈椎椎管直径显著减小，压迫脊髓，并最终导致脊髓缺血和脊髓 病变的产生（直接压迫）；除了对于脊髓的直接压迫外，另一个重要的 致病机制为颈椎屈伸活动时骨化块反复对脊髓腹侧的冲击，导致脊髓实 质受损（间接损伤）。
颈椎MRI T2加权像的中心矢状面测量PAS，ESC， PCS 脊髓前缘后移距离（PAS）：以椎间隙相邻椎体后上缘 与后下缘的中点为基点， 测量该基点至该水平脊髓前 缘的距离， 计算末次随访与术前的差值 脊髓膨胀程度（ESC）：测量上述基点水平脊髓前缘到 后缘的距离，得到脊髓前后径，计算末次随访与术前的 差值 脊髓整体后移距离（PCS）： 测量该基点至该水平脊髓 中心点的距离
后纵韧带骨化（ OPLL ）
出现颈髓症状的危险因素包括：
颈椎管狭窄率＞60%，椎管前后径＜8mm； 颈椎活动度增加； 骨化的后纵韧带向椎管侧方进展
OPLL患者在颈椎外伤后，脊髓损伤的可能性要比正常人高。
OPLL的影像学分型
日本学者津山（Tsuyama，1984）-矢状面分型
孤立型
节段型
连续型
混合型
长征医院-横断面分型 “基底开放型” “基底闭合型” 指导（前路）手术入路
K-line
K-line 作为选择OPLL手术入路的重要参 考指标 定义：颈椎侧位片C2与C7椎管中点连线
K-line（+） K-line（-）
K-line（-）在连续型骨化所占比例大 K-line（-）骨化椎间活动度相对更小 K-line（-）型患者后路椎板成型的手术 效果差； 活动角度大的后路椎管扩大成型效果差
Bordens法测量颈椎曲度
C 线为颈椎生理曲线的深度(弧弦距) 正常参考值为(12±5)mm，＜7mm为颈椎曲度变直，＜ 0mm为颈椎曲度后凸。
神经功能评价：JOA（17分法）
术后改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。
轴性症状评价：VAS
评价手术前后颈肩轴性痛的改善情况。
微型钛板
76.0% 48.7% 81.7% 8（26.7%） 4（13.3%）
各节段脊髓膨胀度 各节段脊髓前缘后移距离
全椎板＞单开门＞微型钛板
各节段脊髓整体后移距离
Case 1
男，61y，单开门椎管扩大成形术，3年半随访时颈椎曲度及脊髓膨胀良好Leabharlann Baidu
Case 2
女，57y，多节段OPLL，行 微型钛板固定单开门椎管成 型术，3年的随访时曲度维 持良好
混合型
分节型
Fujiyoshi T .Spine .2008
OPLL的手术指证
临床脊髓压迫症状明显，椎管矢状径＜10mm
，Torg-bavlov比＜0.75；
保守治疗无效或临床症状进行性加重；
合并脊髓型颈椎病，椎管狭窄，椎间盘突出
，节段不稳； 暂无证据支持预防性手术。
术式选择--根据骨化形态、椎管内占有率以及颈椎曲度，结 合脊髓受压的来源、临床表现、影像学表现综合制定。
结果、结论
三种后路手术方式均可以有效改善症状，微型钢板椎管
扩大成型术患者具有更好的远期疗效； 全椎板切除内固定患者长期随访可以更有效恢复和维持 颈椎曲度； 在轴性症状发生和C5神经根麻痹方面，全椎板切除内
固定组发生率较高，微型钢板椎管扩大成型发生率低，
与椎板成型限制脊髓过度漂移有关；
OPLL的手术方式
※ 颈椎前路减压融合
“漂浮法” 骨化后纵韧带切除减压
※ 颈椎后路减压 椎管扩大椎板成形术 椎板切除减压或加压内固定
※ 前后路联合 一期或分期
OPLL各种手术方式的优缺点
手术方式
前路减压植骨融合 内固定
优点
缺点
直接减压，对骨化严重， 技术要求高，并发症较多， 椎管侵占率超过60%者效 C2水平以上的骨化无法 果显著 减压，C5神经根麻痹 可减压整个颈脊髓，并发 间接减压，压迫严重者改 症发生率低，术后颈椎后 善率相对较低，C5神经 凸畸形发病率低，OPLL 根麻痹 渐缩小 减压整个颈椎管，术后早 OPLL可能进展，远期颈 期并发症发病率最低，可 椎前凸消失 保留部分颈椎活动度
② 4个节段以上但某一节段前方压迫为主的连续型或混合型
上颈椎OPLL手术治疗
特点
孤立型的C1/2后纵韧带骨化不常见
往往与下颈椎形成连续型的OPLL
手术方式 C1、C2椎板成形术
C2椎板下缘或上下缘潜行减压
C2椎板切除植骨融合内固定：C2-3孤立型
本组患者一般资料
接受颈椎后路手术治疗的85例OPLL患者的资料
后路椎板切除减压 植骨融合内固定
后路椎管扩大成形 术
颈后路的手术适应证
4个或4个以上节段的连续型或混合型OPLL 累及C1~C2者或颈胸段 伴急性颈脊髓损伤，须多节段椎板切除减压 合并发育性颈椎管狭窄 K-line（+） K-line（-）高龄患者或合并发育性椎管狭窄-内固定 必要时行二期前路减压融合或一期前后联合： ① 多个节段型伴有前方孤立型严重压迫的混合型骨化
椎体 椎间隙 椎体
a
b
a:基点到脊髓前缘距离 b:脊髓前后径 脊髓后移及膨胀示意图
结果
单开门
神经功能改善率 颈椎曲率改善 术后VAS改善 轴性症状发生率 C5神经根麻痹率 68.2% 40.5% 70.6% 8（28%） 5（17.9%）
全椎板
73.8% 62.1% 60.3% 10（37%） 8（29.6%）
三组：单开门椎管扩大成形术（28例），全椎板切除内固定 术（27例），微型钛板固定椎管扩大成形术（30例） 2-6年随访 比较指标：
• • • • • • 神经功能JOA评分改善率 颈椎曲度改善率 术后轴性症状VAS评分 C2/3-C6/7各节段脊髓整体后移距离（PCS） 脊髓前缘后移距离（PAS） 脊髓膨胀度（ESC）
后纵韧带骨化（ OPLL ）
病理：多种退变因素导致，以后纵韧带的血管纤维化增多为起始，继而 局部钙化，骨膜软骨增生，并最终发展为后纵韧带骨化的连续统一体。 进展：80%有影像学可见的进展，50%相应的症状加重。骨化在长轴方向 的有进展的患者人数占41.3%，而厚度方面进展的者则有26.1%(长轴以 ＞2mm，厚度以＞1mm认定为有进展)。 结局：颈椎椎管直径显著减小，压迫脊髓，并最终导致脊髓缺血和脊髓 病变的产生（直接压迫）；除了对于脊髓的直接压迫外，另一个重要的 致病机制为颈椎屈伸活动时骨化块反复对脊髓腹侧的冲击，导致脊髓实 质受损（间接损伤）。
颈椎MRI T2加权像的中心矢状面测量PAS，ESC， PCS 脊髓前缘后移距离（PAS）：以椎间隙相邻椎体后上缘 与后下缘的中点为基点， 测量该基点至该水平脊髓前 缘的距离， 计算末次随访与术前的差值 脊髓膨胀程度（ESC）：测量上述基点水平脊髓前缘到 后缘的距离，得到脊髓前后径，计算末次随访与术前的 差值 脊髓整体后移距离（PCS）： 测量该基点至该水平脊髓 中心点的距离
后纵韧带骨化（ OPLL ）
出现颈髓症状的危险因素包括：
颈椎管狭窄率＞60%，椎管前后径＜8mm； 颈椎活动度增加； 骨化的后纵韧带向椎管侧方进展
OPLL患者在颈椎外伤后，脊髓损伤的可能性要比正常人高。
OPLL的影像学分型
日本学者津山（Tsuyama，1984）-矢状面分型
孤立型
节段型
连续型
混合型
长征医院-横断面分型 “基底开放型” “基底闭合型” 指导（前路）手术入路
K-line
K-line 作为选择OPLL手术入路的重要参 考指标 定义：颈椎侧位片C2与C7椎管中点连线
K-line（+） K-line（-）
K-line（-）在连续型骨化所占比例大 K-line（-）骨化椎间活动度相对更小 K-line（-）型患者后路椎板成型的手术 效果差； 活动角度大的后路椎管扩大成型效果差
Bordens法测量颈椎曲度
C 线为颈椎生理曲线的深度(弧弦距) 正常参考值为(12±5)mm，＜7mm为颈椎曲度变直，＜ 0mm为颈椎曲度后凸。
神经功能评价：JOA（17分法）
术后改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。
轴性症状评价：VAS
评价手术前后颈肩轴性痛的改善情况。
微型钛板
76.0% 48.7% 81.7% 8（26.7%） 4（13.3%）
各节段脊髓膨胀度 各节段脊髓前缘后移距离
全椎板＞单开门＞微型钛板
各节段脊髓整体后移距离
Case 1
男，61y，单开门椎管扩大成形术，3年半随访时颈椎曲度及脊髓膨胀良好Leabharlann Baidu
Case 2
女，57y，多节段OPLL，行 微型钛板固定单开门椎管成 型术，3年的随访时曲度维 持良好
混合型
分节型
Fujiyoshi T .Spine .2008
OPLL的手术指证
临床脊髓压迫症状明显，椎管矢状径＜10mm
，Torg-bavlov比＜0.75；
保守治疗无效或临床症状进行性加重；
合并脊髓型颈椎病，椎管狭窄，椎间盘突出
，节段不稳； 暂无证据支持预防性手术。
术式选择--根据骨化形态、椎管内占有率以及颈椎曲度，结 合脊髓受压的来源、临床表现、影像学表现综合制定。
结果、结论
三种后路手术方式均可以有效改善症状，微型钢板椎管
扩大成型术患者具有更好的远期疗效； 全椎板切除内固定患者长期随访可以更有效恢复和维持 颈椎曲度； 在轴性症状发生和C5神经根麻痹方面，全椎板切除内
固定组发生率较高，微型钢板椎管扩大成型发生率低，
与椎板成型限制脊髓过度漂移有关；
OPLL的手术方式
※ 颈椎前路减压融合
“漂浮法” 骨化后纵韧带切除减压
※ 颈椎后路减压 椎管扩大椎板成形术 椎板切除减压或加压内固定
※ 前后路联合 一期或分期
OPLL各种手术方式的优缺点
手术方式
前路减压植骨融合 内固定
优点
缺点
直接减压，对骨化严重， 技术要求高，并发症较多， 椎管侵占率超过60%者效 C2水平以上的骨化无法 果显著 减压，C5神经根麻痹 可减压整个颈脊髓，并发 间接减压，压迫严重者改 症发生率低，术后颈椎后 善率相对较低，C5神经 凸畸形发病率低，OPLL 根麻痹 渐缩小 减压整个颈椎管，术后早 OPLL可能进展，远期颈 期并发症发病率最低，可 椎前凸消失 保留部分颈椎活动度
② 4个节段以上但某一节段前方压迫为主的连续型或混合型
上颈椎OPLL手术治疗
特点
孤立型的C1/2后纵韧带骨化不常见
往往与下颈椎形成连续型的OPLL
手术方式 C1、C2椎板成形术
C2椎板下缘或上下缘潜行减压
C2椎板切除植骨融合内固定：C2-3孤立型
本组患者一般资料
接受颈椎后路手术治疗的85例OPLL患者的资料
后路椎板切除减压 植骨融合内固定
后路椎管扩大成形 术
颈后路的手术适应证
4个或4个以上节段的连续型或混合型OPLL 累及C1~C2者或颈胸段 伴急性颈脊髓损伤，须多节段椎板切除减压 合并发育性颈椎管狭窄 K-line（+） K-line（-）高龄患者或合并发育性椎管狭窄-内固定 必要时行二期前路减压融合或一期前后联合： ① 多个节段型伴有前方孤立型严重压迫的混合型骨化
椎体 椎间隙 椎体
a
b
a:基点到脊髓前缘距离 b:脊髓前后径 脊髓后移及膨胀示意图
结果
单开门
神经功能改善率 颈椎曲率改善 术后VAS改善 轴性症状发生率 C5神经根麻痹率 68.2% 40.5% 70.6% 8（28%） 5（17.9%）
全椎板
73.8% 62.1% 60.3% 10（37%） 8（29.6%）
三组：单开门椎管扩大成形术（28例），全椎板切除内固定 术（27例），微型钛板固定椎管扩大成形术（30例） 2-6年随访 比较指标：
• • • • • • 神经功能JOA评分改善率 颈椎曲度改善率 术后轴性症状VAS评分 C2/3-C6/7各节段脊髓整体后移距离（PCS） 脊髓前缘后移距离（PAS） 脊髓膨胀度（ESC）